Близорукость (миопия) у детей

Распространенность близорукости во всем мире растет (по некоторым прогнозам, в 2050 году миопией будут страдать пять миллиардов человек), а ее первые симптомы чаще всего появляются, когда ребенок учится в школе. [1] Например, во время анкетирования, завершившегося в 2021 году, 43% российских врачей-офтальмологов сказали, что чаще всего диагностируют миопию у детей в возрасте 7–9 лет, а 50% – что пик приходится на возрастную группу 10–12 лет. [5]

Основной симптом близорукости у ребенка – жалобы на то, что он плохо видит объекты вдали. Вылечить близорукость невозможно, то есть обратить процесс вспять и сделать глаз здоровым, эмметропичным, как раньше невозможно. Можно корригировать (корректировать) зрение у ребенка с помощью очков или линз, тем самым повысить качество его жизни, и помочь формированию правильной зрительной функции. Если коррекция не начата своевременно или проведена неправильно, то со временем проблема нарастает, могут развиться такие осложнения, как головные боли, косоглазие, дистрофия и отслойка сетчатки, амблиопия – “ленивый глаз”. Важно знать, что при диагнозе “ленивый глаз” невозможно скорректировать зрение до нормы ни очками, ни лазерной коррекцией, потому что правильная зрительная функция не сформировалась. Поэтому так важно регулярно проверять зрение у детей, чтобы не упустить начало заболевания и вовремя начать носить очки или линзы.

Причины

Известно, что большую роль играют наследственность и индивидуальные особенности строения тканей, глазного яблока. В России популярна теория профессора-офтальмолога Сергея Эдуардовича Аветисова, выдвинутая в 1999 году. Согласно этой теории, главные причины близорукости у детей заключаются в трех факторах:

• Ослабленная аккомодация – способность хрусталика менять степень своей кривизны, чтобы фокусировать лучи света точно на сетчатке.
• Предрасположенность на генетическом уровне. Например, гены могут влиять на свойства соединительной ткани, анатомию глазного яблока.
• Слабость склеры – наружной оболочки глазного яблока. [1]

Теория утверждает, что эти факторы являются предрасполагающими, они делают глазные яблоки более «слабыми» и уязвимыми к нагрузкам при зрительной работе на близком расстоянии.

Важным фактором риска является отягощенный семейный анамнез. Если один из родителей страдает миопией, то близорукость у детей разовьется с большей вероятностью. Некоторые исследования показали, что подобное нарушение у обоих родителей может повышать риск миопии у ребенка в шесть раз и более. [3]

Известно, что риски также повышены у детей, у которых изначально рефракция (преломление света в хрусталике и других оптических средах глаза) была нормальной, но немного менее «дальнозоркой», чем у большинства. Это своего рода «скрытая близорукость» – позже она усилится и проявится.

Среди российских офтальмологов распространен термин «школьная миопия». Основной причиной заболевания часто называют длительную зрительную работу вблизи: когда ребенок читает, пишет, смотрит в экран компьютера, мобильного телефона. Но с этим фактором не всё так однозначно. Были проведены исследования связи между длительной зрительной работой вблизи и риском развития миопии, и одни показали слабую корреляцию, а другие ее вовсе не выявили. [3]

Зато оказалось, что важным фактором является время, проведенное на свежем воздухе – частые прогулки способствуют снижению риска развития близорукости. Метаанализ, опубликованный в 2012 году, показал, что каждый дополнительный час в неделю, проведенный ребенком на улице, снижает вероятность развития миопии на 2%. [3]

Врожденная близорукость

Врожденной называют близорукость, которая формируется еще до рождения ребенка. Она возникает из-за нарушений развития глазного яблока. В норме у новорожденного передне-задний диаметр глазного яблока укорочен, и изображение фокусируется позади сетчатки, то есть имеется дальнозоркость (гиперметропия). По мере роста она проходит. У малышей с врожденной миопией, напротив, глазное яблоко изначально удлинено. Также зачастую у детей с врожденной миопией велик радиус кривизны роговицы, и она имеет более сильное преломление. Врожденная близорукость мешает нормальному формированию зрительного анализатора и со временем приводит к осложнениям. Важно своевременно провести диагностику и коррекцию.

Нарушения рефракции характерны для некоторых наследственных синдромов, таких как синдром Марфана, синдром Дауна.

Классификация

Одной из классификаций мы уже немного коснулись выше – в зависимости от возраста, в котором возникают первые симптомы миопии. Если она появилась еще во время внутриутробного развития, то называется врожденной. Другие типы включают:

• рано приобретенную – до того, как ребенок поступил в школу;
• приобретенную во время школьного возраста – это самая распространенная ситуация;
• поздно приобретенную – во взрослом возрасте.

Величину рефракции (преломляющую способность) в оптической системе глаза измеряют в диоптриях. В зависимости от того, насколько сильно она нарушена по сравнению с нормой, выделяют три степени миопии у детей:

• слабая: в пределах –3 диоптрий;
• средняя степень: от –3,25 до –6 диоптрий;
• высокая степень: от –6,25 диоптрий и больше.

Если миопия одинакова на обоих глазах (рефракция одинаково изменена в диоптриях), то она называется изометропической, а если есть только с одной стороны или выражена справа и слева в разной степени – анизометропической.

В некоторых случаях близорукость не становится сильнее, долго остается на одном уровне – тогда ее называют стационарной. Если за год рефракция меняется меньше чем на одну диоптрию, то это медленно прогрессирующая миопия, а если больше чем на одну диоптрию – быстро прогрессирующая.

Также близорукость бывает осложненной и неосложненной, с астигматизмом и без него.

Симптомы

При миопии ребенок плохо видит объекты, расположенные далеко – это и есть основной симптом заболевания. Но родители могут заметить его не всегда. Такие школьники без проблем пишут и читают. Если ребенок сидит во время уроков недалеко от доски, и ему не приходится что-то рассматривать из дальнего угла класса, то на нарушение зрения может ничего не указывать, а обнаружит миопию только офтальмолог во время профилактического осмотра.

Если ребенок не жалуется на зрение, взрослым важно обращать внимание на другие, косвенные признаки близорукости у детей:

• ребенок часто трет глаза;
• держит книги близко к лицу (не всегда);
• во время просмотра телевизора сидит к нему очень близко;
• прищуривается, когда рассматривает предметы вдали;
• маленькие дети прищуриваются, когда рассматривают что-то на расстоянии дальше 1 метра; 
• головные боли;
• тошнота после чтения;
• малыши быстро утомляются во время игр и прогулок.

Когда обращаться к врачу?

При любом подозрении на нарушение зрения у ребенка нужно обратиться к врачу-офтальмологу. Доктор выяснит, действительно ли есть патология, и к какому типу она относится.

Своевременно выявить заболевания глаз помогают профилактические осмотры. Впервые офтальмолог должен осмотреть малыша в 1 месяц жизни. Далее профосмотры проводятся в 12 месяцев, 3 года, 6, 7, 10, 11 лет, затем с 14 до 17 лет – ежегодно. Это регламентировано Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». [6]

Методы диагностики

Прием офтальмолога начинается с беседы с ребенком и его родителями. Врач расспрашивает о жалобах, о том, когда они появились, как менялись со временем. Доктору важно выяснить, какой образ жизни ведет ребенок, как много времени проводит с книгами, смартфоном, компьютером, на свежем воздухе. Затем офтальмолог собирает семейный анамнез, выясняет, нет ли проблем со зрением у близких родственников.

Далее проводится осмотр. Врач проверяет остроту зрения с помощью таблиц и осматривает глазное дно (проводит офтальмоскопию), – эти процедуры хорошо знакомы всем, кто хотя бы раз был на приеме у офтальмолога.

Рефрактометрия – исследование, позволяющее оценить работу хрусталика и других преломляющих сред глаза. Современные компьютерные установки позволяют провести процедуру за 2–3 минуты без дискомфорта. Ребенка просят положить подбородок на специальную подставку, упереться лбом в планку и смотреть на картинку в окошке аппарата. В это время проводятся необходимые измерения. Рефрактометрия в том числе помогает подобрать правильные очки и контактные линзы. Также проводят скиаскопию или ретиноскопию.

Дополнительно врач может назначить другие методы диагностики, такие как:

• исследование периферической рефракции;
• исследование аккомодации;
• кератометрия;
• офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления);
• ультразвуковая или оптическая биометрия глаз.

Программу обследования в каждом случае составляют индивидуально. Детские врачи-офтальмологи в клинике «Наше время» работают строго в соответствии с принципами доказательной медицины: они назначают только те методы диагностики, которые объективно необходимы, чтобы установить точный диагноз и подобрать правильное лечение. Родителям всегда подробно объясняют, для чего назначена та или иная диагностическая процедура, что означают ее результаты.

Методы лечения

Лечение миопии нет, но ее важно контролировать и помогать ребенку сформировать нормальную зрительную функцию. Для этого применяют различные методики.

Очки корригируют (исправляют) зрение, повышают качество жизни, помогают формированию у ребенка нормальной зрительной функции, снижают вероятность развития у него других болезней глаз (например, амблиопии, косоглазия). Очки бывают разных типов:

• Монофокальные, или однофокальные, состоят из линзы одного типа, имеют только одну оптическую силу и одно фокусное расстояние.
• Бифокальные как бы состоят из двух разных линз и имеют два фокусных расстояния – их можно использовать, чтобы смотреть на объекты, удаленные в разной степени, и выполнять разные виды зрительной работы.
• Мультифокальные – имеют несколько фокусных расстояний
• Перифокальные очки - эти очки имеют центральную и периферическую зону, которые создают специальный дефокус на сетчатке, который препятствует прогрессированию миопии
• Линзы конструкции Stellest и Myosmart - в центре линзы рефракция ребёнка, по периферии встроены микролинзы другой рефракции, создающие миопический дефокус, который препятствует развитию миопии.  На фоне постоянного ношения очков с линзами Stellest™ темп прогрессирования миопии у детей снизился в 10 раз по сравнению с исходным уровнем. Стабилизация миопии в течение 12 месяцев достигнута у 78 % пациентов [10]

Подобрать правильные очки может только врач-офтальмолог после полноценного осмотра и обследования, а покупать их нужно только по рецепту в специализированных магазинах. Кстати, рецепт от врача можно перепроверить на месте – во многих салонах оптики это предлагают сделать бесплатно. Лишним не будет, особенно если врач во время приема торопился, был недостаточно внимателен, и хочется дополнительно проконтролировать назначения.

Однозначно не стоит самостоятельно экспериментировать с подбором очков и приобретать их в сомнительных киосках или на улице – особенно если речь идет о коррекции зрения у ребенка. Неправильно подобранные линзы не только будут плохо работать, но и могут еще больше усугубить проблему.

Контактные линзы несут такую же пользу для глаз, как и очки.  Но для многих детей линзы удобнее очков, что не отменяют ношения очков. Кроме того, очки влияют на внешность и могут вызывать у ребенка (и особенно у подростка) психологические комплексы, а у контактных линз такого недостатка нет. Кроме того, проведены исследования, что у детей, которые носят контактные линзы, лучше проходит зрительный вызванный потенциал от сетчатки к коре головного мозга. [11]  

В настоящее время есть контактные линзы фирмы Cooper Vision My Sight, в центре линзы рефракция ребёнка, по периферии в конструкции линзы специальные кольца, создающие миопический дефокус, препятствующий прогрессированию миопии.

Контактные линзы безопасны для детей и подростков. Линзы заводского производства подбираются детям с 5 лет, детям более раннего возраста подбирают линзы индивидуального дизайна, так как только к 5 годам глаз ребёнка по параметрам приближен к размерам глаза взрослого человека. Подбирает линзы обученный врач-офтальмолог

Местные лекарственные средства в виде капель для глаз помогают снять напряжение с цилиарной мышцы глаза, которое часто бывает при отсутствии адекватной коррекции или при большой зрительной нагрузке. Излечения миопии при их применении не происходит.  В качестве активных веществ применяют циклопентолат, тропикамид, фенилэфрин. Они могут вызывать некоторые побочные эффекты, и использовать их нужно строго по назначению врача. За рубежом активно используют атропин в низких концентрациях, и есть данные по торможению близорукости, но в России пока нет официального разрешения на использования атропина в низких концентрациях как метод остановки прогрессирования миопии. (Здесь не знаю, стоит ли писать про атропин, так как официально в России он пока как метод лечения не разрешён, но статьи по его применению есть.

Функциональное лечение включает оптико-рефлекторные тренировки, тренировки ресничной мышцы, аппаратные процедуры. Эти методики применяют в случаях, когда близорукость прогрессирует, при некоторых нарушениях аккомодации. Это не альтернатива, а дополнение к очкам и линзам.

Хирургическое лечение у детей практически не проводят. Оно может быть показано взрослым. Например, в некоторых случаях остроту зрения помогают восстановить операции LASIK, PRK, фоторефракционная кератэктомия.

Ребенок с близорукостью должен наблюдаться у врача. Обычно офтальмолог назначает повторные приемы каждые полгода.

Коррекцию нужно проводить сразу же, как только у ребенка обнаружена близорукость. При врожденной форме ее начинают с 1 года. Во время повторных приемов врач контролирует, насколько хорошо линзы справляются со своими задачами, не усилилась ли миопия и не нужно ли выписать ребенку новые очки.

Прогноз

Обычно детская близорукость прогрессирует только до 20-22 лет, а потом стабилизируется. Известно, что некоторые факторы усугубляют течение заболевания. Например, обычно миопия у ребенка прогрессирует быстрее, если ею страдают родители, или если запас дальнозоркости меньше, чем у большинства детей.

Самостоятельно повлиять на нарастание симптомов можно только одним способом: нужно, чтобы ребенок больше времени проводил на свежем воздухе и меньше смотрел телевизор, занимался с компьютером, гаджетами. Если близорукость уже диагностирована, то нужно, чтобы ребенок носил очки, контактные линзы по назначению врача.

Профилактика

Как мы отмечали выше, в развитии миопии большую роль играет наследственный компонент. Внешние факторы вызывают заболевание у детей, которые изначально к этому предрасположены. Поэтому специальных эффективных мер профилактики близорукости у детей не существует. Важна ранняя диагностика – она помогает вовремя провести коррекцию и не допустить быстрого прогрессирования. Нужно своевременно приводить ребенка на профилактические осмотры к офтальмологу.

Упражнения

Отдельно стоит поговорить о популярных комплексах упражнений, которые якобы помогают предотвратить развитие близорукости у детей, ее прогрессирование и даже улучшить зрение настолько, что человек сможет совсем отказаться от очков и контактных линз. Авторы подобных методик дают много обещаний, которые слишком хороши, чтобы быть правдой.

Распространенные мифы о “гимнастике против близорукости”:

1. Миф №1. Специальные упражнения помогают «исправить» близорукость и отказаться от очков. Нет ни одного научного исследования, которое подтверждало бы это утверждение. Упражнения для глаз не избавят от миопии, дальнозоркости, астигматизма, пресбиопии и глаукомы. Регулярные тренировки глазных мышц могут лишь отсрочить(!) потребность в очках и контактных линзах у некоторых(!) людей. И для этого не нужно платить ни за какие курсы и программы. Когда глаза устают от зрительной работы на близком расстоянии, достаточно просто периодически переводить взор на предметы, расположенные далеко. Упражнения оказывают паллиативное и вспомогательное действие, но они не предотвращают развитие близорукости и не останавливают прогрессию близорукости.
2. Миф №2. Ношение очков становится «плохой привычкой» и еще больше портит зрение. Этому тоже нет никаких доказательств. Почему возник такой миф? Человек видит очень плохо, потом начинает носить очки или контактные линзы. Зрение значительно улучшается. Потом, по мере прогрессирования миопии, оно может немного ухудшиться. Но человек сравнивает уже не с тем, что было до очков, а с тем, к чему он привык во время коррекции. Кажется, что зрение ухудшилось очень сильно, а без очков разница была бы почти не заметна. Это ошибка восприятия.
3. Миф №3. Многие люди после начала занятий смогли перейти на более «слабые» очки. Чаще всего такой «неоспоримый результат» связан с тем, что человеку изначально подобрали неправильные, слишком «сильные» очки. Если после курса упражнений он перешел на более «слабые», которые для него на самом деле подходят, то может показаться, что помогли именно упражнения. 

Главное

• Близорукость, или миопия у детей – весьма распространенное состояние, и заболеваемость в современном мире продолжает расти.
• Причины заболевания включают генетическую предрасположенность и внешние факторы. Это не только из-за того, что ребенок постоянно читает книги и смотрит в экраны гаджетов.
• Обычно первые симптомы возникают у школьников в младших классах.
• Основное проявление – нарушение зрения при рассматривании объектов вдали. Но этот симптом не всегда заметен. Чтобы вовремя установить диагноз и провести коррекцию, нужно своевременно водить ребенка на профилактические осмотры к офтальмологу.
• Важно вовремя выявить миопию, регулярно наблюдаться у врача и корректировать линзы, чтобы у ребенка формировались правильные зрительные функции, иначе в дальнейшем восстановить зрение будет невозможно, глаз не сможет выдавать картинку как здоровый даже с очками или после лазерной коррекции.
• Профилактические осмотры у офтальмолога проводятся в 1 и 12 месяцев, 3 года, 6, 7, 10, 11 лет, затем с 14 до 17 лет – ежегодно.
• Основные методы лечения – очки и контактные линзы. Также применяются местные медикаментозные препараты (капли), чтобы снять сопутствующие симптомы при повышенной нагрузке на глаза.
• Очки нужно покупать только по рецепту врача в оптике.
• Обычно миопия стабилизируется и перестает прогрессировать в 20-22 лет.
• Если не проводить коррекцию, то близорукость может привести к косоглазию, дистрофии и отслойке сетчатки, амблиопии и инвалидности.
• Специальные комплексы упражнений для глаз не помогут избавиться от миопии и не заменят очки.

Список источников:

1. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Миопия. Клинические рекомендации.
2. Christos Theophanous, Bobeck S Modjtahedi, Michael Batech, David S Marlin, Tiffany Q Luong, and Donald S Fong. Myopia prevalence and risk factors in children. Clin Ophthalmol. 2018; 12: 1581–1587.
3. Matthew Recko. Childhood Myopia: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention. Mo Med. 2015 Mar-Apr; 112(2): 116–121.
4. Amanda N French, Ian G Morgan, Paul Mitchell, Kathryn A Rose. Risk factors for incident myopia in Australian schoolchildren: the Sydney adolescent vascular and eye study. Ophthalmology. 2013 Oct;120(10):2100-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.02.035. Epub 2013 May 11.
5. А. В. Мягков, Ж. Н. Поскребышева, О. А. Жабина, Д. А. Мягков. Эпидемиология миопии у детей Российской Федерации и анализ методов ее контроля. The EYE ГЛАЗ. 2021;23(2):7-18. https://www.theeyeglaz.com/jour/article/view/222.
6. WebMD Editorial Contributors, Whitney Seltman. Could My Kid Be Nearsighted?/ 05.04.2023 
7. W. G. Whitmore. Congenital and developmental myopia. Eye (Lond). 1992;6 ( Pt 4):361-5. doi: 10.1038/eye.1992.74./ National Center for Biotechnology Information
8. Myopiya (Nearsightedness). /MyChildren’s Patient Portal./ Boston Children’s Hospital
9. Куколева Л.В., Дулыба О.Р., Олевская Е.А., Рябова Л.Р. Эффективность применения очковых линз stellest для контроля миопии у детей. /Екатеринбург: ж. Отражение, 2022. - № 2 (14).
10. Лобанова И.В., Лещенко И.А., Маркова Е.Ю., Хаценко И.Е. Влияние полноты и вида коррекции у детей и подростков с аномалиями рефракции на формирование зрительных вызванных потенциалов. Вестник офтальмологии. 2013; 129(4):44‑53.