Туберкулез у детей

Многие люди слышали о туберкулезе как о заболевании дыхательной системы. Это верно лишь отчасти: в 70% случаев страдают легкие, но инфекция может поражать и другие органы, например, лимфатические узлы, головной мозг, почки, позвоночник. У детей чаще, чем у взрослых, бывает вовлечено сразу несколько органов.

Последние данные по заболеваемости туберкулезом в мире представлены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) за 2021 год: за год заболело 10,6 миллиона человек, среди них 1,2 миллиона детей. За тот же год от этого заболевания умерло 1,6 миллиона человек. В России заболеваемость постепенно снижается. Так, среди детей до 14 лет в 2015 году она составляла 12,4 случая на 100 тысяч населения, а в 2020 году – 6,2 случая. Среди подростков 15–17 лет этот показатель вдвое выше.

Туберкулез – опасное, но в то же время излечимое и предотвратимое заболевание.

Причины

Существует несколько видов микобактерий. В 95% случаев причина туберкулеза у детей – микроорганизм Mycobacterium tuberculosis. Резервуаром инфекции, помимо людей, являются птицы, домашние и дикие животные. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Вероятность заразиться зависит от длительности контакта с больным, состоянием иммунной защиты, от того, насколько активно больной выделяет возбудителей. Туберкулез у детей чаще всего развивается после контакта со взрослым, у которого активная форма заболевания.

Риск заражения и развития заболевания повышают некоторые факторы:

• Совместное проживание и тесные контакты с взрослым человеком, у которого активная форма туберкулеза
• ВИЧ-инфекция и другие заболевания, ослабляющие иммунную защиту
• Проживание вместе с людьми, бывшими в местах заключения
• Проживание в социально неблагополучной семье, на улице
• Проживание в стране, где высока распространенность туберкулеза
• Путешествия в страны с высокой заболеваемостью
• Отсутствие доступа к медицинской помощи.

Разные штаммы M. Tuberculosis заразны в разной степени. По некоторым данным, только каждый третий больной с нелеченным туберкулезом заражает всех, кто находится с ним в тесном контакте. При этом за год он может заразить 10–15 человек.

В свою очередь, вероятность того, что больной ребенок заразит окружающих, ниже, чем для взрослого человека. Наименее опасны в этом плане дети младше 10 лет: они хуже откашливают мокроту и в ней содержится меньше микроорганизмов.

Патогенез

В развитии заболевания выделяют первичный и вторичный периоды. Первичный период начинается после заражения, произошедшего впервые. Туберкулез развивается как общее заболевание, а в организме происходит гиперсенсибилизация – аллергическая реакция, вызванная веществами, которые вырабатываются в ответ на патоген. В конечном счете микобактерии оседают в различных тканях – у детей в 75–80% случаев во внутригрудных лимфатических узлах. Часто отмечаются внелегочные поражения.

Во вторичном периоде инфекция, ранее протекавшая латентно и не вызывавшая симптомов, снова активируется. Это происходит из-за того, что в организм повторно попадают микобактерии (так называемая экзогенная суперинфекция) и/или ослабления иммунной защиты.

В тканях при туберкулезе формируются так называемые туберкулезные гранулемы (бугорки). В них находится много макрофагов («клеток-пожирателей»), многоядерных клеток Лангханса, лимфоцитов. Такие гранулемы – это результат иммунного ответа на инфекцию.

Важно понимать, что инфицирование и заболевание – разные вещи. После того как произошло инфицирование, человека еще нельзя считать больным. Различия представлены в таблице:

У инфицированных людей риск заболеть в течение жизни составляет 10–15%.

Одна из особенностей микобактерий в том, что они могут вырабатывать устойчивость к лекарственным препаратам и закреплять это свойство на генетическом уровне. В настоящее время всё чаще встречается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эту форму заболевания вызывают бактерии, устойчивые к двум наиболее эффективным препаратам первого ряда – рифампицину и изониазиду.

Причины развития резистентности микобактерий к антибиотикам:

• неправильное применение препаратов, самолечение
• ошибки и неправильные назначения врачей
• некачественные лекарства
• ситуации, когда сами пациенты преждевременно бросают лечение, почувствовав себя лучше

На такой случай существуют антибиотики второй линии, но лечение ими продолжается дольше, и они имеют серьезные побочные эффекты. Кроме того, уже появились микроорганизмы, не реагирующие и на препараты второго ряда. В таком случае лечение становится очень затруднительным.

Классификация

Современная классификация туберкулеза в России была принята на VII Российском съезде фтизиатров и регламентирована приказом Минздрава РФ от 20.03.2003 г. №109. Она опирается на четыре критерия: особенности клинической картины, патологического процесса, наличие осложнений и остаточных явлений после излечения.

В зависимости от того, какие органы вовлечены, и от симптомов, выделяют следующие клинические формы туберкулеза у детей:

1. Туберкулезная интоксикация возникает до того, как микроорганизмы осели в определенных органах.

2. Туберкулез органов дыхания делится на несколько подтипов:

• Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется воспалением в ткани легких, поражением близлежащих лимфоузлов и воспалением лимфатических сосудов (лимфангитом).
• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов развивается в результате первичного заражения.
• Диссеминированный туберкулез легких может протекать в острой, подострой или хронической форме. Развивается в результате распространения возбудителей с током лимфы и/или крови.
• Очаговый туберкулез легких представляет собой очаги поражения диаметром до 1 см. Они могут находиться только в одном или обоих легких, распространяются на 1–2 сегмента органа.
• Инфильтративный туберкулез легких диагностируют, когда очаги имеют диаметр более 1 см.
• Казеозная пневмония характеризуется воспалением и гибелью легочной ткани. Состояние больного ухудшается, сильно повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Такие больные активно выделяют микобактерии.
• Туберкулема легких – участок казеозного некроза (погибшей легочной ткани), ограниченный капсулой из фиброзной ткани.
• Кавернозный туберкулез легких приводит к образованию в легком каверны (полости) с распадающимися тканями.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких – хроническая форма заболевания, когда в легочной ткани имеется каверна и фиброзный процесс.
• Цирротический туберкулез легких – форма заболевания, при которой в ткани легкого и окружающей его оболочке (плевре) разрастается грубая соединительная ткань.
• Туберкулезный плеврит – воспаление плевры, оболочки, покрывающей легкие и выстилающей стенки грудной клетки. При этом между плевральными листками скапливается гной – это состояние называется эмпиемой.
• Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов.
• Милиарный туберкулез – генерализованная форма заболевания. Очаги быстро распространяются и поражают разные органы и системы.

3. Поражение других органов и систем. Чаще всего встречаются следующие формы:

• костно-суставной туберкулез
• туберкулез центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, менигоэнцефаломиелит, туберкуломы, туберкулярные абсцессы)
• урогенитальный туберкулез – поражение почек и других органов мочеполовой системы
• туберкулез периферических лимфатических узлов

В течении туберкулезного процесса выделяют фазы:

• инфильтрации, распада, обсеменения
• рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

Стадии туберкулеза у детей по клиническому течению включают:

• первичное инфицирование
• латентную инфекцию
• активную инфекцию

Классификация в зависимости от того, выделяет ли больной возбудителя:

• наличие выделения микобактерий – обозначается как МБТ+
• выделение микобактерий отсутствует – МБТ–

К осложнениям туберкулеза относят:

• ателектаз – спадение легочной ткани и ее выключение из процесса дыхания
• поражение бронхолегочной системы
• легочное кровотечение и кровохарканье
• спонтанный пневмоторакс – состояние, при котором в плевральную полость (щель между легкими и грудной стенкой) попадает воздух
• легочно-сердечная недостаточность
• свищи

Среди последствий перенесенного заболевания у детей чаще всего встречаются кальцинаты – участки обызвествления – в легких и лимфоузлах.

Симптомы

Проявления заболевания у взрослых и детей различаются. Для детского возраста более характерны первичные формы. Обычно симптомы относительно легкие, а зачастую и вовсе отсутствуют. Клиническая картина многообразна и неспецифична – аналогичные проявления встречаются и при других заболеваниях. Поэтому чаще всего болезнь диагностируют во время профилактических обследований.

В большинстве случаев симптомов, указывающих на поражение какого-либо конкретного органа, нет, проявления носят общий характер. Типичные первые признаки туберкулеза у детей:

• плохое самочувствие
• слабость, вялость
• повышенная температура: обычно она не поднимается более 38° C, периодически спадает и сохраняется в течение длительного времени
• плохой аппетит
• ребенок не прибавляет в весе, либо масса тела снижается без видимых причин
• повышенная потливость
• учащенное сердцебиение
• частые смены настроения

При первичном туберкулезе у ребенка могут появляться симптомы, вызванные реакцией иммунной системы на возбудителя. Эти проявления тоже бывают очень разными, они неспецифичны, и поэтому их называют «масками туберкулеза»:

• Синовит – воспалительный процесс в синовиальной оболочке сустава. Чаще всего страдают коленные суставы
• Блефарит – воспаление век
• Фликтенулезный кератоконъюнктивит – участки воспаления на роговице и конъюнктиве глаз в виде узелков
• Увеличение лимфоузлов
• Узловатая эритема – воспаление мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки. Проявляется в виде отечности, болезненных узелков ярко-красного цвета. Обычно поражение локализуется в области голеней.

Самые яркие симптомы появляются при распространенном туберкулезе и когда возникают осложнения:

• повышение температуры тела более 38° C
• упорный кашель
• боль в груди
• одышка
• в некоторых случаях кровохарканье

Туберкулезное поражение других органов тоже не имеет своих специфических симптомов. То, что заболевание вызвано микобактериями, можно заподозрить, если оно протекает длительно, и лечение не помогает.

Когда обращаться к врачу?

Нужно обратиться к врачу и провести обследование в следующих случаях:

• Если ребенка беспокоят симптомы, перечисленные выше, особенно если они сохраняются долго, и лечение не помогает.
• Если туберкулиновая проба показала положительный результат.
• Если ребенок контактировал с больным человеком, выделяющим микобактерии.

Методы диагностики

Из-за того что симптомы туберкулеза зачастую неспецифичны, а у детей нередко вообще отсутствуют, заболевание сложно диагностировать по клинической картине. Проще всего проводить раннюю диагностику с помощью скрининговых исследований:

• Проба Манту хорошо знакома большинству людей. В России всем детям до 15 лет ее проводят ежегодно, начиная с 12 месяцев. Обычно этим занимаются медработники в детских садах и школах. Многие ошибочно думают, что проба Манту – это прививка, но на самом деле прививка – это вакцина БЦЖ, ее вводят в родильном доме. А проба помогает проверить, насколько эффективно прошла вакцинация, и/или выявить заражение. Во время процедуры ребенку подкожно вводят туберкулин – белок микобактерий туберкулеза. Спустя 72 часа оценивают реакцию на коже – есть ли папула, покраснение. Это проявление реакции иммунной системы. В норме у маленьких детей есть поствакцинальная аллергия: в течение 2–4 лет после введения БЦЖ реакция на пробу Манту положительная. Впоследствии она должна уменьшиться и стать отрицательной. А если ребенок заражается, то после очередной пробы снова возникает папула и отек.
• Диаскин-тест – более современный аналог пробы Манту. Во время процедуры внутрикожно вводят туберкулезный рекомбинантный антиген. Аллергическая реакция возникает только на микобактерии, способные вызывать заболевание, за счет этого выше точность диагностики.
• Анализы крови обычно не проводят, но их можно в ряде случаев выполнить вместо пробы Манту или диаскин-теста. Выполняют иммунологический тест T-SPOT.TB или квантифероновый тест (интерфероновый тест).
• Флюорографию проводят у подростков с 15–17 лет. Она помогает выявить изменения в легких и сразу начать дальнейшее обследование.

Если скрининговые тесты выявили подозрение на туберкулез, то ребенка направляют в специализированный диспансер к врачу-фтизиатру. Прицельная диагностика туберкулеза у детей включает следующие исследования:

• Рентгенография грудной клетки. Позволяет оценить состояние легких, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, выявить очаги поражения.
• Компьютерная томография в ряде случаев может быть назначена после рентгенографии, чтобы получить больше информации о состоянии органов дыхательной системы и очагах.
• Бронхоскопия – эндоскопическое исследование бронхов. Во время него можно выявить признаки воспалительного процесса (эндобронхита), деформацию стенок дыхательных путей в результате сдавления увеличенными лимфоузлами, получить смывы для лабораторного исследования.
• Анализы для выявления возбудителя. При подозрении на легочную форму возбудителя пытаются выявить в мокроте, плевральном выпоте, смывах из бронхов. При внелегочных формах исследуют мочу, кал, асцитическую, синовиальную жидкость, отделяемое свищей, ткани, полученной во время биопсии и пр. Проводят различные исследования:

• бактериологическое
• иммунофлуоресцентный анализ (ИФА) – метод определения антигенов возбудителя
• полимеразная цепная реакция – метод определения генетического материала микобактерий

Методы лечения

Лечение туберкулеза у детей включает химиотерапию антимикробными препаратами, в некоторых случаях хирургические вмешательства и последующие реабилитационные мероприятия.

Химиотерапия

Основной метод лечения – химиотерапия. Существуют три линии препаратов:

• Препараты первого ряда: рифампицин, изониазид, пиразинамид, рифабутин, стрептомицин, этамбутол.
• Препараты второго ряда: амикацин, канамицин, левофлоксацин, капреомицин, офлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, теризидон, циклосерин, аминосалициловая кислота. Эти лекарственные средства считаются резервными. Их используют, если заболевание вызвано микроорганизмами, устойчивыми к препаратам первого ряда.
• Препараты третьего ряда: амоксициллина клавуланат, линезолид, имипенем/циластатин, кларитромицин, меропенем. Эти лекарства обладают предполагаемой противотуберкулезной активностью, их применяют, когда неэффективны первые две группы.

Химиотерапия проводится строго под контролем врача. Фтизиатр составляет оптимальную схему лечения, подбирает комбинацию препаратов, определяет режим и длительность их приема, сроки проведения контрольных исследований. Препараты применяют в максимальных возрастных дозировках. Обычно состояние ребенка значительно улучшается в течение нескольких недель, а спустя примерно 2 недели с начала химиотерапии он перестает быть заразным. Но если прекратить лечение слишком рано, то это может привести к тому, что ребенок снова заболеет. Микобактерии могут стать устойчивыми к препаратам, и бороться с ними будет намного сложнее.

При латентной инфекции главная задача – не допустить развития заболевания. Обычно для этого применяют имипинем. Лечение проводят не менее 9 месяцев. Если туберкулез уже развился, то придется принимать 3–4 препарата, а курс химиотерапии продлится 6–12 месяцев. На начальных этапах ребенка обычно госпитализируют в стационар. Заболевание, вызванное резистентными микроорганизмами, лечить сложнее всего. В таком случае терапия может продлиться 18–24 месяца.

При туберкулезе химиотерапию проводят в две фазы:

• Фаза интенсивной терапии. Стараются уничтожить максимальное число микобактерий в организме пациента, устранить симптомы. При этом важно проводить лечение так, чтобы не допустить развития лекарственной устойчивости.
• Фаза продолжения терапии. Нужна, чтобы подавить популяцию микобактерий, сохранившихся в организме. На фоне лечения туберкулезный процесс продолжает утихать, уменьшается воспаление, организм ребенка постепенно восстанавливается.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях комплексное лечение туберкулеза предусматривает хирургическое вмешательство. Решение о его проведении принимают врач-фтизиатр, детский хирург и детский анестезиолог. Химиотерапию обычно начинают за несколько месяцев до операции и продолжают после нее.

Основные показания к хирургическому лечению:

• Отсутствие эффекта от химиотерапии, например, когда в легочной ткани сохраняется каверна.
• Выраженные остаточные проявления после выздоровления от первичного туберкулеза, например, если во внутригрудных лимфатических узлах образуются кальцинаты (отложения солей кальция), и они спаиваются в конгломерат.

Реабилитационное лечение

Реабилитационные мероприятия начинаются на самых ранних этапах лечения, еще в стационаре. Нужно обеспечить для ребенка соответствующие условия, полноценное и здоровое питание с учетом функциональных возможностей организма. После выписки из стационара таких детей обычно направляют на санаторно-курортное лечение. В дальнейшем реабилитация продолжается амбулаторно. Диспансерное наблюдение проводят в течение длительного времени: обычно 2–4 года, а в некоторых случаях и до 17 лет. 

Прогноз

Прогноз при туберкулезе у детей зависит от характера клинических проявлений и наличия осложнений. Хуже всего исходы при диссеминированных, милиарных формах и туберкулезном менингите. При поражении мозговых оболочек прогноз зависит от того, на какой стадии заболевания начато лечение. При поздних стадиях могут сохраниться такие последствия, как глухота, слепота, параплегия (паралич обеих ног), умственная отсталость, двигательные расстройства, несахарный диабет.

Показатели смертности наиболее высоки среди детей младше 5 лет и достигают 20%. Среди детей, у которых заболевание длится более 2 месяцев, погибают 80%. Также неблагоприятным прогностическим фактором являются сопутствующие заболевания, ослабляющие иммунную систему, в частности, ВИЧ-инфекция.

Профилактика

Туберкулез относится к предотвратимым заболеваниям. Для специфической профилактики применяют вакцину БЦЖ. Ее название – это аббревиатура от «бацилла Кальмета–Герена», так называется ослабленная живая бычья туберкулезная палочка (Mycobacterium bovis). Она не вызывает заболевание, но в ответ на нее развивается иммунная реакция, которая обеспечивает эффективную защиту в течение 5–7 лет. БЦЖ на 80% защищает от тяжелой туберкулезной инфекции, на 65% – от гибели от туберкулеза.

В России вакцинация против туберкулеза входит в Национальный календарь профилактических прививок. Первую вакцинацию проводят еще в родильном доме, на 3–7 дни жизни малыша. Применяют щадящую версию вакцины БЦЖ-М, в которой содержится меньше бактерий. Затем ревакцинацию проводят в 7 лет, тут уже применяют БЦЖ. Предварительно нужно провести пробу Манту и убедиться, что реакция отрицательная. После этого в течение двух недель ребенка можно привить.

Главное

• Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывают микобактерии. Это опасная, но излечимая и предотвратимая болезнь.
• В России заболеваемость среди детей в последние годы снижается, но туберкулез в нашей стране всё еще остается актуальной проблемой.
• Заражение происходит воздушно-капельным путем. Дети обычно заражаются от взрослых с активной формой заболевания.
• Заражение еще не означает, что человек болен. Его иммунная система может держать возбудителя под контролем, не давая ему размножаться и распространяться. Это так называемая латентная инфекция.
• Чаще всего туберкулез поражает легкие, но могут страдать и другие органы.
• Клиническая картина неспецифична, симптомы напоминают многие другие заболевания. Нередко туберкулез у детей протекает бессимптомно.
• Существуют скрининговые методы для ранней диагностики заболевания.
• Основной метод лечения туберкулеза – химиотерапия противомикробными препаратами.
• Эффективный метод профилактики – вакцина БЦЖ. В России всеобщая иммунизация предусмотрена Национальным календарем профилактических прививок.

Источники