Сколиоз характеризуется отклонением от нормальной вертикальной линии остистых отростков позвоночника, которое измерено на рентгенограммах и превышает значение в 10° градусов. Для измерения градуса деформации позвоночника используют методику по Коббу. Результаты, полученные при измерении угла деформации, менее 10° градусов – истинным сколиозом не являются.
Еще одним из важных компонентов сколиоза является торсия или «скручиванием», «разворот» позвонков в трёх плоскостях. Деформация позвоночника без торсии позвонков сколиозом не является. Также сколиозом не является вялая, слабая осанка, сутулость.
Сколиоз сопровождается искривлением позвонков во фронтальной плоскости, осевой ротацией в горизонтальной, приводит к деформации нормальных изгибов в сагитальной плоскости – сглаживание кифоза, лордоза, что часто может приводить симптому плоской спины.
Истинный сколиоз у детей качественно отличается от функциональной сколиотической деформации, которая является вторичной и при устранении внешних причин легко корригируется (например, околопозвоночная асимметрия мышечного тонуса или функциональное укорочение нижней конечности легко устраняются в лежачем положении).
Приблизительно в 20% случаев сколиоз является следствием другого патологического процесса. Оставшиеся 80% приходятся на идиопатический сколиоз.
Виды сколиотической деформации и ее основные причины:
Различают:- Идиопатический сколиоз
- Врожденный сколиоз
- Нейрогенный сколиоз
- Вторичный сколиоз
- Сколиоз на фоне генетических заболеваний
Причины сколиоза
Идиопатический сколиоз - термин идиопатический используется тогда, когда нет достоверных причин возникновения заболевания. И это самая большая группа сколиозов. На её долю приходится 80% от общего числа деформаций. Идиопатический сколиоз может поражать детей в любом возрасте, в период роста осевого скелета. Чаще всего поражает детей в период активного роста, в возрасте от 6-11 лет. Девочки страдают в 4 раза чаще, чем мальчики.
Термин юношеский идиопатический сколиоз используется, когда ребёнок старше 10 лет.
Инфантильный идиопатический сколиоз характеризует наличие деформации у детей младше 3-х лет.
Ювенильный идиопатический сколиоз - такой диагноз ставится ребёнку в возрасте от 3 до 10 лет. Если по завершению роста ребенка дуга деформации превышает критическое значение (в большинстве случаев это угол деформации от 30° до 50°) считается, что у таких людей во взрослом возрасте заметно снижается качество жизни.
Врождённый сколиоз - причина этого вида сколиотической деформации в нарушении роста позвоночного столба на фоне врожденных аномалий развития позвонков (нарушение формирования и сегментации позвонков). Аномалии могут быть компенсированными - такой тип не проявляется деформацией позвоночника, найти их можно случайно, при выполнении рентгенограмм совсем по другому поводу. Компенсированные аномалии развития позвоночника требуют только наблюдения, в редких случаях хирургического вмешательства. А некомпенсированными - такая деформация всегда визуально видна с рождения либо становится заметной по мере роста ребенка и подтверждается при выполнении рентгенологического исследования. Такая форма сколиоза имеет агрессивное течение и требует хирургического лечения.
Нейрогенный сколиоз - сколиотическая деформация на фоне патологий спинного мозга и спинно-мозгового канала - диастем, серингомиеличесеих кист, аномалии Арнольда-Киари, фиксации спинного мозга, опухолей.
Вторичный сколиоз - сколиотическая деформация возникающая по причине внешних воздействий, например хирургических вмешательств или травм (постторакотомический сколиоз).
Синдромальный сколиоз - возникающий на фоне основного системного заболевания, например, при синдроме Дауна, синдроме Марфана. Генетические синдромы ассоциированны с дисплазией соединительной ткани. Паттерны деформации такие же, как и при идиопатическом сколиозе.
Степени сколиоза у детей
Диагноз сколиоз ставят на основании: клинического осмотра и выполненных Rg-позвоночника. На рентгенограммах измеряют углы деформации по методике Кобба.
В зависимости от полученного результата в России действует следующая классификация сколиозов по В.Д. Чаклину, где:
- I степень сколиоза соответствует 0°-10° градусам. Согласно рекомендациям общества изучения сколиозов (SRS) диагноз сколиоза подтверждается при значении угла деформации больше 10° градусов с наличием торсии позвонков. Поэтому I степени сколиоза во всем мире не существует - такое отклонение расценивают как малые асимметрии туловища/
- II степень сколиоза - 10°-25° градусов
- III степень 25°-50°
- IV степень > 50°
Данная классификация не совсем удобна, в мире ее не используют. Для определения дуги деформации используют только её цифровое значение.
Считается, что если по завершении активного роста величина угла деформации превышает критический порог (от 30° до 50°), повышается риск возникновения ряда проблем со здоровьем – снижение качества жизни, видимой деформации, возникновение болевого синдрома и функциональных ограничений.
Основные проявления сколиотической деформации, её симптомы
Основными внешними проявлениями сколиоза у детей являются: деформация позвоночника, отклонение позвоночного столба от центральной оси, асимметрия треугольников талии, груди у девочек, асимметрия лопаток, костей таза, положительный тест-Адамс.
При выполнении данного теста пациент наклоняется вперед, пока спина не примет горизонтальное положение. Если одна часть спины возвышается над другой - этот тест считается положительным и говорит нам о наличие сколиотической деформации. Осмотр пациентов с использование теста Адамса используется в массовом скрининге детей школьного возраста для исключения сколиотической деформации. Для измерения асимметрии и деформации при выполнении теста могут быть использованы специальные линейки – сколиометры. Сколиометр позволяет внешне оценить угол ротации позвонков.
При физикальном осмотре следует также обратить внимание на кожу и местные изменения в области спины - наличие гемангиом, пучка длинных волос, ямочек в поясничной области, всё это может свидетельствовать о наличии патологий в позвоночном канале таких как фиксация спинного мозга или диастематомиелий.
Основным клиническим симптомом сколиоза у детей и подростков является наличие деформации. Боль при сколиозе может возникнуть в случае нейрогенного сколиоза (например на фоне серингомиелической кисты). Чаще всего она беспокоит в ночное время. Вопреки распространённому мнению идиопатический сколиоз болевыми ощущениями не сопровождается.
Возможные последствия
Считается, что взрослые со сколиотической деформацией страдают от болей в позвоночнике чаще, чем люди без деформации. В ряде исследований люди в возрасте от 20 до 30 лет с установленным диагнозом сколиоза в три раза чаще жаловались на постоянные боли в спине в сравнении с контрольной группой. Однако в исследовании говорятся о возможном мультифакториальном происхождении жалоб, что не дает достоверно утверждать о связи сколиоза с болевым синдромом.
Респираторные симптомы возникают только при выраженной деформации позвоночника, с углом отклонения больше 50° градусов. Подобная деформация сопровождается грудным лордозом и значительно сужает передник-заднее пространство грудной клетки. У таких пациентов жизненная ёмкость легких уменьшается до 45%.
Методы диагностики
Для постановки диагноза сколиоза позвоночника у детей необходимо провести осмотра врача-ортопеда,а также выполнить Rg- позвоночника. При необходимости врач может рекомендовать выполнение:
- КТ - для уточнения костных деформаций и аномалий развития
- МРТ - для исключения инраканалтной патологии - патологических образований в спинном мозге (диастем, серингомиелических кист,опухолей и др.).
Для оценки потенциала роста ребенка, следовательно для оценки потенциального прогрессирования деформации позвоночника, используется рентгенологический тест Риссера. Для его оценки проводят рентгенографию подвздошный костей. По степени и уровню оссификации апофизов (зон роста) гребней подвздошных костей выделяют 4 стадии. Где 0 - отсутствие оссификации, следовательно потенциал к росту большой. И 4 - полное окостенение, окончание костного роста значительной прогрессии деформации не будет.
Ещё одним из значимых тестов клинической оценки для девочек является наступление менструаций. Девочки, у которых еще не было менструаций имеют большой потенциал к росту. После наступления цикла девочки перестают активно расти, соответственно вероятность прогрессирования деформации уменьшается.
Лечение
Основной целью лечения идиопатических сколиозов у детей является остановка прогрессирования деформации в период быстрого роста (в ряде случаев даже уменьшить её):
- избежать необходимого хирургического лечения
- предотвратить ухудшение респираторной функции
- улучшить внешний вид и эстетику.
Нужно понимать, что окончательно вылечить сколиоз нельзя, при помощи консервативных методов лечения представляется возможным предотвратить дальнейшее прогрессирование деформации, что само по себе является хорошим результатом.
Подход к лечению идиопатических сколиозов у детей зависит от степени деформации. Большинство идиопатических сколиозов остаются стабильными и не превышают угол деформации в 20° градусов. Подобные деформации не требуют активного лечения. Пациентов не следует ограничивать в физической нагрузке - запрещать бегать, прыгать, плавать определенным стилем. Все эти ограничения никак не повлияют на деформацию позвоночника.
Пациенты с углом деформации больше 25° градусов, имеющие высокий потенциал к росту требуют активного лечения. Разделяют консервативные и хирургические методы лечения идиопатического сколиоза.
Различают следующие критерии при назначении корсетотерапии:
- возраст пациента
- степень деформации
- и потенциал к росту
Хирургическое лечение при идиопатическом сколиозе
Основной целью проведения хирургического лечения является уменьшение угла сколиотической деформации и сохранения функциональной активности позвоночного столба, минимизируя объем вмешательства. Результатом хирургического лечения является восстановление нормального баланса спины, головы, грудной клетки, верхних конечностей и таза.
С целью стабилизации деформации позвоночника при торсии позвонков больше 45 градусов рекомендовано проведение хирургической коррекции деформации. Сколиотические деформации, которые превышают 45° градусов считаются неустойчивыми, степень такой деформации постепенно будет увеличиться, примерно по 0,5-1 градусу в год, что в течение одного года не заметно, но за 20 лет прибавит в среднем 20° градусов к уже имеющейся деформации.
Упражнения при сколиозе
К вспомогательным методам консервативного лечения сколиоза у детей относятся - специальная гимнастика по методике SEAS и дыхательная гимнастика Катарины Шрот.
Гимнастика SEAS основана на обучении пациентов положению самокоррекции и выполнению в ней разных упражнений, повседневных дел, занятий спортом. Такие позиции позволяют создать условия, в которых происходит максимальная коррекция деформации. Пациент учится самостоятельно входить и выходить из позы самокоррекции.
Дыхательная гимнастика по методике Катарины Шрот - специальная гимнастика разработанная для лечения сколиозов. В основе методики лежит выполнение растяжек, направленных на вертикальное вытяжение позвоночного столба. Регулярное выполнение идеомоторных, релаксационных и силовых упражнений совместно с правильным дыханием улучшает работу спиральной мускулатуры позвоночника. Данные упражнения обеспечивают качественную перестройку скелетных мышц, приводя в тонус растянутые, укрепляя ослабленные и расслабляя напряженные мышечные волокна.
Следует отметить, что все гимнастики и физические нагрузки являются вспомогательными методами в лечении сколиозов!
Они позволяют мобилизовать связочный аппарата позвоночника, поддерживать мышечный тонус. При прогрессирующих деформациях используются только в составе комплексного лечения, совместно с корсетотерапией.
Остальные виды и методы физиотерапевтического воздействия - магнитотерапия, стимуляция мышц, электрофорез, лазеротерапия, массаж, мануальное воздействие - никаких доказанных положительных эффекторов не имеют. Данные методы лечения не входят ни в один международный протокол лечения идиопатических сколиозов.
Прогноз
Существует ряд факторов, которые определяют риск развития сколиоза у детей:
- семейный анамнез – есть ли у кого-то из членов семьи деформации, наличие гипермобильности суставов и чрезмерная растяжимость кожных покровов, подтвержденная прогрессирование – нарастание дуги искривления, уплощение физиологического грудного кифоза – является преддиктором сколиотической деформации, вопреки распространенному мнению, что сколиоз – это круглая спина и сутулая осанка
- декомпенсация – выраженная деформация позвоночника, визуально заметная, болевые ощущения. Как мы выяснили – идиопатический сколиоз не болит, значит следует исключить другие причины деформации.
- пик роста – возраст играет важную роль в дальнейшем прогнозе.
Профилактика
Специфической профилактики сколиоза у детей не существует. Как и говорилось выше - большинство 97% деформаций не превышают 20° градусов. Будут ли их лечить или нет - такая деформация останется стабильной. Остальные 3% агрессивно прогрессирующего сколиоза требуют постоянного наблюдения и лечения. Задача ортопеда выявить эти 3% и назначить полноценное лечение.Выводы
- Сколиоз у детей встречается часто, но в большинстве случаев деформация остается стабильной и не требует активного лечения.
- Сколиоза I степени не существует.
- Причины идиопатического сколиоза до конца неизвестны, но существуют факторы риска.
- Для постановки диагноза сколиоза необходимо выполнение Rg позвоночника - рентгенологически подтвержденная торсия позвонков и подсчет угла деформации.
- Ограничивать физическую активность при сколиозе у подростков не следует.
- Упражнения при сколиозе являются дополнительным методом лечения.
- В лечении сколиоза используется корсетотерапия - основной метод сдерживания прогрессирующей деформации.
- Полная коррекция, исправление сколиоза возможна только хирургически, но не всем показано хирургическое лечение.
Список литературы
1. Michael Benson, John Fixsen, Malcolm Macnicol,Klaus Parsch, “Children’s Orthopaedics and Fracrures.” // Springer; 2009th edition, January 23, 2010.2. John A Herring [editor], "Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children" // Elsevier Saunders: Philadelphia ISBN: 978-1-4377-1549-1, 5th edition 2014.
3. Chris Souder MD, "Juvenile Idiopathic Scoliosis" // Orthobullets, 4/13/2022. Источник: https://www.orthobullets.com/
4. SOSORT, Методические рекомендации по идиоматическому сколиозу" // SOSORT guidelines, 2012. Источник: https://sosort.ru/