Инфекция мочевых путей у детей

Инфекция мочевых путей – наличие клинически значимого количества бактерий в мочевом тракте у пациента с клиническими проявлениями инфекции [2]. Такое определение дают нам иностранные коллеги. В отечественных рекомендациях определение несколько проще и это, на наш взгляд, рождает определенную путаницу в головах врачей, а как следствие и родителей. 

Инфекция мочевых путей – рост бактерий в мочевом тракте. 

Чуть позже объясню почему так важна разница в определениях. 

Инфекция мочевых путей возникает в разном возрасте с разной частотой. Принято говорить о том, что у детей до 3 месяцев – средняя частота около 7,2% При этом у девочек она около 7,5%, а у мальчиков 2,3% при обрезанной крайней плоти и 20,1% при отсутствии обрезания. В возрасте старше 3 месяцев столь ярких различий уже не обнаруживается, и частота встречаемости составляет 4,5–6,5%. И примерно такой она остается на протяжении всего периода детства, при этом у девочек частота встречаемости примерно в 4 раза выше, чем у мальчиков [1].   

Чем опасна инфекция мочевых путей?

В первую очередь тем, что в результате течения инфекционного процесса может произойти гибель некоторых участков почечной ткани, в результате которой, будут образовываться рубцы. Это называется нефросклероз. Плох он тем, что рубец, в отличие от почечной ткани, которая называется паренхима – функций почки не выполняет, то есть почечная функция – снижается. Как следствие развивается хроническая болезнь почек или, как раньше ее называли – хроническая почечная недостаточность. 

Так же, пока мы не начали обсуждать причины и прочие вещи, связанные с ИМВП у детей, хочу отметить, что подразделение инфекции мочевыводящих путей у детей на привычные нам цистит, пиелонефрит в раннем возрасте крайне затруднительно, в связи с этим, принято использовать широкий термин ИМВП для детей, не достигших двухлетнего возраста. 

Причины

Причины любой инфекции – инфекционные агенты. Их бывает несколько: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. В случае с инфекциями мочевыводящих путей у детей чаще всего причиной являются бактерии. Инфекции мочевых путей вирусной этиологии встречается у детей крайне редко, обычно это дети старше двух лет и проявляется она чаще всего циститом, инфекции грибковой природы всегда связаны с иммунодефицитами, поэтому тоже достаточно редки [3,2].

Про бактерии: лидер в этом вопросе – кишечная палочка. На ее долю в структуре заболеваемости мочевыми инфекциями приходится порядка 80%. Безусловно и Клебсиела и Протей и различные виды Стафилококков способны вызывать ИМП и даже вызывают ее, но их доля не очень велика. Более того, если ориентироваться на мировую доказательную базу, именно инфекции мочевых путей вызванные кишечной палочкой чаще всего ведут к формированию нефросклероза [1,3,4].

Патогенез

Страшное слово, наверное это будет самый тяжело читаемый раздел этой статьи, однако не понимая его, будет достаточно сложно понять логику диагностики и лечения. Постараемся сделать максимально доступно. 

Огромный объем исследований говорит нам о том, что бактерии в мочевой тракт попадают снизу. В медицине это называется восходящий путь проникновения, но это не особо важно. Снизу, это не с пола, как можно было подумать, а с кожи промежности и слизистой половых органов. Однако, это совсем не значит, что необходимо срочно мыть ребенка антибактериальным мылом.

• Во-первых, антибактериальное мыло придумали для того, чтобы мыть руки хирурга перед операцией.
• Во-вторых, мыть промежность мылом в принципе не очень хорошо, бактерии там в любом случае будут, ибо там их дом. 

Бактерии приспосабливаются – это важно.

Для того чтобы бактерии, как любой организм, могли выжить у них появляются всякие полезные девайсы. Например, маленькие ножки (пили), которыми они могут прикрепляться к слизистой оболочке или капсула, которая защищает клеточную стенку от агрессивной среды. Все эти штуки, бактерии приобретают в процессе эволюции и взаимодействия с различными средами. Кроме того, мы сами активно им помогаем в этом вопросе, например, когда бесконтрольно и неправильно употребляем антибактериальные препараты. [6, 7, 8]

После того как бактерии попали в мочеиспускательный канал, они начинают старательно лезть выше и тут у нашего с вами организма есть что им противопоставить. 

1. Слизистая оболочка начинает активно вырабатывать слизь. Чем больше бактерий, тем активнее. Слизь – во-первых делает прикрепление бактерий не таким сильным. Попробуйте сами висеть на сухом турнике и висеть на турнике, который намылили мылом. Разница будет весьма очевидной.  Кроме того, при выработке слизи усиливается кровоток, а с кровотоком в это место приходит огромное количество весьма полезных для защиты в том числе так «любимые» мамами лейкоциты и другие веществ, которые, после попадания на место вступают в борьбу с незваным гостем.  [1,6].

2. Следующий защитный механизм – сама моча (только попробуйте вырвать из контекста и начать ее употреблять, буду приходить в страшных снах до конца жизни).

К главным защитным свойствам мочи следует отнести тот факт, что она течет и этим течение смывает бактерии, которые не очень крепко держаться за стенку благодаря слизи. 

Второе не менее важное свойство мочи – она кислая, а большинство бактерий не очень любят кислую среду и если не сразу в ней умирают, то хотя бы перестают размножаться. 

Именно на этом факте основана идея о приеме для профилактики препаратов или продуктов на основе клюквы. Единственная проблема, что организм устроен чуть сложнее, чем кастрюля с супом, но про это дальше.




3. Третий защитный фактор, который помогает организму бороться с инфекцией – эпителий мочевыводящих путей. Он очень быстро обновляется. А если течет воспалительный процесс 

Так почему же все-таки инфекция возникает? 

Слизь выделилась, мочеиспускание участилось, моча кислая сама по себе, но это не спасает, если бактерий слишком много. 

Какими бы классными не были 3 мушкетера, но их всего три, если у гвардейцев численное преимущество, мушкетеры не справляются. 

Когда бывает много бактерий?

1. Когда путь, который нужно проделать бактериям – короткий (женская уретра всего 8–9 см, а мужская – 20-25)

2. Когда ребенок не может контролировать дефекацию (например, в подгузнике) 

3. Когда есть препятствие оттоку мочи (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, клапан задней уретры, дисфункция мочевого пузыря, хронический запор) 

Обычно это самые частые причины того, что бактерии все-таки прорываются в мочевыводящие пути. После того как они прорвались, они начинают активно делиться и вот тут нужна помощь врачей. 

Вроде с патогенезом разобрались, погнали дальше. Надеюсь, те кто прочитал, внимательно будут чуточку меньше бояться анализа мочи с 3 лейкоцитами. 

Клиническая картина

Симптомы имвп у детей отличаются в зависимости от возраста ребенка [1].

Обычно принято говорить о признаках инфекции у ребенка младше и старше двух лет. 

Почему отличаются проявления?

Скорее всего это связано с тем, что ребенку до 2 лет, крайне сложно жаловаться, и мы вынуждены ориентироваться на объективные показатели болезни. 

Объективный симптомам имвп у ребенка до 2 лет, чаще всего только один – повышение температуры тела выше 38,5 градусов по Цельсию, без других признаков инфекции. А именно, педиатр осматривает и констатирует отсутствие кашля, покраснения горла, насморка и иных признаков респираторных инфекций. 

Других проявлений инфекции мочевых путей в таком возрасте не бывает!

Что же с нашим любимым анализом мочи. Анализ мочи имеет клиническое значение только в том случае, если есть гарантия стерильного набора этой самой мочи. Рекомендации говорят о том, что гарантия чистого сбора – это сбор стерильным мочевым катетером или надлобковой пункцией мочевого пузыря. И один и другой способ подходит только для врача. То есть, моча, собранная мамой в баночку для оценки наличия инфекции мочевых путей, не подходит. [1,2,4,5].

У детей старше двух лет могут появиться дополнительные симптомы инфекции мочевых путей, такие как: учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании, боль в поясничной области или над лобком. 

Но, тут тоже очень важно, что все это должно быть так же на фоне повышения температуры выше 38,5 градусов. Инфекция мочевых путей у здоровых детей всегда протекает с температурой. Другого не дано. [9, 5] Все родители, чьим детям поставили хронический пиелонефрит по анализу мочи, в отсутствие клинических симптомов – поздравляю. У вас скорее всего нет никакого хронического пиелонефрита.

Отдельно хочется отметить такой момент, как запах мочи. Тут есть расхождение в наших рекомендациях и в иностранных. Иностранные говорят, что запах мочи не является диагностическим симптомом инфекции мочевых путей у детей и ссылаются при этом на ряд клинических исследований, в которых родители, используя анкету отмечали, что запах отличается от обычного, а врачи, не зная об анкете проводили диагностику ИМП. В результате в большинстве исследований не выявили четкой статистически значимой зависимости между запахом мочи и ИМВП у детей [1].

В наших рекомендациях написано, что зловонная моча – клинический критерий инфекции мочевых путей, без ссылок на что-либо [4]. Вот так у нас пишут рекомендации, ничего с этим не поделать. Хотя, нужно отметить, что это так же не основной признак, так что простим нашим творцам это разночтение. 

Почему, на мой взгляд запах мочи не имеет клинической значимости? Потому что запах меняется в зависимости от кучи разных факторов, которые объективно учесть невозможно.  

Учитывая весьма незначительные проявления инфекции мочевых путей у детей диагностических методов весьма не много, не потому что методов мало, а потому что больше просто не нужно. Для диагностики инфекции мочевых путей у детей достаточно осмотра педиатром. Если ребенок может собрать среднюю порцию мочи, то анализ мочи тоже поможет. 

Так же при подозрении на инфекцию мочевых путей выполняют УЗИ почек и мочевого пузыря для того, чтобы оценить состояние этих самых органов [2]. 

Основные обследования начинают после перенесенной инфекции мочевых путей, так как нам необходимо исключить то, что на медицинском языке называют – осложненная инфекция мочевых путей. А именно аномалии развития мочевых путей. 

Тут снова мы упираемся в различия, на этот раз между рекомендациями педиатров и рекомендациями урологов. Американская академия педиатрии считает, что единственный эпизод инфекции мочевых путей – не повод для того, чтобы проводить обследование [1]. Американская ассоциация урологов (там нет отдельно детских урологов и это разумно) не согласна с этой идеей, потому что есть вероятность около 40% пропустить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и иные патологии, которые никак себя не проявляют. 

Европейская ассоциация детских урологов, так же не согласна с идеей отсутствия обследования при единственной инфекции мочевых путей. В итоге пока консенсус достигли следующим способом: если ребенок перенес инфекцию мочевых путей и по данным УЗИ у него нет признаков расширения чашечно-лоханочной системы почек, то можно не обследовать, но контролировать УЗИ почек и мочевого пузыря. Если у ребенка инфекция мочевых путей была более 1 раза, даже без изменений по данным УЗИ – показано полное урологическое обследование [10].

Тут, важно помнить, что инфекция должна быть подтверждена клинически. То есть должна быть клиническая картина, если мы говорим про детей до 2 лет. Если ребенок старше двух лет, то должна быть клиническая картина, анализ и посев мочи.  

И второй момент, который не менее важен для детей старше двух лет. У них при наличии инфекции мочевых путей обязательно необходимо указывать локализацию инфекции. Вот тут выходят на сцену всем известные: цистит и пиелонефрит. 

Как лечить? 

Учитывая тот факт, что речь про инфекцию, то есть про наличие бактерий – лечим антибактериальными препаратами. Про дозировки, длительность и прочее расскажет врач на приеме, но другого метода лечения инфекции не существует. Если кто-то говорит: у вас инфекция мочевых путей – пейте витамины, БАДы, фитопрепараты – это не имеет никакого отношения к лечению. Для того чтобы вылечить инфекцию – нужно убить бактерии в мочевых путях. 

Откуда тогда всяких разных препаратов для профилактики? 

Они именно для профилактики. Но профилактика – это мероприятия, которые мы делаем, чтобы не допустить повторной инфекции. Обычно ее производят после лечения, когда мы получили доказанно чистые результаты анализов и понимаем, что бактерий в мочевых путях нет. 

Какие существуют методы профилактики ИМП у детей? 

Учитывая тот факт, что есть естественные функции организма, которые защищают нас с вами от проникновения бактерий в мочевые пути, начинать профилактику следует влияния на эти самые функции: 

1. Питьевой режим – нет нормы потребления жидкости. Тут важно плясать от особенностей организма, кому-то нужно чуть больше, кому-то чуть меньше, однако, когда приходит на прием девочка 7–8 лет, заполняет дневник мочеиспускания и мы понимаем, что она выпивает 400–500 миллилитров жидкости за сутки – это все-таки очень мало. 
   Ребенок до 3 лет обычно выпивает 200–900 мл. жидкости. Ребенок старше 3 лет обычно пьет больше 1 литра. Важно учитывать всю жидкость, и воду и сок и чай и компот. То есть если ребенок 4 раза в сутки пьет по кружке чая и 1 стакан воды, скорее всего у него нет дефицита потребления жидкости. Тут наша задача скорее заключается в том, чтобы предлагать попить, так как дети склонны забывать об этом, когда заняты чем-то интересным. 

2. Неотъемлемая часть питьевого режима – мочеиспускания. Так же, как ребенок может забывать попить, сходить в туалет он тоже может забывать или откладывать. Важно напоминать ребенку об этом. В среднем это необходимо делать 1 раз в 2–2,5 часа.
   

3. Контроль за микрофлорой влагалища у девочек. Да, к сожалению, даже у маленьких девочек зачастую рецидив инфекции мочевых путей возникает по причине проблем во влагалище или проблем, связанных с наружными половыми органами. Осмотр гинекологом очень важен, так как часто симптомы, которые приписывают циститу, никак с ним не связаны.

4. Контроль за регулярностью стула. Ребенок с запорами – это ребенок, кандидат номер 1 на инфекцию мочевыводящих путей. Важно потреблять достаточное количество клетчатки, следить за регулярностью стула. Если самостоятельно решить проблемы со стулом не удается – необходимо обратиться к педиатру или гастроэнтерологу.

5. Антибиотикопрофилактика – ситуация, когда ребенку назначают прием уросептических препаратов на длительный срок. Да, есть такой метод. Да он описан в рекомендациях. Но антибиотики не лечат причину. Если инфекция рецидивирует – есть какая-то причина. Антибиотик лечит инфекцию. Причина остается, а значит после отмены антибиотика, скорее всего она возникнет вновь. 

Различного рода вливания и инстилляции в мочевой пузырь, физиотерапия не фигурируют в рекомендациях и приличных исследованиях, так как нет никаких данных об их эффективности. 

В настоящее время активно исследуют и применяют препараты бактериофагов, для профилактики инфекции мочевых путей в том числе и у детей. По имеющимся в настоящий момент данным – эти методы показывают неплохую эффективность, однако исследования продолжаются. 

Выводы

В качестве заключения хочется сказать, что инфекция мочевых путей проблема достаточно широкая по целому ряду причин:

• Во-первых, у врачей амбулаторного звена есть явные трудности в понимании критериев постановки данного диагноза и тактики обследования и лечения таких детей. 

• Во-вторых, дешевизна и доступность базового анализа мочи приводит огромному потоку детей с «плохими» анализами мочи, которым назначается терапия с единственной целью – вылечить анализ. 

• В-третьих, в то же время присутствует достаточно большое количество детей с рецидивирующими циститами, диагностика и лечение которых проводится без учета каких-либо рекомендаций, с использованием «авторских» схем лечения, что недопустимо в медицине в целом, а в педиатрической практике особенно. Неэффективность таких методов существенно увеличивает срок болезни, снижает качество жизни детей и родителей, кроме того, экономически эти методы могут быть весьма затратны для семейного бюджета. 

Проблема инфекций мочевых путей у детей носит мультидисциплинарных характер и требует совместной работы нескольких специалистов, для достижения хорошего результата лечения маленьких пациентов. 

Источники:

1. Чащина И.Л., Бакрадзе М.Д. Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевых путей у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010
2. Петросян Э.К., Гаврилова В.А., Резников А.Ю. Лечение и профилактика рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2010
3. Есаян А.М., Нимгирова А.Н. Инфекции мочевых путей у детей: этиопатогенез, клиническая картина, диагностика, современные подходы к терапии // Вопросы современной педиатрии, 2012
4. Лойман Э., Цыгина А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология: практическое руководство // Литтерра, 2010
5. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R. Febrile urinary tract infections in young

children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up // Acta Paediatr, 2012

1. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst Rev, 2007