Тревога – часть нашей жизни. Своим выживанием человечество во многом обязано именно этому чувству. Однако иногда она выходит из-под контроля, превращаясь из адаптивного механизма в настоящую помеху, препятствующую нормальной жизни. В таких ситуациях тревога может быть самостоятельным нарушением, а может являться симптомом другого заболевания.
Нормальная тревога всегда ситуативна, причем ее уровень связан с серьезностью обстоятельств.
Допустим, студент не выучил билеты перед экзаменом. Будет ли он тревожиться? Вероятно. Будет ли это чувство похоже на тревогу матери, чей ребенок задерживается после школы и не берет трубку? Скорее, нет. При этом с изменением ситуации – студент сдал экзамен, ребенок наконец поднял трубку – тревожное чувство исчезает само собой.
Чем же отличается патологическая тревога?
Во-первых, она не адекватна ситуации. Представим себе студента, который всё время учился на отлично, выучил все билеты, но всё равно боится, что не сдаст. На экзамене это не только не поможет, но и помешает. Во-вторых, такая тревога выходит за пределы ситуации, то есть становится разлитой во времени. Так проходят месяцы и даже годы. Интересно, что пациенты легко находят, о чем тревожиться даже в отсутствие угроз. Если вам часто кажется, что вы оставили включенным утюг или не заперли дверь, то вы понимаете, что это значит. Наконец, патологическая тревога серьезно снижает качество жизни. Это происходит по разным направлениям: ухудшается качество сна, снижается концентрация и переключаемость внимания, падает работоспособность.
Тревожные пациенты часто переживают так называемые дисфункциональные эмоции: вину, самокритику, грусть, стыд, гнев, ревность и апатию. Этот сплав негативных переживаний может являться причиной суицидального поведения [1]. Поэтому это часто вопрос не только качества жизни, но и ее сохранения.
- эмоциональный: неприятные переживания, страх, вина и др;
- когнитивный: нарушения со стороны внимания, памяти и мышления;
- телесный: ощущения вроде кома в горле, тахикардия и др.
- поведенческий: повышенная раздражительность, избегание тех или иных ситуаций и др.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
В основе ГТР часто лежит нерешенный психологический конфликт или травма и повышенная генетическая тревожность. Оно характеризуется не конкретным беспокойством, когда причина ясна, а постоянной всеобъемлющей тревогой по самым разным поводам. Человеку бывает сложно установить конкретную причину, которое запустило это состояние.
Типичные симптомы генерализованного тревожного расстройства:- беспокойство возникает по целому ряду событий и ситуаций
- телесные проявления (учащенное сердцебиение, потливость, тремор, сухость во рту, затрудненное дыхание, ком в горле, тошнота, проблемы с пищеварением, головокружение, ощущение неустойчивости, озноб или жар, мышечная боль и др.)
- проявления сохраняются на протяжении шести месяцев и более
- серьезно нарушается привычная жизнь
Социальное тревожное расстройство (СТР)
СТР можно определить как выраженный постоянный страх внимания со стороны других людей. Это приводит к тому, что у пациента возникает стойкое ощущение, что все смотрят только на него и говорят тоже только о нем: критикуют внешность и т. д. Так любой выход на улицу становится непреодолимой проблемой.
- покраснение
- тошнота
- страх рвоты, непроизвольного мочеиспускания или дефекации
Всё это проявляется в ситуация-триггерах: в момент нахождения в метро, при собеседовании на работу или, например, при входе в лифт. При этом пациент обычно признает, что его страх нелогичен и нерационален. Походив к психологу, он даже может почувствовать, что проработал свой страх, но, как только вокруг снова много людей, от рациональной оценки не остается и следа.
СТР довольно «молодая» патология. Национальный институт психического здоровья (США) указывает 13 лет как средний возраст развития заболевания [3]. Можно предположить, что своими корнями оно во многих случаях уходит в травмирующий опыт, связанный с подростковой неуверенностью и школьным буллингом.
Паническое расстройство
Такое нарушение отличается внезапностью. Паническая атака развивается стремительно, буквально за секунду, и длится несколько минут. Иногда пациент вызывает скорую помощь, потому что ему кажется, что у него случился инфаркт или инсульт.
Симптомы панического расстройства:- учащенное сердцебиение
- потливость
- тремор
- сухость во рту
- неприятные ощущения в области груди и живота
- страх смерти
При диагностике важным признаком считается повторяемость в течение определенного времени. Иными словами, только один панический приступ не свидетельствует о патологии. При таком заболевании пациент боится наступления очередного эпизода паники, переживает о его последствиях и начинает избегать определенных ситуаций. Так, если паническая атака настигла его в автобусе, велика вероятность того, что человек перестанет пользоваться общественным транспортом.
Паническое расстройство чаще диагностируется ближе к 30 годам.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
ПТСР возникает вследствие экстремальных событий, в ходе которых психике была нанесена значительная травма. Им страдают пережившие теракты, сексуальное насилие, участники боевых действий и так далее. Женщины в среднем страдают в два раза чаще мужчин.
Страдающие ПТСР часто видят повторяющиеся сны, связанные с травмирующим событием. При этом у них формируется избегающее поведение как защитная реакция на произошедшее. То есть переживший теракт в метрополитене будет стремиться ни при каких обстоятельствах не попадать в метро, а оставшийся в живых после кораблекрушения не пойдет кататься на катере.
Важно, что ПТСР развивается не только у жертв, но и у свидетелей событий, так или иначе вовлеченных в них. После теракта 11 сентября 2001, когда была совершена атака на Всемирный торговый центр в Нью-Йорке, американские ученые провели множество исследований ПТСР. Выяснилось, в частности, что через несколько лет симптомы посттравматического стрессового расстройства наблюдались у 22% пожарных, принимавших участие в ликвидации последствий теракта [4].
Считается, что развитие ПТСР можно предупредить. Для этого пережившим экстремальное событие рекомендуют поддерживать контакты с близкими, с теми, кто может эмоционально разделить то, что случилось. Иногда у оставшихся в живых или подвергшихся насилию возникает комплекс вины. Важно, чтобы этого не происходило. Поэтому также показана работа с психотерапевтом, цель которой – научить человека идентификации с выжившими, а не с жертвами. Поэтому в смысле профилактики особенно эффективно волонтерство, когда человек помогает тем, кто, пройдя через тот же опыт, что и он сам, остался в живых.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
ОКР характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий) и повторяющихся действий (компульсий). Классический пример – боязнь микробов и непреодолимое желание по многу раз мыть руки, иногда – вплоть до потрескавшейся кожи и ожогов.
Бывает, что обсессии и компульсии наблюдаются по отдельности. Например, у женщины может появиться навязчивый страх убить мужа вилкой. Конечно, она на самом деле любит мужа и, более того, сама боится этой мысли. Это – обсессия. Если к этому добавится идея о том, что избежать убийства можно, если подойти к окну, открыть и закрыть его, то это уже не только навязчивая идея, но и компульсия.
При ОКР навязчивые мысли, образы и импульсы должны наблюдаться на протяжении как минимум двух недель. Характерно, что выполнение определенных действий не приносит никакого удовлетворения. В очередной раз помыв руки или проверив дверной замок, пациент не улыбнется и не вздохнет с облегчением.
Любопытно, что к ОКР также относят нарушения, отличающиеся набором очень специфических черт. Например:- патологическое накопительство («синдром Плюшкина»), когда человек не может объяснить, почему растущие вокруг горы хлама так для него важны
- дисморфофобия – преувеличенное недовольство своим телом
- трихотилломания – выдергивание собственных волос
- дерматотилломания – расцарапывание собственной кожи
Это заболевание встречается как у взрослых, так и у детей. У маленьких пациентов симптомы обсессивно-компульсивного расстройства личности могут проявляться в идеях вроде «Если по дороге в школу я наступлю на трещину в асфальте, у меня умрет мама». Такой ребенок перепрыгивает трещины одну за другой, и это кажется забавной игрой, но фактически это компульсия, связанная с постоянным страхом за маму.
По сравнению с заболеваниями, которые мы уже рассмотрели, ОКР, пожалуй, лучше всего поддается психотерапевтической коррекции. Безусловно, также требуется прием препаратов, обычно СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), причем довольно высоких доз.
Фобии
Фобией называют непреодолимый страх конкретного объекта, заставляющий человека вести себя иррационально. Приступ паники могут вызвать даже мысли об этом предмете или ситуации. Пациент остается критичен к нелогичности своего страха, но, столкнувшись с ним, оказывается неспособен совладать с собственным ужасом или отвращением.
Фобии человека бывают самыми разнообразными: боязнь определенных животных, природных явлений, например грозы, медицинских манипуляций, транспортных средств и даже страх определенных слов и цифр. Как и в случае с другими нарушениями, приступ фобии сопровождается телесными реакциями вроде тех, что мы упомянули для ГТР, и избегающим поведением. Качество жизни также страдает.
К счастью, все виды фобий хорошо поддаются психотерапии по системе step-by-step («шаг за шагом»). Например, если кто-то страдает арахнофобией, сначала он учится не бояться нарисованных пауков, затем – пауков в кино, затем – игрушечных, после – тарантула в стеклянном террариуме и так далее. Такая терапия в тандеме с СИОЗС и транквилизаторами дает быстрое улучшение.
Тревожность у мам
У тех, кто совсем недавно стал мамой, повышенная тревожность связана с гормональными изменениями, причем те или иные изменения настроения встречаются у примерно 85% женщин в послеродовом периоде [5].
Поговорим сначала о механизмах возникновения тревожно-депрессивных синдромов после рождения ребенка. Известно, что плацента – основной источник эстрогена во время беременности. Примерно через 7 дней после родов, то есть когда плаценты в организме матери уже нет, уровень эстрогена достигает рекордно низкой отметки по сравнению с предыдущими месяцами. Эстроген влияет на дофамин и серотонин: чем выше его уровень, тем более приподнятое настроение мы испытываем, – через повышение уровня серотонина. Кроме того, эстроген увеличивает время пребывания серотонина в синапсе и замедляет его распад. Поэтому во время беременности многие женщины ощущают комфорт и безопасность, которые покидают их после родов. Уровень другого гормона – прогестерона – тоже становится почти равен нулю, причем уже на третий день после родов. Прогестерон так же, как и эстроген, усиливает действие серотонина и помогает формировать эмоциональную устойчивость.
Описанные гормональные и нейромедиаторные изменения лежат в основе трех состояний:- бэби-блюза, или послеродовой хандры
- послеродовой депрессии
- послеродового психоза
Бэби-блюз – крайне распространенное снижение настроения: по оценкам ВОЗ, оно наблюдается у 80% матерей. Многие из его проявлений (плаксивость, апатия и пр.) схожи с послеродовой депрессией. Важно, однако, понимать, в чем их различие. Дело в том, что, будучи менее выраженными, они не мешают мамам заботиться о новорожденном и самих себе. При этом бэби-блюз длится до двух недель и является прерывистым.
При послеродовой депрессии, напротив, симптомы выражены сильнее, к ним присоединяются изменение аппетита, нарушение сна, снижение концентрации внимания, нарушение сердечного ритма и другие. Пациенткам с подозрениями на такую депрессию показаны общий и биохимический анализ крови, чтобы исключить анемию, авитаминоз и нарушение функции щитовидной железы.
Теперь остановимся на послеродовом психозе. К счастью, это довольно редкий, но очень опасный вид биполярного расстройства. Такое состояние развивается у 1–2 женщин из 1000 рожениц. Симптомы могут проявляться уже через 48–72 часа после родов, то есть когда уровень прогестерона падает до минимума. Женщины в этом состоянии отличаются неустойчивым поведением, возбуждением, у них могут присутствовать галлюцинации, их часто преследуют мысли о причинении вреда себе или ребенку. Таким пациенткам требуется неотложная медицинская помощь.
В заключение скажем о факторах риска, приводящих к различным видам тревожности и депрессий у мам. К ним относятся:- тревожно-депрессивные и другие психические заболевания в анамнезе у женщины, а также у других членов семьи
- предшествующие репродуктивные проблемы (бесплодие, мертворождение)
- неблагоприятные обстоятельства, связанные с рождением ребенка (недоношенность, родовая травма, отсутствие молока и пр.)
- нарушение сна у мамы
- финансовые и другие проблемы
Выводы
- Не всякая тревога свидетельствует о патологии, однако в ряде случаев мы можем говорить о том или ином заболевании. Подозрительным считается длительно сохраняющееся беспокойство, которое не связано с конкретной объективно существующей угрозой и которое значительно ухудшает качество жизни человека, затрудняя его взаимодействие с другими людьми.
- При постановке диагноза крайне важна точность. Диагнозы вроде вегето-сосудистой дистонии ничего не объясняют и в современной психиатрии и неврологии считаются некорректными. В настоящее время выделяют следующие тревожные расстройства: генерализованное, социальное, паническое, посттравматическое стрессовое, обсессивно-компульсивное, а также фобии.
- Эти заболевания имеют несколько измерений: эмоциональное (чувство страха, стыда, вины и другие негативные эмоции), когнитивное (снижение концентрации и переключаемости внимания, нарушение памяти, вязкость мышления), телесное (ощущение кома в горле, потливость, тахикардия, тошнота, тремор) и поведенческое (раздражительность, плаксивость, избегающее поведение).
- Отдельную группу нарушений образуют состояния, наблюдающиеся у женщин после рождения ребенка. Считается, что они связаны с резким падением уровня эстрогена и прогестерона, которые, в свою очередь, влияют на содержание серотонина. К ним относятся довольно распространенное изменение настроения, известное как бэби-блюз, а также послеродовая депрессия и послеродовой психоз, требующий неотложной помощи.
- Тревожность имеет физиологическую основу: снижение уровня определенных нейромедиаторов и повышение активности амигдалы – своеобразной тревожной кнопки в мозге. Поэтому эффективным считается лечение с помощью антидепрессантов, в частности СИОЗС, а в определенных случаях – с использованием транквилизаторов. При некоторых заболеваниях высокую эффективность демонстрирует психотерапия, в том числе детская.
Если беспричинная тревога стала постоянным спутником вас или вашего ребенка, обращайтесь в клинику Наше Время. Мы подберем лечение, которое поможет избавиться от беспокойства и повысить продуктивность на работе и успеваемость в школе.
Источники
Войцех В. Ф. Что мы знаем о суициде // Под редакцией профессора В. С. Ястребова. – 2007; 20.
Вельтищев Д. Ю., Марченко А. С. Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии // Современная терапия психических расстройств. – 2013; 1: 17–23.
Social Anxiety Disorder // National Institute of Mental Health https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/social-anxiety-disorder
Neria Y., DiGrande L., & Adams, B. G. Posttraumatic stress disorder following the September 11, 2001, terrorist attacks: A review of the literature among highly exposed populations // American Psychologist. – 2011; 66 (6): 429–446.