Причины
Обычно воспаление небных миндалин вызвано вирусной или бактериальной инфекцией. Преобладают вирусы (примерно в 70% случаев), особенно у детей младше 5 лет. Чаще всего это те же возбудители, что вызывают ОРВИ, но встречаются и некоторые другие:
- респираторно-синцитиальный вирус;
- риновирус;
- коронавирусы, включая новый SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19;
- аденовирус;
- вирусы парагриппа;
- бокавирус;
- метапневмовирус;
- цитомегаловирус;
- вирус Эпштейна-Барр, Коксаки.
Среди возбудителей бактериальных инфекций чаще всего встречается бета-гемолитический стрептококк группы А, сокращенно БГСА (Streptococcus pyogenes). Он вызывает тонзиллит у детей 5–15 лет в 15–30% случаев. У некоторых пациентов причиной заболевания становятся другие типы стрептококков (Streptococcus pneumoniae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), гемофильная палочка (Haemophilus influenza). Намного реже встречаются инфекции, вызванные возбудителями гонореи, сифилиса, дифтерийными палочками, хламидиями. Микобактерии туберкулеза тоже способны вызывать рецидивирующий тонзиллит.
Классификация
В зависимости от причин, тонзиллит делят на вирусный (наиболее распространенный) и бактериальный. Редко встречаются инфекции, вызванные грибками рода кандида (Candida Albicans).
По характеру течения и клинической картине выделяют следующие виды заболевания:
- Острый тонзиллит у детей представляет собой вышеописанную вирусную или бактериальную инфекцию. Проявляется в виде боли во время глотания, увеличения миндалин, повышения температуры тела, увеличения шейных лимфоузлов. Острым тонзиллитом не считается боль во время глотания, которая сохраняется 24–48 часов и возникает как продромальное (сигнализирующее о начале болезни) проявление ОРВИ.
- Хронический тонзиллит – не совсем однозначный термин, который иногда может ввести в заблуждение. В российских клинических рекомендациях его определяют как инфекционно-аллергическое заболевание, которое затрагивает весь организм и проявляется в виде поражения небных миндалин. Фактически чаще всего так называют хронические патологические изменения в миндалинах, при котором периодически ухудшается состояние. Многие эксперты считают, что правильнее было бы говорить о хроническом рецидивирующем тонзиллите. Настоящего хронического тонзиллита, при котором симптомы сохранялись бы дольше 4 недель на фоне адекватного лечения, не существует.
Симптомы
Основное проявление заболевания – боль в горле, усиливающаяся при глотании. Другие возможные симптомы тонзиллита у детей:
- насморк, кашель и другие признаки, характерные для ОРВИ;
- затрудненное глотание;
- повышение температуры тела, лихорадка;
- увеличенные подкожные лимфоузлы на шее;
- головная боль, боль в шее;
- неприятный запах изо рта;
- боль в ушах;
- плохое самочувствие, повышенная утомляемость;
- боли в животе;
- дыхание через рот, храп во сне.
В большинстве случаев, при вирусных инфекциях, эти симптомы уменьшаются через несколько дней и исчезают в течение недели. У маленького ребенка, который не может рассказать, что его беспокоит, заподозрить воспаление в миндалинах можно по следующим признакам:
- сильное слюнотечение из-за болезненного и затрудненного глотания;
- отказ от еды;
- повышенная раздражительность, капризность, беспокойство, плохой сон.
По симптомам невозможно однозначно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Когда воспаление в миндалинах вызывают вирусы, часто возникают симптомы ОРВИ, такие как ринит (насморк, выделения из носа, чихание), конъюнктивит (покраснение глаз, слезотечение). Бета-гемолитический стрептококк группы А может приводит к повышению температуры более 38° C, острым болям в горле, увеличению подкожных лимфоузлов под нижней челюстью и на передней поверхности шеи. Когда инфекцию вызывает вирус Эпштейна–Барр, увеличиваются лимфоузлы в разных местах, печень, селезенка. Мелкая красная сыпь на коже может указывать на скарлатину.
Паратонзиллярные абсцессы чаще возникают у подростков и взрослых, но могут обнаруживаться и у детей. При этом возникают следующие симптомы:
- высокая температура тела;
- сильная боль в горле;
- слюнотечение;
- тризм – спазм жевательной мускулатуры, из-за которого сложно открывать рот;
- приглушенный голос;
- при осмотре горла небные миндалины несимметричны: одна больше другой.
Когда обращаться к врачу?
При любых проявлениях заболевания у ребенка, перечисленных выше, нужно посетить врача – педиатра или оториноларинголога (ЛОР-врача). При возникновении некоторых симптомов за медицинской помощью нужно обратиться срочно, если ребенок себя очень плохо чувствует – вызвать «скорую помощь»:
- сильная боль в горле и температура тела выше 38° C;
- боль в горле, которая не проходит в течение 24–48 часов;
- болезненное, затрудненное глотание;
- сильная слабость, вялость, или, наоборот, раздражительность, беспокойство;
- сильное слюнотечение;
- к самым тревожным симптомам относятся сильные проблемы с глотанием, затрудненное дыхание.
Методы диагностики
Диагностикой и лечением тонзиллита у детей занимаются педиатры и ЛОР-врачи. Доктор расспрашивает о симптомах, о том, когда они возникли, как менялись со временем, оценивает состояние ребенка, осматривает глотку и миндалины.
Чтобы решить, нужно ли проводить бактериологическое исследование и назначать антибиотики, врачи используют специальную модифицированную шкалу Центора и МакАйзека:
|
Признак |
Количество баллов |
|
Пациенту 5–14 лет |
1 |
|
Пациенту 15–44 года |
0 |
|
Пациенту 45 лет и больше |
–1 |
|
Миндалины во время осмотра отечные, красные, на них и на задней стенке глотки есть налеты |
1 |
|
У больного нет кашля и катаральных явлений |
1
|
|
Подкожные лимфоузлы под нижней челюстью и на передней поверхности шеи увеличенные и болезненные |
1 |
|
Температура тела выше 38° C |
1 |
В зависимости от количества баллов определяют дальнейшую тактику:
|
Число баллов |
Вероятность того, что заболевание вызвано стрептококком, у детей 3–14 лет |
Вероятность того, что заболевание вызвано стрептококком, у подростков 15 лет и старше |
Тактика дальнейших действий |
|
0 |
8% |
7% |
Скорее всего, у ребенка вирусная инфекция. Ему не нужно назначать антибиотики и проводить бактериологическое исследование. |
|
1 |
14% |
12% |
|
|
2 |
23% |
21% |
Нужно назначить бактериологическое исследование или экспресс-тест, и после подтверждения бактериальной инфекции проводить антибиотикотерапию. |
|
3 |
37% |
38% |
|
|
4 и более |
55% |
57% |
Следует назначить антибиотики. Все признаки указывают на то, что заболевание вызвано бактериями. |
Зачастую родителям хочется, чтобы врач назначил как можно больше разных исследований. Чем длиннее список процедур – тем сильнее ощущение, что попался ответственный доктор, и он точно ничего не пропустит. На самом деле сдавать множество анализов и проверяться на всё подряд вовсе не нужно. Польза определенных методов диагностики при тех или иных заболеваниях проверена в научных исследованиях. Врачи в клинике «Наше время» всегда руководствуются принципами доказательной медицины и назначают только те исследования и анализы, которые реально полезны и необходимы в конкретном случае. Ненужные процедуры обернутся только лишним стрессом для ребенка и дополнительными расходами для родителей.
Методы лечения
Вирусные тонзиллиты представляют собой самоизлечивающиеся заболевания. Их практически всегда можно лечить на дому. При инфекциях, вызванных вирусами, антибиотики неэффективны. Применять их в данном случае не только бессмысленно, но и вредно, потому что это будет способствовать появлению устойчивых бактерий. «На всякий случай» и для профилактики присоединения бактериальной инфекции применять антибиотики тоже нецелесообразно.
При вирусных инфекциях лечение тонзиллита у детей носит симптоматический и поддерживающий характер:
- ребенок должен пить достаточное количество жидкости;
- чтобы уменьшить боль и дискомфорт в горле, можно пить прохладные напитки;
- необходим достаточный отдых;
- при боли и высокой температуре применяют ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен в соответствии с возрастными дозировками и ограничениями;
- специальных рекомендаций по диете нет: пища должна быть полноценной, здоровой, и по возможности мягкой или жидкой, чтобы ребенку было проще ее глотать.
Антигистаминные (противоаллергические) препараты не имеют доказанной эффективности при ОРВИ у детей. Применение местных (предназначенных для нанесения на слизистую оболочку глотки и миндалин) антисептиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов не рекомендуется. Некоторые из них может назначить в отдельных случаях только врач.
Лечение антибиотиками назначают, когда шкала Центора, бактериологическое исследование или экспресс-тест подтвердили инфекцию, вызванную бактериями, или указали на ее высокую вероятность. Обычно назначают препараты из группы пенициллинов, а если на них есть аллергия – цефалоспорины или азитромицин. Антибактериальную терапию должен подбирать врач, самолечение недопустимо. Нужно строго соблюдать назначения доктора и принимать лекарства по времени. Обычно курс антибиотикотерапии продолжается 10 дней (исключение – азитромицин, его принимают 3 или 5 дней), и его нужно пройти до конца, даже если ребенку стало лучше раньше. Лечение нельзя прекращать самостоятельно.
Что касается хирургического лечения, то раньше к нему прибегали очень часто, а в настоящее время – крайне редко. Рекомендации Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) дают такие рекомендации:
● Рекомендуется тонзиллэктомия (удаление небных миндалин), если у ребенка было не менее семи эпизодов тонзиллита в течение года, не менее пяти в год в течение двух лет подряд или не менее трех в год в течение трех лет подряд. Причем эти эпизоды должны сопровождаться хотя бы одним из следующих симптомов:
o увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;
o экссудат на миндалинах;
o положительный результат теста на БГСА.
● Для детей с рецидивирующими инфекциями горла, у которых было меньше эпизодов, стоит рассмотреть возможность хирургического лечения в следующих случаях:
o синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и аденита (PFAPA);
o более одного случая паратонзиллярного абсцесса в анамнезе.
При паратонзиллярных абсцессах применяются такие методы хирургического лечения, как пункция гнойника и удаление гноя, разрез и дренирование, удаление миндалин (тонзиллэктомия). Если абсцесс перекрывает дыхательные пути, может потребоваться экстренное вмешательство – трахеотомия.
Прогноз
Обычно прогноз благоприятный. Если заболевание вызвано вирусами, то оно проходит самостоятельно без этиотропного (направленного против причины) лечения. Симптомы проходят в течение недели, как и при ОРВИ. При бактериальной инфекции становится лучше в течение 2–3 дней с момента начала лечения антибиотиками.
Наиболее распространенное осложнение вирусного тонзиллита – паратонзиллярный абсцесс (мы его рассматривали выше, когда перечисляли формы заболевания). Наиболее опасно воспаление миндалин, вызванное стрептококками. Оно способно приводить к таким осложнениям, как:
- Ревматическая лихорадка – воспалительное заболевание, способное поражать суставы, сердце, кожу, нервную систему. Обычно оно развивается спустя 2–4 недели после перенесенной стрептококковой ангины.
- Постстрептококковый гломерулонефрит – иммунокомплексное заболевание, поражающее почки и проявляющееся разными симптомами.
- Постстрептококковый реактивный артрит – воспаление в суставах, развивающееся спустя 1–2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.
В начале XX столетия ревматическая лихорадка встречалась часто и входила в список наиболее распространенных причин смертности. В настоящее время она встречается намного реже.
Профилактика
Так как чаще всего причиной заболевания становятся «простудные» вирусы, профилактика тонзиллита у детей направлена на предотвращение заражения ОРВИ:
- Приучите ребенка тщательно мыть руки с мылом после посещения улицы, общественных мест.
- Не допускайте, чтобы ребенок пользовался вместе с кем-то общей посудой, полотенцами и пр.
- Старайтесь избегать людных мест во время сезонных эпидемий, носите маску.
- Избегайте контактов с больными людьми.
Чтобы больной ребенок не заразил окружающих, нужно принять следующие меры:
- держите ребенка дома, пока он болеет;
- возобновлять посещения школы и детского сада можно с разрешения врача;
- научите ребенка кашлять и чихать в платок, салфетку, локоть;
- в помещениях, где находится больной ребенок, нужно регулярно делать влажные уборки и проветривать.
Главное
- Тонзиллит – воспаление в небных миндалинах.
- Наиболее распространенная причина заболевания – вирусные инфекции. Чаще всего их вызывают возбудители ОРВИ. На втором месте бактерии.
- Тонзиллит может протекать в острой, хронической и рецидивирующей форме.
- Симптомы чаще всего напоминают проявления ОРВИ. Характерна боль в горле, особенно во время глотания.
- Диагноз устанавливают по результатам оценки состояния ребенка и осмотра горла. Врач использует специальную шкалу, чтобы понять, нужно ли провести бактериологическое исследование.
- Вирусные инфекции лечат как ОРВИ. Антибиотики не нужны, против вирусов они неэффективны. Антигистаминные средства не обладают доказанной эффективностью. Местные средства обычно не рекомендуются.
- Бактериальные инфекции лечат антибиотиками.
- Раньше миндалины при тонзиллите удаляли часто. Сейчас – очень редко.
- Прогноз обычно благоприятный. К серьезным осложнениям может привести тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А.
- Профилактика та же, что и для предотвращения ОРВИ.
Источники:
- raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/tonsillitis
- kidshealth.org/en/parents/tonsillitis
- nhs.uk/conditions/tonsillitis
- stanfordchildrens.org/en/service/ear-nose-throat/conditions/tonsillitis
- mayoclinic.org/diseases-conditions/tonsillitis
- Jackie Anderson; Elizabeth Paterek. Tonsillitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
- Klaus Stelter. Tonsillitis and sore throat in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014; 13: Doc07.
- Острый тонзиллит и фарингит у детей. Клинические рекомендации.
- Хронический тонзиллит. Клинические рекомендации.
- teachmepaediatrics.com/ent/throat/tonsillitis
- enthealth.org/conditions/tonsillitis
- mdcalc.com/calc/104/centor-score-modified-mcisaac-strep-pharyngitis
- msdmanuals.com/professional/multimedia/clinical-calculator/centor-strep-pharyngitis-criteria-with-mcisaac-modification
- kidshealth.org/en/parents/test-rapid-strep
- medlineplus.gov/lab-tests/strep-a-test
- cochrane.org/CD009345/ARI_antihistamines-common-cold
- rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Tonsillitis
- JENNIFER WILKES. Tonsillectomy in Children: AAO–HNS Updates Guideline. Am Fam Physician. 2019;100(5):316-317.
- emedicine.medscape.com
- emedicine.medscape.com