Анемия при беременности и в послеродовом периоде

Каждая третья женщина репродуктивного возраста(от 15 до 49 лет, согласно ВОЗ) страдает анемией. Среди беременных распространенность еще выше. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), анемия есть у 4 беременных женщин из 10.

Каким образом вовремя распознать проблему и не допустить серьезных последствий?

Анемию диагностирует и чаще всего лечит врач - терапевт. Однако может потребоваться помощь других специалистов, в первую очередь гематолога.

Как проявляется анемия?

Анемия – снижение одного или нескольких показателей в общем анализе крови (далее - ОАК): гемоглобина, гематокрита или количества эритроцитов.

* Низкая концентрация гемоглобина и/или низкий гематокрит являются параметрами, наиболее широко используемыми для диагностики анемии.

ВОЗ определяет анемию следующим образом:

• 1 и 3 триместры беременности - гемоглобин менее 110 г/л (гематокрит менее 33%)
• 2 триместр беременности - менее 105 г/л (гематокрит менее 31 или 32%)
• Послеродовой период - менее 100 г/л (гематокрит менее 30%)
• У женщин вне беременности - менее 120 г/л (гематокрит менее 36%)
• У мужчин - менее 130 г/л (гематокрит менее 40%)

Степени анемии при беременности

- легкая - уровень гемоглобина 90-105/110 г/л

- средняя - гемоглобин 70-89 г/л

- тяжёлая анемия - гемоглобин менее 70 г/л

Признаки анемии при беременности и вне ее

1. Слабость, чувство постоянной усталости, сонливость, снижение скорости реакций

2. Кожа бледная, сухая, повышается ломкость ногтей, усиливается выпадение волос

3. Снижение аппетита, изменение вкусовых пристрастий – желание есть мел, уголь, сырые крупы

4. Головокружение, шум в ушах, шаткость походки, ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца

5. Повышенная раздражительность, частые смены настроения

Так же при анемии возможны следующие проявления:

1. Недержание мочи при смехе и кашле;

2. Частые стоматиты (язвочки в полости рта);

3. Ранняя седина и появление пигментных пятен на коже

4. Желание нюхать бензин и ацетон

5. Синдром беспокойных ног

Все симптомы неспецифические и могут встречаться при других состояниях, в том числе и на фоне благоприятно протекающей физиологической беременности. Про синдром беспокойных ног поговорим ниже.

Почему у беременных женщин возникает анемия?

Факторы риска развития анемии при беременности:

1. Анемия или латентный дефицит железа до наступления беременности. Что связано с:
   - недостаточным поступлением железа, витамина В12, фолиевой кислоты с пищей
   - кровопотерями (обильные менструации, носовые кровотечения и др.)
   - нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте при различных его заболеваниях

2. Небольшой промежуток времени между беременностями, в том числе наступление беременности во время периода лактации

3. Многоплодная беременность 

Физиологическая анемия

Почему нормы гемоглобина отличаются у беременных женщин и что такое физиологическая анемия?

Развитие анемии при беременности связано с тем, что в этот период увеличивается объем плазмы (жидкой составляющей крови) в среднем от 1100 до 1600 мл, то есть на 30-50%. Считается, что увеличенный объем плазмы удовлетворяет повышенные метаболические потребности матки и плаценты, облегчает доставку питательных веществ к развивающемуся плоду и удаление отходов, а также защищает мать от чрезмерной кровопотери во время родов.

Масса эритроцитов так же увеличивается, но в меньшей степени – на 20-30%. В связи с этим и происходит некоторое снижение гемоглобина, следовательно, нормы для беременных иные. Иногда происходит снижение ниже 105/110 г/л, тогда идет речь о физиологической анемии беременных. Но всё же это диагноз-исключение, так как в первую очередь всегда необходимо исключить другие причины анемии.

Патологические формы анемии:

Дефицит железа

Анемия является железодефицитной у каждой 9 беременной с анемией из 10. При одноплодной беременности потребность матери в железе в среднем близка к 1000 мг в течение всей беременности: 

• примерно 300 мг расходуется для роста ребенка, формирования его эритроцитов и формирования и роста плаценты
• примерно 500 мг, если доступно, для увеличения количества эритроцитов матери
• дополнительные 200 мг выводятся через кишечник, мочу и кожу.

За период родов теряется 250 мг железа

Поскольку у большинства женщин нет достаточных запасов железа для удовлетворения потребностей во время беременности, производство эритроцитарной массы замедляется - возникает железодефицитная анемия.

Другие причины

Поэтому во время беременности появляется повышенная потребность в фолиевой кислоте и повышенный риск ее дефицита. Она удовлетворяется ежедневным потреблением (от 400 до 800 мкг), что и так рекомендовано для предотвращения дефектов нервной трубки плода. Но если этого приема не происходит – возможна анемия.

По дефициту витамина В12 в группе риска женщины после резекции желудка, с болезнью Крона, с ожирением, длительно принимающие препараты, снижающие кислотность желудка. При этих состояниях витамина В12 хуже всасывается – возможна анемия. 

Анемия хронических заболеваний является следствием какой-то болезни. У беременных это чаще всего гипотиреоз и хроническая болезнь почек. 

Есть и другие, более редкие и специфические причины.

Чем опасна анемия во время беременности?

Возможные осложнения беременности при анемии:

Для мамы:

• повышается риск материнской смертности
• повышается риск развития токсикозов, преэклампсии (отёков, белка в моче, повышенного давления), преждевременной отслойки плаценты.

Для ребенка:

• повышается риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода
• повышается вероятность анемии новорожденного.
  

Как диагностируют анемию?

Выясняем причину анемии с помощью анализов крови:

• количество эритроцитов, их качественные характеристики (размеры, насыщенность гемоглобином) и другие показатели общего (развернутого) анализа крови
• ферритин - отражает запас железа в организме. Но! Является белком острой фазы, а значит повышается при воспалительных, аутоиммунных процессах.
  

Поэтому - при его пограничном значении необходимо учесть: уровень железа, ОЖСС, процент насыщения трансферрина. Лучше сдавать кровь на ферритин совместно с С-реактивным белком. Он так же является белком острой фазы и если СРБ повышен, то можно предположить, что и ферритин не отражает истинной картины запасов железа в организме.

Как лечат анемию?

Выбор метода лечения зависит от причины, вызвавшей анемию. При выявленном железодефиците – препаратами железа, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты – приемом витамина В12 и В9 соответственно. При анемии хронических заболеваний – в первую очередь корректируем основное состояние. Возможно, так же потребуется прием железосодержащих препаратов.

Нужна ли диета, обогащенная железом?

Когда дефицит уже случился, одними продуктами его не победить. 

Если же отдавать предпочтение определенным группам продуктов (классически это греча, говядина, яблоки, гранаты и гранатовый сок), то есть шанс получить недостаточность или дефицит других витаминов/микроэлементов, которые не содержат эти продукты. Питание должно быть рациональным (средиземноморский тип питания), содержать 4-5 порций свежих овощей/фруктов, разнообразным.

Учитывая, что железодефицитная анемия при беременности встречается наиболее часто, немного о препаратах железа:

• рекомендуемая доза при анемии или латентном железодефиците (когда гемоглобин еще в норме, а ферритин низкий) от 40 до 200 мг железа/сутки, путь введения и дозировка определяется лечащим врачом
• возможно применение инъекционных форм во 2 и 3 триместре при анемиях средней тяжести и тяжелых, при плохой переносимости пероральных форм железа или их неэффективности.

Побочные эффекты от пероральных форм железа (таблетки и растворы для приема внутрь):

1. Нарушение стула (диарея или запор)

2. Боли в животе

3. Вздутие живота

4. Тошнота, возможна рвота

5. Головная боль, головокружение

6. Возможна сыпь на теле

Что делать при возникновении данных симптомов?

Вздутие живота обычно проходит на 3-5 дни приема препаратов. Так организм адаптируется к поступлению железа.

Боли в животе чаще возникают при приеме лекарственных средств, содержащих железо, на голодный желудок. Попробуйте принимать их во время приема пищи.

Справиться с запором поможет увеличение клетчатки в рационе, увеличение физической активности, если это возможно в вашем случае.

При появлении сыпи – прекратите прием и срочно обратитесь к врачу. 

Если симптомы возникли и ваши мероприятия не помогают от них избавиться, проконсультируйтесь с терапевтом. Доктор расскажет, как можно справиться с побочными действиями препаратов, при необходимости проведет коррекцию режима приема или произведет замену препарата.

Возможна ли профилактика анемии у беременных?

• В первую очередь это диагностика и восполнение дефицита железа (фолиевой кислоты, витамина В12) на этапе подготовки к беременности.
• Согласно Национальным рекомендациям США: прием 30 мг железа в день в течение всей беременности. ВОЗ рекомендует: прием 60 мг железа через день или 3 дня в неделю во 2 и 3 триместрах всем беременных (без анемии).
  

Как быть в послеродовом периоде?

После родов анемия диагностируется при уровне гемоглобина менее 100 г/л, гематокрита -  менее 30%.

Она встречается у 30% женщин при естественных неосложненных родах, распространенность достигает 60% при кесаревом сечении, разрывах и т.п.

Рекомендуется прием железа в дозировке, что применялась во время беременности, в течение 6 - 8 недель (оптимально в течение 3 месяцев) после родоразрешения, особенно при грудном вскармливании.

Синдром беспокойных ног (болезнь Уиллиса-Экбома)

Синдром беспокойных ног (СБН) возникает примерно у каждой пятой женщины во время беременности. 

Симптомы СБН во время беременности такие же, как и вне ее, но имеют уникальное течение. Обычно достигают пика в третьем триместре и заметно уменьшаются или исчезают после родов.

Отличительным симптомом синдрома беспокойных ног является желание двигать ногами.  Возникает в покое, чаще вечером или ночью в горизонтальном положении, когда вы уютно устроились в кровати, предвкушая отдых. Иногда могут быть задействованы верхние конечности. Как правило ощущения мешают сну, облегчаются при движении, пока оно продолжается. Помимо потребности двигаться могут быть другие неприятные ощущения в ногах – ощущение зуда, «как будто ползают насекомые». Пациентам часто сложно описать это явление. 

Диагноз ставится на основании анамнеза и не требует дополнительных исследований, за исключением оценки статуса железа. Дефицит железа в центральной нервной системе играет ключевую роль в патогенезе синдрома беспокойных ног. 

Множество распространенных и редких состояний могут имитировать СБН во время беременности 

1. Позиционный дискомфорт в ногах легко снимается простой сменой положения, а не повторными движениями, необходимыми для смягчения симптомов синдрома беспокойных ног.

2. Ночные судороги ног распространены во время беременности и характеризуются внезапным болезненным напряжением и ощутимым уплотнением мышц. В отличие от СБН, движение обычно усиливает боль от судорог в ногах, по крайней мере вначале.

3. Многие другие симптомы, такие как отеки ног, дерматит и боли в мышцах, характеризуются болью или дискомфортом, но не необходимостью двигать ногами.

4. Онемение не является типичным признаком СБН!

При наличии данного синдрома, мы стремимся к уровню ферритина от 75 нг/мл, в отличие обычных 40 нг/мл.

Так же необходима консультация невролога, может потребоваться консультация психиатра. Синдром беспокойных ног часто сочетается с депрессией и тревогой у взрослых, в том числе у беременных женщин.

Помимо терапии препаратами железа, существуют немедикаментозные методы облегчения симптомов СБН

1. Физические упражнения

При отсутствии противопоказаний всем беременным рекомендуются физические упражнения умеренной интенсивности. Такие как быстрая ходьба, аквааэробика, танцы и садоводство. Было доказано, что они улучшают сон, смягчают симптомы синдрома беспокойных ног, улучшают психическое здоровье, уменьшают проявления депрессии. 

2. Гигиена сна

2.1. Необходимо ложиться спать и пробуждаться в одно и то же время, ежедневно, в том числе и в выходные дни.

2.2. Ограничьте время пребывания в постели. Если не удается заснуть в течение 20 минут, нужно встать и вернуться, когда почувствуете желание спать. Постель необходимо использовать только по назначению – для сна и секса. 

2.3. Избегание дневного сна. Если он случился, продолжительность должна быть не более 30 минут.

2.4. Рекомендуется спать в темной, тихой и в меру прохладной комнате. Возможно использование одела с утяжелением.

2.5. Для большего комфорта можно подкладывать подушки под колени или под поясницу. Может помочь лежание на спине с большой подушкой под коленями и сон на одном боку с подушкой между коленями. На большом сроке используйте специальную подушку для беременных.

2.6. Чтение, медитация или теплая ванна перед сном могут помочь расслабиться и уменьшить проявления синдрома беспокойных ног. 

3. Исключение никотин, ограничение приема кофеина, приема некоторых лекарств (антигистаминных, противорвотных препаратов). 

Выводы

На этапе подготовки к беременности важно диагностировать и компенсировать дефициты железа, фолиевой кислоты, витамина В12. 

Во время беременности необходимо:

• получать профилактические дозы железа даже тем женщинам, у которых нет дефицита
• контролировать показатели крови по мере необходимости в тандеме с терапевтом
  

Помните, уровень ферритина нет необходимости проверять на фоне приема препаратов железа, это необходимо делать только после перерыва на 10-14 дней. Иначе он будет ложно повышен.

При возникновении симптомов синдрома беспокойных ног нужна внеплановая консультация лечащего врача для решения вопроса о необходимости коррекции терапии железом и целесообразности консультаций узких специалистов.

Если появились побочные явления от приема назначенных препаратов, необходимо проконсультироваться с врачом-терапевтом о возможности коррекции терапии. Но не оставайтесь без лечения, самостоятельно отменив препараты, это может повлечь неблагоприятные последствия на течение беременности, процесс родов и негативно сказаться на здоровье ребенка!

Источники:

1. Сорокина А.А. Анемия у беременных // Врач, 2015
2. Халмуратова К.Ж. Железодефицитная анемия у беременных // Клиническая медицина Казахстана, 2011
3. Алдан А.Б., Арыстан Л.И. Коррекция железодефицитной анемии у беременных // Вестник науки, 2019
4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных // Триада, 2011
5. Серов В. Н. Анемия - акушерские и перинатальные аспекты // ООО «Волга-Медиа», 2004
6. Коноводова Е. Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение) //Москва, 2008