Любой врач скажет вам о том, что медицина – не математика. Тут нет простых формул по типу «дважды два – четыре», потому что организм человека устроен слишком сложно. Образно в медицине «дважды два равно примерно четырем плюс-минус два с вероятностью 90%». Но это и не та сфера, где можно положиться лишь на собственную интуицию, личный опыт и волю случая. В современной медицине проводится множество научных исследований, и они предоставляют врачам достоверную информацию об эффективности тех или иных методов лечения.
Когда доктор руководствуется такими надежными ориентирами – это доказательная медицина.
Бывает ли другая? По-хорошему – нет. Но на практике она встречается. И это порождает многочисленные рассказы пациентов о том, как в государственной поликлинике «работает молодой практикант/пенсионер, который ничем не может помочь», а в частных клиниках «раскручивают на деньги».
Итак, доказательную медицину можно определить как добросовестное, четкое и разумное применение надежных научных доказательств для принятия решений о том, как обследовать и лечить пациента. Ситуации бывают разными и очень сложными, поэтому никто не отменял опыт врача, мнение самих пациентов (или их родителей, если речь идет о лечении ребенка). Но во главе угла – надежные научные исследования.
Когда между наукой и врачебной практикой происходит разрыв, в первую очередь страдает пациент. Это мешает установить правильный диагноз и приводит к долгому безрезультатному лечению.
Почему и как возникла доказательная медицина?
Были времена, когда врачи ничего не знали о строении и работе человеческого тела, химии. Они руководствовались умозрительными теориями и лечили чем бог на душу положит. Рецепты средневековых целебных зелий представляли собой гремучие смеси из змеиного яда, ртути и других опасных веществ. Больных пытались избавлять от «вредной крови» с помощью кровопусканий. В те темные времена было чудом, если пациент выживал, попав в руки к врачам. Возможно, с тех пор и сохранилась шутливая (но совсем не смешная для пациентов) врачебная фраза: «у каждого врача есть свое кладбище». Медицина во многом опиралась на личный опыт докторов, а приобретался он методом проб и ошибок, зачастую фатальных.
Шло время, развивалась биология, анатомия, физиология, фармакология. Параллельно более осознанной становилась и медицина. Но личный опыт и наработки отдельных «медицинских школ» по-прежнему главенствовали. В 1981 году эпидемиологам из Канады надоело терпеть, что принятие клинических решений сильно зависит от привычек отдельных врачей и рекламы фармакологических компаний. Они опубликовали статью, в которой предлагали использовать только веские аргументы и научные данные. В 1990 году в Канаде впервые прозвучала фраза «доказательная медицина». Со временем врачи в развитых странах убедились, что только такая медицина и является настоящей, другой не бывает.
Личного опыта врача, будь он хоть седовласым профессором с собственной «школой», далеко не всегда хватает, чтобы отличить истину от заблуждения. Если лекарство помогло одному человеку – это еще не говорит о том, что оно поможет другому с теми же симптомами. И если какой-то метод лечения работает хорошо, это не значит, что его нельзя улучшить.
Чтобы разобраться, нужны исследования, в которых примут участие сотни и тысячи пациентов. Только так можно составить достоверную картину и понять, как правильно действовать в разных ситуациях.
Простой пример: Раньше многие врачи были уверены, что курение безопасно, и даже прописывали сигары от мигрени. Так им подсказывал личный опыт. Ученым стоило огромного труда разобраться, что именно сигаретный дым – главный фактор риска рака легкого.
Как работает доказательная медицина?
Итак, доказательная медицина – это та, которая опирается на научные исследования. Но научные работы тоже бывают разными, и уровень их достоверности различается. В хорошем исследовании должно участвовать достаточно много пациентов, и его нужно проводить по трем правилам:
-
Контроль. В контролируемом исследовании всегда сравнивают что-то с чем-то. Например, действие лекарства с плацебо или разные лекарства между собой.
-
Рандомизация. Всех участников исследования нужно случайным образом поделить на группы. В каждую группу должны попасть разные рандомные люди, а не так, что в одной молодые, а в другой – пожилые с кучей сопутствующих заболеваний. Дальше проводят эксперимент и сравнивают результаты: например, пациентам из одной группы дают новое лекарство, а из второй – плацебо.
-
Двойное ослепление. Врач, который проводит лечение и ведет учет, и сами пациенты не должны знать, кто получает лекарство, а кто – плацебо.
Данные таких клинических исследований потом объединяются в обзоры – это дает еще более полную картину. Затем результаты научных работ ложатся в основу гайдлайнов, протоколов, клинических рекомендаций. Такими документами и должен руководствоваться врач, причем, их самыми последними версиями. Ведь протоколы лечения регулярно обновляются, потому что ученые постоянно получают новые данные. Но горе, если к составлению клинических рекомендаций приложит руку фанатичный профессор с собственной «школой». Поэтому доктор также должен читать первоисточники, научную литературу. Ее можно легко найти в интернете, в том числе в англоязычных журналах. Не бывает медицины российской, американской и африканской.
Бывает только то, что доказано, и что не доказано – это справедливо для любого уголка мира.
Простой пример. Врач дает пациенту таблетку и тому становится лучше. Означает ли это, что найдена «волшебная пилюля»? Вовсе нет. Может быть, человек выздоровел сам, или его состояние нормализовалось временно. А теперь представим, что эту таблетку проверили на нескольких сотнях пациентов. Исследователи учли все нюансы и обнаружили, что лекарство в 90% случаев было намного более эффективно, чем плацебо или препарат, применявшийся прежде. С такими доказательствами уже не поспоришь, это повод менять протоколы лечения. К сожалению, в России такой подход еще только начинает зарождаться.
12 признаков того, что врач не в ладах с доказательной медициной
После всего вышеописанного для пациента встает главный вопрос: как во всем этом разобраться и найти хорошего врача? Ведь не перечитывать же тонны непонятной научной литературы после каждого чиха? Чтобы нагляднее показать, какой врач «хороший», перечислим основные признаки, которыми такой доктор обладать не должен:
- «У нас тут свои авторские методики». Тут без комментариев.
- «Я врач, я главный, а если не согласны – лечитесь сами». В современной медицине процесс обследования и лечения – это сотрудничество между врачом и пациентом. Если доктор не хочет отвечать на вопросы и приходит в ярость от возражений – лучше поискать другого.
- «Официальная медицина только калечит людей, коллеги многое делают неправильно, в институтах учат неправильно, фармкомпании все в заговоре. А я придумал, как надо». Такое, скорее, скажет не врач, а шарлатан.
- «Вам нужно постоянно приходить на прием, иначе всё будет плохо». Иногда это правда, а иногда доктор в частной клинике просто хочет обеспечить себя постоянной работой.
- «Вам нужно сдать кровь, мочу, пройти КТ, МРТ, УЗИ, сделаем мазки и еще несколько анализов». Это еще одна распространенная беда в частных клиниках, где нередко «раскручивают» пациентов на ненужные процедуры.
- «Советская медицина была самой лучшей, вот по ней и нужно лечить». Такой доктор может быть не в курсе о современных подходах, либо знает о них, но игнорирует.
- «Собираетесь к другому врачу? Вот у него потом и лечитесь!». Вообще-то получить второе врачебное мнение у другого специалиста, особенно в сложных случаях – нормальная практика во всем цивилизованном мире. А если врач реагирует на такое решение негативно – возможно, действительно, стоит лечиться в другом месте.
- «Я верю в это “чудо-лекарство”». Тут же стоит спросить: а чем вызвана такая вера? На какие источники ориентируется доктор? Есть научные доказательства?
- «Ну а чего вы хотели? При вашем заболевании – вот так. Продолжайте лечение по схеме». Лечение не помогает, пациенту не становится лучше, либо никак не получается даже установить диагноз – а доктор отмахивается и ничего не предпринимает. Есть вероятность, что он просто не знает, что делать, но пытается сохранить лицо.
- «Ваш ребенок отстает от норм». Этой фразой часто злоупотребляют педиатры. И начинаются непрекращающиеся обследования, сомнительные лечебные процедуры. На самом деле норма – это не какая-то выбитая в граните цифра, а диапазон показателей, который может быть достаточно широким. Если в брошюре написано, что ребенок начинает ходить в год, то это вовсе не значит, что он должен побежать ровно в свой первый день рождения. Нет, если малыш пока не пошел – хороший врач постарается успокоить родителей и скажет, что всё в порядке.
- «Есть новый уникальный препарат/метод лечения, его очень сложно достать, но я помогу». Как минимум, стоит спросить, как называется сие чудодейственное средство, и загуглить в интернете. Любое лекарство, прежде чем оно начнет применяться, должно пройти клинические испытания, а потом регистрацию. Это дает гарантию того, что оно будет эффективным и безопасным. То же касается любых лечебных процедур и схем. Всё остальное – альтернативная медицина. В лучшем случае окажется совсем бесполезной, в худшем - пострадает здоровье.
- «Вы только ни в коем случае не делайте прививки!». Это лишь один, самый распространенный пример, когда слова человека, взявшегося лечить вас или вашего ребенка, явно противоречат прописным медицинским истинам. От такого специалиста лучше сразу бежать.
Примеры заблуждений, в которые многие верят
А теперь рассмотрим отдельные медицинские заблуждения на примере развенчания некоторых распространенных мифов. Мы специально выбрали то, что кажется очевидным многим людям, чтобы максимально наглядно показать, насколько густой туман способна развеять доказательная медицина.
ОРВИ лечить не нужно
Точнее, не нужно лечиться от самих вирусов. Конечно же, препараты, которые помогают уменьшить заложенность носа, сбить температуру – полезны, если есть соответствующие симптомы. Но эффективных противовирусных препаратов, которые убивают возбудителей ОРВИ (а их около 200 видов), не существует. Среди знающих врачей даже есть шутка: «если не лечить простуду, то придется болеть целую неделю, а если лечить – всего семь дней». ОРВИ проходят сами по себе. Другое дело, если присоединилась бактериальная инфекция. В таких случаях нужны антибиотики. Но их нужно применять разумно.
Кстати, банки, горчичники и дышание над кастрюлей с кипятком тоже бесполезны против простудных вирусов. Зато стресс для ребенка гарантирован, а иногда дело оборачивается и ожогом.
Мороженое при больном горле – можно!
Мороженое охлаждает нервные окончания и тем самым снимает неприятное ощущение. Облегчат симптомы и теплые напитки: они помогают смягчить горло.
Онкомаркеры не выявят рак
Довольно часто можно встретить рекламу, которая обещает выявить все типы рака по анализу крови на онкомаркеры. Так называются вещества, которые вырабатываются раковыми клетками или нормальными тканями организма в ответ на злокачественную опухоль. Правда в том, что онкомаркеры не помогут обнаружить болезнь на ранней стадии. Их уровни – слишком ненадежный показатель. Они могут повышаться и у здорового человека, при доброкачественных новообразованиях и при многих других заболеваниях. А при раке уровни онкомаркеров могут оставаться в норме.
Единственный случай, когда такие анализы помогают – если у человека уже диагностирована онкопатология, и он проходит лечение. По изменению уровней онкомаркеров в динамике можно судить о течении заболевания, эффективности противоопухолевой терапии. Это касается даже знаменитого простатспецифического антигена (ПСА), определение которого часто преподносят как скрининг рака предстательной железы. Да, по уровню ПСА можно выявить многие злокачественные опухоли простаты. Но показатели смертности от этого заболевания одинаковы среди мужчин, которые проходят скрининг, и среди тех, кто этого не делает. Пациент от такой ранней диагностики обычно не выигрывает.
Антибиотики при простуде не нужны
Антибиотики действуют против бактерий, но никак не против простудных или других вирусов. А вот их бесконтрольное применение создает большую проблему. Во всем мире растет антибиотикорезистентность: появляется всё больше бактерий, устойчивых к лекарствам. Из-за этого всё сложнее становится лечить многие инфекции. Американские специалисты из CDC утверждают, что человечество уже вступило в постантибиотическую эру. Старые препараты перестают работать, а создавать новые всё сложнее.
Если лечить антибиотиками вирусные инфекции, принимать препараты слишком короткими курсами, то тем самым мы помогаем бактериям эволюционировать. Более стойкие вытесняют чувствительных к препаратам, и в следующий раз, когда антибактериальная терапия будет по-настоящему нужна, она не поможет.
Плоскостопие может быть нормой
Высота свода стопы – такой же индивидуальный показатель, как рост и вес. Чтобы разобраться, когда лечить плоскостопие, нужно понимать, что оно бывает двух видов:
-
Мобильное. Когда ребенок стоит, у него заметно плоскостопие, а когда поднимается на цыпочки – свод стопы снова появляется. Такой тип плоскостопия нужно лечить, только если он вызывает симптомы – боль и быструю утомляемость ног.
-
Ригидное. Свода стопы нет ни в положении стоя, ни на цыпочках. Такую форму всегда нужно лечить.
Если врач заметил у вашего ребенка плоскостопие, не стоит сразу же начинать пытки ортопедической обувью. Прежде стоит поискать хорошего ортопеда, который правильно оценит ситуацию.
Простуда и менингит не возникают от холода
Многие родители (особенно часто этим страдают мамы и бабушки) надевают на детей перед прогулкой «сто одежек» и даже в теплую погоду заставляют носить шапки, а квартиру зимой превращают в надежно закупоренную сауну. Аргументация такая: если переохладишься – обязательно подцепишь простуду, а то и воспаление легких. А если застудить голову – дело обернется страшной инфекцией под названием «менингит».
На самом же деле холод не приводит к ОРВИ. Да, в холодную погоду инфекцию подцепить проще, но первопричиной всегда являются вирусы. Вероятность заражения наиболее высока в людных местах, например, переполненном автобусе, торговом центре или в той же школе. Для самого страшного менингита – менингококкового – тоже недостаточно просто «застудить» голову. Нужно повстречаться с носителем инфекции.
При этом стоит помнить, что детский организм перегревается легче по сравнению со взрослым. К тому же дети на улице бегают, играют, поэтому они мерзнут не так сильно, как мама или бабушка, сидящая рядом на лавке.
Манту мочить можно
Считается, что если на место, где была проведена проба Манту, попадет вода, то кожа непременно покраснеет, на ней появится большой волдырь, и придется всё переделывать. На самом деле препарат для пробы вводят внутрикожно. Жидкость туда не проникает. Поэтому запреты на купания после инъекции отменяются. А вот чего на самом деле не стоит делать, так это чесать место укола.
Вегетососудистой дистонии не существует
ВСД - диагноз обо всем и ни о чем. Невролог его устанавливает, когда не может объяснить симптомы, то есть, не понимает, в какое заболевание их уложить. Неврология вообще многогранна и включает в себя множество проявлений – многие из них возникают и при заболеваниях других органов и систем. Например, слабость, быстрая утомляемость или головокружения могут объясняться дефицитом железа, витаминов, проблемами с щитовидной железой или диагнозом ПППГ - персистирующее постуральное-перцептивное головокружение. А также это может быть проявлением тревожного расстройства (но это не значит, что всем нужно диагностировать “шалящие нервы”).
Неврология похожа на нескончаемый детектив, когда приходится из разных частей пазла собирать полную картину. И часто требуется разложить жалобы пациента на несколько диагнозов, а не спихивать все в один необъяснимый ни для пациента, ни для врача.
Чем же плох диагноз “ВСД”? Тем, что нет точки приложения для лечения. Все списать на сосуды - очень легко. В результате назначаются ноотропы, витамины и хондропротекторы без видимого и стойкого улучшения.
Стоит отметить, что система здравоохранения в России несовершенна - поэтому иногда данный диагноз требуется поставить для того, чтобы не столкнуться с трудностями во время проверок или при работе со страховыми компаниями.
Витамин C не предотвращает простуду
Во время простуды многие спешат запастись аскорбиновой кислотой и принимают ее горстями, надеясь, что это поможет организму победить зловредный вирус. История этого заблуждения – яркий пример того, как может сесть в лужу даже нобелевский лауреат.
В 1966 году великий американский химик Лайнус Полинг стал по совету своего диетолога ежедневно принимать 3 грамма витамина C (суточная норма для взрослых людей – от 80–100 мг), чтобы справиться с простудой. И действительно, вскоре он почувствовал себя лучше, а потом стал реже болеть. К неудовольствию медицинского сообщества, Полинг стал активно пропагандировать аскорбинку как отличное средство против ОРВИ, рака и других болезней. На эту тему он написал книгу, ставшую бестселлером. Авторитет великого ученого запустил мощную волну: витамином C стали лечиться от простуды по всему миру.
Позже были проведены исследования, расставившие точки над i. Они показали, что аскорбиновая кислота, лимоны и прочие кислые продукты не влияют на течение ОРВИ. Но в потенциал аскорбинки уже многие поверили и продолжают верить до сих пор.
«Наше время» – клиника, работающая в рамках доказательной медицины
Как видите, доказательная медицина приносит пациентам сплошную пользу: она помогает избежать ненужных процедур, лучше бороться с заболеваниями и даже сделать жизнь комфортнее, избавившись от бессмысленных врачебных запретов. В клинике «Наше время» во главе угла всегда находится пациент, его интересы, жизнь, здоровье. Поэтому мы следуем принципам доказательной медицины и работаем в соответствии с современными международными рекомендациями.
У нас нет плана продаж и расширения чека. Мы считаем, что медицина должна оставаться в первую очередь медициной, с заботой о пациентах, особенно если речь идет о детях. У наших врачей нет никакой мотивации назначать ненужные процедуры – они руководствуются только клиническим мышлением и надежными научными доказательствами.
«Наше время» — это не просто территория здоровья. Это место, где каждый чувствует себя как дома — безопасно и спокойно.
