Большинство заболеваний, сопровождающихся повышением температуры проходят до установления причины либо приобретают определенные характеристики, которые помогают в установлении диагноза. Часть лихорадок остается без выявленной причины и называются “лихорадкой неясного генеза”.
Лихорадка неясного происхождения
Состояние определяется как повышение температуры тела выше 38,3°С как минимум 1 раз в день не менее 8 дней без установленного диагноза при полноценном обследовании ребенка, включая подробный сбор истории заболевания, тщательный осмотр, лабораторную диагностику и базовые инструментальные исследования.
Возможные причины высокой температуры
Тремя наиболее частыми причинами повышения температуры у ребенка без симптомов являются:
● инфекционные заболевания,
● заболевания соединительной ткани (ревматологические заболевания),
● новообразования.
К редким причинам относят:
● лекарственное воздействие на организм,
● искусственно вызванная лихорадка (т.е. повышение температуры на термометре специально создано ребенком или человеком, ухаживающим за ним),
● нарушение работы центральной нервной системы.
Во многих случаях источник лихорадки остается неизвестным и человек выздоравливает.
Рассмотрим подробнее каждую из этих причин долгой температуры у ребенка без симптомов.
К распространенным инфекциям относятся:
● бруцеллез, который можно подозревать при контакте с животными и фермерскими продуктами, такими как непастеризованное молоко, сыры. В анализах крови могут повышаться печеночные ферменты
● болезнь кошачьих царапин. Название говорит само за себя. Весьма характерно локальное увеличение лимфатических узлов
● о лептоспирозе стоит помнить при посещении тропиков
● малярию кроме повышения температуры тела может сопровождать увеличение печени и селезенки. Важно, что болезнь может проявиться и через несколько месяцев после возвращения из эндемичной зоны
● туберкулез. Необходимо знать, что бывают случаи распространенного туберкулеза, когда легкие остаются чистыми, и на рентгенографии ничего нет, что может сбить с толку. Кожные пробы тоже могут быть отрицательными, хотя микобактерия поразила внутренние органы. Особенно в случаях неблагоприятной эпидемиологической обстановки ребенку с повышенной температурой без признаков простуды необходимо провести расширенную диагностику на туберкулез.
● вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, аденовирус, вирусы, вызывающие гепатит, энтеровирусы, арбовирусы.
К местным инфекциям относятся:
● воспаление костей и суставов. У детей старшего возраста, как правило, проявляется весьма узнаваемыми симптомами, однако у маленьких детей с длительной лихорадкой это может быть остеомиелит плоских костей, который кроме лихорадки и вялости ничем не выделяется.
● инфекционный эндокардит. Чаще всего встречается у детей с пороками сердца, подострое заболевание протекает вяло, можно даже не услышать шумы в сердце при аускультации. Косвенно навести на эту мысль поможет анализ крови, где встречается анемия и повышение СОЭ, лейкоцитоз.
● внутрибрюшной абсцесс. Боль в животе является частой детской жалобой, при условии наличия у ребенка высокой температуры без симптомов, абсцесс может стать как одной из серьезных причин, хотя бывают случаи, когда боли в животе может не быть. Для таких случаев разработан специальный алгоритм обследования детей с длительной лихорадкой.
● причинами высокой температуры у ребенка без симптомов могут являться ЛОР-органы. Воспаление сосцевидных отростков, пазух, хронические или рецидивирующие средний отит, фарингит, тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс. Можно было бы ожидать, что эти инфекции будут сопровождаться специфической картиной по типу боли в горле, ухе, но оказывается, что при хроническом течении этих заболеваний местных жалоб может и не быть.
Ревматологические заболевания – системная красная волчанка и ювенильный идиопатический артрит представляют собой наиболее яркие хронические заболевания соединительной ткани, однако существуют и другие разновидности болезни. Уточнить диагноз поможет ревматолог.
Лейкемия и лимфома – наиболее часто встречающиеся злокачественные новообразования у детей.
У детей с поражением головного мозга (например, после травмы или кровоизлияния) может быть изменена терморегуляция, и тогда наблюдается рецидивирующее повышение температуры тела.
Лекарственная лихорадка. Применение таких препаратов, как атропин (даже его местное использование), может вызвать лихорадку у детей.
Имитация лихорадки чаще всего происходит у подростков. Подтвердить бывает сложно, заподозрить можно при наличии следующих признаков – отсутствие тахикардии, быстрое снижение температуры без потоотделения, разница с ректальной температурой.
Физиологические факторы, вызывающие повышение температуры
Лихорадка является результатом сложнейшей цепочки событий, которая развивается после обнаружения патогена в организме. Вырабатываются специальные вещества, которые попадая в кровь, переносятся в головной мозг, как бы сообщая ему, что в организме возбудитель, который нужно ликвидировать. Тем самым центр терморегуляции, находящийся в мозге, вырабатывает так называемые простагландины, которые и разворачивают весь клубок дальше. Увеличение выработки тепла происходит за счет увеличения скорости обмена веществ, повышения мышечного тонуса, уменьшения потерь тепла через кожу.
Эти специальные вещества (пирогенные цитокины) вызывают не только лихорадку, также они снижают уровень сывороточного железа в крови, провоцируют выработку лейкоцитов, вызывают сон (отсюда выраженная усталость и сонливость), являются причиной возникновения боли в мышцах.
Польза и вред лихорадки
Потенциальные преимущества лихорадки включают замедление размножения возбудителей многих заболеваний в организме за счет с одной стороны уменьшения количества железа, которое является “пищей” для многих микробов, с другой стороны, усиливая иммунный ответ организма увеличением лейкоцитов, направленных на уничтожение бактерий и вирусов.
Потенциальный вред высокой температуры связан с плохим самочувствием ребенка, отказом от еды, питья, тревожным сном. Усиление метаболизма и работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (на каждый градус повышения температуры частота сердечных сокращений увеличивается на 20 ударов в минуту, частота дыхания – на 4). Это не очень страшно для здорового ребенка, однако для ребенка с патологией сердца, легких или центральной нервной системы это может быть серьезной проблемой. Для этой группы детей существуют отдельные рекомендации по снижению температуры тела.
Гипертермия
Отдельно необходимо выделить это состояние ввиду того, что это не одно и то же, что и лихорадка, т.к. в этом случае нарушены процессы отдачи тепла, то есть организм накапливает тепло из окружающей среды (жаркая погода, ребенок тепло одет), а отдать его не может. Чаще всего страдают дети раннего возраста, у которых еще не до конца сформирована система потоотделения.
Важным отличительным признаком является отсутствие реакции на жаропонижающие.
Какая температура считается нормальной
Средней температурой тела человека считается 37°С. Нормальная температура тела варьируется в течение суток (к вечеру она может быть выше на 0,5 градусов, чем утром), зависит от возраста (у детей, как правило, выше), фазы менструального цикла и иных факторов. У младенцев температуры тела выше, чем у детей старшего возраста, что связано с высоким метаболизмом. У новорожденных температура тела, измеренная ректально, достигает 37,5-37,9°С в норме.
Как правильно измерить температуру
Ректальное измерение является стандартом для выявления лихорадки у младенцев младше 3-х месяцев. Значения 38 градусов и выше расцениваются как лихорадка с высоким риском инфекционных заболевания у детей раннего возраста. Во избежание травмирования, следует использовать электронные термометры.
Измерение в подмышечной впадине, в ухе и у височной области для этой группы детей может быть использовано при наличии противопоказаний ректального метода, например, в случае врожденной патологии ануса и кишечника. Температура тела 38 градусов и выше также расценивается как наличие лихорадки и требует начала обследования. Цифры около 38°С следует интерпретировать с осторожностью. Необходимо понаблюдать за поведением ребенка, появлением каких-либо симптомов, измерение температуры в динамике.
● Измерение температуры в подмышечной впадине – наиболее частая альтернатива у родителей детей всех возрастов, включая младенцев, однако мы настоятельно рекомендуем ректальный метод как наиболее точный
● Инфракрасная термометрия барабанной перепонки не имеет точных данных по измерениям, поэтому эти значения будет трудно трактовать как нормальные или повышенные
● Инфракрасное измерение в области височной артерии также не имеет четких значений, поэтому не должна использоваться у младенцев до 3-х месяцев
Симптомы высокой температуры у ребенка
Лихорадка является симптомом основного заболевания. Нельзя отличить бактериальное или вирусное происхождение заболевания по тому, насколько эффективны или нет жаропонижающие средства.
Проявления повышенной температуры тела у детей разных возрастных групп будут различными. Младенцы становятся более вялыми, летаргичными, их сложно добудиться для кормления. Аппетит резко снижен, дыхание учащено. Это самая сложная возрастная группа, т.к. подобное “спокойствие” молодыми родителями может быть расценено неверно. Если у ребенка что-то болит, то малыш становится резко беспокойным, плаксивым, нарушается сон, появляются трудности с кормлением. Все это две крайности немедленного обращения к детскому врачу за помощью.
Дети постарше при наличии локальной инфекции смогут показать, где болит (ушко, живот, горло). Общее самочувствие, как правило, страдает, ребенок более вял, апатичен. Взрослые дети достаточно четко описывают свое состояние, однако в случае отсутствия очага инфекции, это не сильно облегчает диагностический поиск. Обычно врач уточняет самочувствие ребенка на высоте лихорадки – бывают частые случаи, когда дети с температурой тела 38°С и выше бегают и играют, и только их красные щеки и исходящий жар выдают наличие заболевания.
Дети до 5 лет на повышение температуры могут выдавать фебрильные судороги, которые не являются эпилепсией, а всего лишь являются ответной реакцией головного мозга на температурный раздражитель.
Особенности подходов у детей младшего возраста
Дети 0-28 дней жизни
Крайне редко новорожденные имеют лихорадку, но уж если она и развивается, то первое, о чем необходимо думать – это тяжелая бактериальная инфекция, требующая немедленной госпитализации и медицинской помощи. Поэтому любое повышение температуры у новорожденного не должно остаться без внимания педиатра.
Дети 29-90 дней жизни
Если ребенок достаточно хорошо выглядит для состояния, сопровождающегося повышением температуры, то риск развития у него тяжелой бактериальной инфекции очень низок. Наиболее вероятна вирусная инфекция. Плохой внешний вид (выраженная токсичность, вялость) повышает шансы развития бактериальной инфекции, равно как и повышение ректальной температуры выше 38,6°С.
Дети 3-36 месяцев
Ранее здоровые дети с температурой выше 39°С и без явного источника инфекции должны быть обследованы на инфекции мочевыводящих путей, скрытую бактериемию и “немую” пневмонию. У полностью иммунизированных детей частота тяжелой бактериальной инфекции ниже, чем у не получивших вакцинацию. В этой возрастной группе достаточно часто встречается “немая” пневмония, которая не проявляется ничем кроме лихорадки – нет ни кашля, ни одышки, только анализ крови и рентгенография смогут подтвердить диагноз.
Когда обращаться к врачу
● В случае появления лихорадки у новорожденного и детей младше 3-х месяцев (температура тела выше 38°С при ректальном исследовании)
● При появлении необычного поведения у малыша (очень вялый или, наоборот, гипервозбудимый)
● Если лихорадка более двух суток
● Если на прием адекватной дозы жаропонижающего препарата температуры не снижается или снижается на короткий промежуток времени
● Если ребенок отказывается от питья. В таком состоянии он теряет очень много жидкости с дыханием и потом, поэтому нужно восполнять воду и соли
● Если этот эпизод случился впервые, и Вы не знаете, что делать
● Любое стойкое длительное повышение температуры тела выше 37,2°С
При появлении выраженной головной боли, судорог, боли в животе или ухе, нарушении сознания необходимо немедленно обратиться к врачу.
В клинике “Наше время” врач подробно соберет у Вас анамнез (историю развития заболевания), тщательно осмотрит ребенка и примет решение в интересах малыша о необходимости дообследования. Сразу же в клинике возьмутся все необходимые анализы крови и мочи, ребенок будет осмотрен узким специалистом, если будет нужно.
Когда и как надо сбивать температуру
Родители и лица, осуществляющие уход за ребенком, зачастую полагают, что лихорадка сама по себе является очень опасным состоянием, и ее нужно немедленно сбить. Решение принимается без консультации педиатром, дозы подбираются не всегда адекватно, препараты используются не те, которые разрешены в детской практике. Все это может нанести вред ребенку, поэтому необходима консультация специалиста. Однако важно обозначить следующее:
● Лихорадка – это не болезнь, а физиологическая ответная реакция
● Она не ухудшает течение болезни и не вызывает повреждение головного мозга
● Первоочередные меры по снижению температуры – снижение активности ребенка и восполнение жидкости
● Не стоит использовать жаропонижающие средства совместно с комбинированными порошками от кашля, слабости, заложенности носа и т.д., поскольку эти порошки могут в себе содержать также жаропонижающее, что может привести к передозированию и серьезным последствиям
● Жаропонижающие рассчитываются исходя из веса ребенка, а не его возраста. Данные на лицевой стороне упаковки иногда бывают неправильными. Необходимо прочитать вложенную в препарат инструкцию
Сбивать температуру необходимо тогда, когда это вызывает дискомфорт у ребенка – вялость, сонливость, раздражительность и т.д. Если малыш чувствует себя неплохо, а термометр показывает 39°С, то снижать такие цифры не стоит, достаточно проветрить помещение, чтоб охладить окружающий воздух.
В случае наличия у ребенка хронических заболеваний, например, пороков сердца, головного мозга, судорог в анамнезе, сбивать температуру необходимо при первых признаках, как только Вы о ней узнали, во избежание нагрузки на внутренние органы.
Что нельзя делать при высокой температуре у ребенка?
● Обтирать спиртсодержащими растворами, которые могут всасываться через кожу и оказывать токсический эффект
● Раздевать ребенка, когда его трясет. Озноб появляется, когда сосуды тела спазмируются и не хотят отдавать жар. В таком случае, несмотря на жар, нужно сначала согреть ребенка
● Давать но-шпу, чтоб снять озноб. Препарат не показал своей эффективности
● Куда-то водить ребенка. Если есть возможность, вызовите врача на дом, либо дождитесь снижения температуры
● Заставлять есть. Это нормально, что человек в таком состоянии отказывается от еды. Но вот отказ от жидкости – это не очень хорошо. В случае невозможности выпаивания ребенку потребуется внутривенная капельница для восполнения жидкости
Первая помощь при лихорадке
Основные принципы помощи – если ребенку холодно, знобит, нужно согреть, надев теплые носки, закутав в одеяло. Как только станет несколько лучше, можно постепенно раскрывать. На этом этапе можно использовать физические методы охлаждения, которые включают в себя обтирание водой комнатной температуры. Маленькие дети очень хорошо отдают жар в окружающую среду, однако в случае появления “мраморности” кожных покровов и беспокойства из-за неприятных ощущений, процедуру стоит прекратить. Параллельно с этим необходимо активно предлагать ребенку любую жидкость (бульоны, соки, морсы, сладкий чай).
Лекарственная терапия включает использование следующих препаратов
● Ацетаминофен (парацетамол) с 3-х месяцев в виде сиропа или свечек. Дозировка рассчитывается строго по весу – 10-15 мг/кг на разовый прием каждые 4-6 часов, но не более пяти доз за 24 часа. Препарат начинает действовать через 30-60 минут, а пиковый эффект достигается через 3 часа. Продолжительность действия 4-6 часов. Необходимо вести дневник дачи препарата, чтоб не передозировать его, и дать верную информацию доктору.
● Ибупрофен (нурофен). Дозировка разового приема 10 мг/кг каждые 6 часов. Ибупрофен начинает действовать чуть позже, чем ацетаминофен, через 60 минут, однако продолжительность его эффекта несколько более длительна (6-8 часов).
● Комбинированная терапия не рекомендуется к использованию у детей ввиду отсутствия эффективности и риска повреждения печени и почек, особенно с риском дегидратации.
● Чередование препаратов также не рекомендуется использовать в домашних условиях из-за тех же опасений. Если их действие заканчивается ранее обозначенных выше 4 часов для ацетаминофена и 6 часов для ибупрофена, необходимо обратиться за помощью к врачу.
Дети с лихорадкой до трехмесячного возраста должны быть немедленно осмотрены врачом.