За последние 10 лет у отоларингологов появилось множество новых данных о заболеваниях и методах лечения. Например, раньше считалось, что удаление аденоидов снижает иммунитет. А в 2019 году учёные выяснили, что это не так.
Однако клинические рекомендации Минздрава — инструкции для врачей по постановке диагноза и назначению лечения, — не меняются так же быстро, как выходят новые исследования с высокой степенью достоверности. К сожалению, из-за этого многие врачи продолжают назначать лечение, эффективность которого была опровергнута уже несколько лет назад.
В этой статье мы собрали 9 устаревших методов и рассказали, что использует доказательная медицина в оториноларингологии.
Нет доказательств, что курс промывания миндалин сокращает частоту образования «пробок»
Промывание миндалин
Это модная, но почти всегда ненужная процедура.
Объясним, почему.
Миндалины напоминают по своему строению губку и могут впитывать остатки пищи и отмершие клетки бактерий. Их скопление называют «пробками» или тонзиллолитами.
Так выглядят «пробки» в миндалинах
Раньше отоларингологи считали, что «пробки» — одно из проявлений хронического тонзиллита. А тонзиллит, в свою очередь, опасен для сердца, почек и суставов. Поэтому врачи назначали пять-десять процедур промывания. А вместе с этим сдачу анализов на ревматоидный фактор и С-реактивный белок, которые показывают пагубное влияние тонзиллолитов на организм.
Однако связь между «пробками» и тонзиллитом не доказана. Тонзиллит — это бактериальное заболевание, которое в 80% случаев вызывает бета-гемолитический стрептококк, в остальных — другие бактерии и грибковые микроорганизмы.
Сами по себе «пробки» не являются заболеванием и не требуют лечения. Когда их образуется слишком много и это вызывает дискомфорт, можно промыть миндалины, но только один или два раза. Этого должно быть достаточно. Если неприятные ощущения или запах изо рта сохраняются после процедуры, отоларинголог должен выяснить причину.
Чаще всего виноват гастроэзофагеальный рефлюкс: заброс содержимого желудка в гортань усиливает появление «пробок».
Иногда «пробки» возникают без причины: такое случается у 3% пациентов. Им приходится периодически промывать или удалять миндалины.
Назначение антибиотиков для подстраховки
Ещё одна методика, не доказавшая своей эффективности, — местные антисептики при тонзиллите. Спреи и пастилки просто проглатываются и не достигают нужной концентрации в толще миндалины. Тем не менее местные антисептики до сих пор входят в российские стандарты лечения.
Также стандарты предписывают врачам назначать антибиотики. Но суть доказательной медицины в том, чтобы не прописывать ненужные препараты, которые могут навредить. Сначала врач должен оценить вероятность стрептококковой инфекции с помощью шкалы Центора и МакАйзека.
Шкала показывает вероятность бета-гемолитического стрептококка группы А
В зависимости от количества баллов врач назначает стрептатест и посев на бета-гемолитический стрептококк группы А. Положительный результат говорит об эпизоде острого тонзиллита. В этом случае пациенту необходимо провести десятидневный курс антибиотиков.
Если за последний год у вас случалось по семь таких эпизодов или по пять — за два года, или по три — за три года, — миндалины требуют удаления. Но обычная боль в горле не считается: только подтверждённый стрептококк.
Промывание носа аппаратом «Кукушка»
Метод промывания носа по Проетцу, которое называют «кукушкой», — это процедура, которую применяют при воспалительных заболеваниях, например, гайморите. Она помогает оттоку скопившейся в пазухах жидкости при отёках.
Процедура выглядит так: в одну ноздрю пациенту вводят физраствор, иногда — фурацилин или диоксидин. В другую ноздрю вставляется вакуумный отсос, который вытягивает жидкость из носа. Пациент во время процедуры должен произносить звук «ку-ку», чтобы жидкость не попала в горло.
Промывание солевым раствором в домашних условиях не менее эффективно, чем «кукушка», и безболезненно
Современная доказательная медицина не признаёт эту процедуру. Во-первых, возможны побочные эффекты — кровотечение из носа или ещё больший отёк. Во-вторых, домашние промывания носа могут быть не менее эффективными и комфортными: «кукушка» — болезненная процедура.
В мировой медицине вообще не используют промывание по Проетцу, там применяют только домашние промывания с помощью таких устройств, как «Долфин». Однако на постсоветском пространстве «кукушку» делают во многих медцентрах, причём её назначают курсами от пяти до десяти процедур.
Небольшой разрез перепонки для отхождения гноя
Прокол барабанной перепонки
Метод советской школы по борьбе с гнойным отитом — прокол барабанной перепонки. Логика была такая: когда в полости среднего уха скапливается гной, он провоцирует давление на барабанные перепонки и может распространиться на соседние ткани. Поэтому врачи искусственно делали разрез, аккуратно выпуская гной.
Современная оториноларингология придерживается другой тактики: пациент принимает продолжительный курс антибиотиков с высокими дозами. После него, как правило, гнойный отит проходит.
Но в некоторых случаях антибиотики не помогают, и тогда приходится обращаться к проколу барабанной перепонки. Например, в нашей практике был случай, когда курс антибиотиков не помог двухмесячному малышу. У него начался рецидив, и гной попал в заушную область. Мы были вынуждены сделать прокол. У детей инфекция чаще переходит из полости среднего уха на кость. Это обусловлено анатомией: у них очень плотная барабанная перепонка, поэтому гною проще протечь в височную кость, чем прорвать перепонку.
Пункция верхнечелюстных пазух
В прошлом пункцию часто применяли для уточнения диагноза гайморита. Причём показанием для этой процедуры служило затемнение на рентгене. Оно может обозначать скопление жидкости. Пациенту вставляли в нос специальную изогнутую иглу, которой удаляли гной из пазухи, затем промывали её антисептиком. Жидкость, полученную в ходе пункции, отправляли на исследование. Однако в подавляющем большинстве случаев эта процедура не нужна, многих пациентов можно лечить консервативно.
Нет доказательств эффективности рефлектора Минина (синей лампы). Зато известно о вреде синего света для сетчатки, особенно у детей
Синяя лампа, электрофорез и прочая «магическая» физиотерапия
Для начала определимся с терминологией: в российской и западной медицине под физиотерапией подразумеваются разные процедуры. В англоязычных странах это лечебная физкультура для восстановления после операции, травмы и перенесённых заболеваний.
В России же под физиотерапией понимают воздействие микротоков, магнитов и грязелечение. Физиотерапия в оториноларингологии — распространённое направление. Но если раньше пациентам предлагали «обеззараживать» слизистую носа с помощью синей лампы Минина, то электрофорез с «Лидазой» по-прежнему используют при экссудативном отите. Это процедура, при которой в ушной проход вставляют ватный тампон, смоченный ферментным препаратом «Лидаза». С помощью микротоков препарат должен проникнуть внутрь и разбавить жидкость.
Однако доказательств эффективности у этого метода нет. Так же, как и у лечения грязью, магнитами и солью в пещерах. Зато побочные эффекты вполне возможны.
Приведу пример. При ларингите — воспалении гортани, — нередко назначают ингаляции. Пациенту предлагают подышать минералкой или физраствором. Но доказано, что ингаляции не лечат ларингит ни у взрослых, ни у детей. Зато прибавляют в бронхи и альвеолы лишнюю жидкость. Из-за этого пациенту сложнее отхаркивать и трудно дышать.
Ещё одна часто назначаемая процедура — гортанные вливания: впрыскивание гормонов на голосовые связки. Метод обещает быстрое восстановление голоса. Но такой способ опасен: впрыскивание может спровоцировать спазм, который иногда заканчивается асфиксией (удушьем).
Вместо этих опасных и сложных подходов к лечению ларингита используют методы доказательной медицины: соблюдение голосового покоя, обильное питьё и увлажнение воздуха в комнате. Если нужно срочно избавиться от охриплости — начать курс кортикостероидов. Они помогают снизить отёк и воспаление.
Рентген околоносовых пазух
Раньше при любом подозрении на гайморит пациенту проводили рентген околоносовых пазух. Это не самый достоверный метод: на снимках видны не все ракурсы, а любое затемнение трактовалось в пользу гайморита. Но затемнение носовых пазух говорит о реакции слизистой на насморк.
Тогда как диагноз «гайморит» можно поставить в результате осмотра и опроса пациента. О гайморите свидетельствует длительность болезни, наличие высокой температуры, боли в голове и ряд других признаков. Если отоларинголог сомневается в диагнозе, например, когда по осмотру нос здоров, но пазухи болят, — он назначит не рентген, а КТ. Это более информативный метод, который позволяет увидеть самое главное — клиновидную пазуху. Это нужно, чтобы исключить смертельно опасный тромбоз кавернозного синуса.
Аденотом Бекмана
Удаление аденоидов вслепую
Глоточные миндалины выполняют защитную функцию: предотвращают попадание в организм патогенных микроорганизмов. Но иногда из-за сильной иммунной реакции на инфекции миндалины вырастают. В таком состоянии их называют аденоидами. Они могут разрастись и закрыть вход в слуховую трубу, после чего ребёнок потеряет слух. Поэтому в ЛОР-практике распространена процедура по удалению аденоидов.
Раньше её проводили так: ребёнок садился в кресло, чтобы он не дёргался, привязывали ноги и руки и держали голову. Хирург вставлял в носовой ход аденотом Бекмана — инструмент с металлическим кольцом на конце, который был изобретён более 100 лет назад. И затем вырывал аденоиды. Этот инструмент и техника использовались вплоть до 2010-х.
Потом для удаления аденоидов стали использовать шейвер — тонкую трубку с фрезой на конце. Он отсекает аденоиды, затем поверхность прижигают коагулятором. Процедуру проводят под наркозом. Но главное нововведение — эндоскоп — трубка с камерой, которая выводит носоглотку пациента на большой экран. Эндоскоп позволяет не оперировать вслепую, а удалять ткани точечно.
Благодаря эндоскопам врачи увидели неприглядные последствия удаления аденоидов вслепую. Например, грубые рубцы на травмированных трубных валиках. Из-за них у пациента больше шансов заболеть острым или экссудативным отитом. Кроме того, эндоскопы увеличили диагностические возможности в медицине.
Врач вводит эндоскоп для диагностики ЛОР-заболеваний
Инъекции гормонов
Раньше врачи считали, что уколы более точечно борются с заболеванием. Поэтому были популярны внутриносовые блокады — уколы с гормональными препаратами, такими как дексаметазон или гидрокортизон. Они помогали уменьшить объём слизистой в полости носа.
Теперь врачи предпочитают спреи: мометазон, флутиказон или будесонид. Они оказались значительно эффективнее инъекций. Гормоны, если их колоть внутрь, всасываются слишком интенсивно: до 80% препарата впитывается в кровь и системно воздействует на организм. А препараты в форме спреев всасываются менее чем на 1%.
***
Многие из описанных здесь процедур кажутся негуманными и несовременными. Но, к счастью, за последние 10 лет медицина шагнула вперёд и многие прежние методы перестали применяться. В нашей клинике мы следуем принципам доказательной, а значит современной и гуманной медицины.
Источники:
- Павлов В.В., Лопатин Д.Г. Оптимизация методов хирургического лечения хронического ларингита, предраковых заболеваний гортани // Acta Biomedica Scientifica, 2014
- Асильбекова Ж. А. Современные методы лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов // Вестник хирургии Казахстана, 2012
- Зарубин М. М. Лечение болезней ЛОР-органов. Новейший справочник // Феникс, 2007.
- Пальчун В. Т. Оториноларингология // ГЭОТАР-Медиа, 2008.