С гайморитом и остальными синуситами (воспалением в других придаточных пазухах: лобных, клиновидной, решетчатого лабиринта) врачи знакомы уже несколько столетий. Но в механизмах их развития, распространенности, оптимальных подходах к диагностике и лечению удалось полностью разобраться лишь относительно недавно.
Не так давно самым популярным методом лечения гайморита в России была процедура, во время которой врач брал иглу и прокалывал стенку гайморовой пазухи, чтобы вывести гной. Сегодня, на радость многим пациентам, эта болезненная (как минимум неприятная) экзекуция применяется крайне редко.
Распространенность риносинуситов весьма высока, и именно гайморовы пазухи страдают наиболее часто. Впрочем, нередко воспаление развивается сразу в двух или большем количестве околоносовых пазух. По некоторым данным, в среднем у 6–7% детей с симптомами ОРВИ диагностируют острые синуситы. А если бы всем подряд больным простудой выполняли рентгенографию, КТ или МРТ, то те или иные изменения в околоносовых пазухах обнаруживались бы у 90% пациентов.
Причины гайморита
Наиболее частые причины гайморита у детей при острой форме (в 90–98% случаев) – вирусы, причем зачастую те же, что вызывают ОРВИ. К наиболее распространенным возбудителям относят:
- вирусы гриппа и парагриппа;
- риновирусы;
- аденовирусы.
В 2–10% случаев причиной гайморита становится бактериальная инфекция. Наиболее распространенные возбудители:
- пневмококки (Streptococcus pneumoniae) – 38% случаев;
- гемофильные палочки (Haemophilus influenza) – в 36% случаев;
- Moraxella catarrhalis – в 16% случаев;
- иногда при синуситах у детей обнаруживаются микоплазмы и хламидии;
- при хроническом заболевании выявляются различные микроорганизмы: стафилококки, альфа-гемолитические стрептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии.
Очень редко встречаются гаймориты, вызванные патогенными грибками. Обычно они развиваются при иммунодефицитных состояниях: ВИЧ-инфекции, лечении химиопрепаратами, иммунодепрессантами (препаратами, подавляющими иммунитет, например, после трансплантации органов). Среди грибков воспаление в придаточных пазухах чаще всего вызывают Mucor, Rhizopus, Rhizomucor и Aspergillus. Существуют две разные формы заболевания: синуситы, вызванные непосредственно грибками как инфекционными агентами, и аллергические синуситы, развившиеся в ответ на грибковые антигены, превратившиеся для больного человека в аллергены.
Дети с аллергией страдают гайморитами и другими синуситами чаще. В большинстве случаев заболевание провоцируют такие раздражители, как пыль, перхоть животных, загрязнения воздуха, дым.
Патогенез гайморита
Верхнечелюстная пазуха вместе с остальными придаточными синусами согревают и увлажняют вдыхаемый воздух, создают резонанс во время разговора, выравнивают перепады давления в носовой полости, делают кости черепа легче. В норме в придаточных пазухах носа не обитают микробы, потому что в них работают механизмы защиты:
- специализированные бокаловидные клетки слизистой оболочки вырабатывают слизь с антимикробными веществами;
- клетки реснитчатого эпителия толкают слизь с «застрявшими» в ней чужеродными частицами к выходу из пазухи в носовую полость.
Самый распространенный пример нарушения вентиляции пазух – ОРВИ, когда возникает отек слизистой оболочки. Также нарушениям в остиомеатальном комплексе (и, как следствие, развитию гайморита) способствуют такие факторы, как:
- аденоиды;
- искривления носовой перегородки;
- отек слизистой оболочки из-за аллергии;
- вазомоторный, медикаментозный ринит;
- инородные тела в носу, которые не были своевременно удалены;
- полипы в носовой полости;
- муковисцидоз – наследственное заболевание, при котором секрет желез становится более густым и вязким;
- иммунодефицитные состояния;
- наследственные заболевания, при которых нарушается работа ресничек слизистой оболочки;
- некоторые медицинские манипуляции: длительная искусственная вентиляция легких, назогастральный зонд;
- опухоли в носовой полости;
- гастроэзофагеальный рефлюкс – состояние, при котором кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и может попадать в верхние дыхательные пути;
- курение: в отношении детей первоочередное значение имеет пассивное воздействие табачного дыма;
- загрязнения окружающей среды;
- саркоидоз;
- заболевания зубов на верхней челюсти;
- гормональная перестройка во время полового созревания;
- сахарный диабет;
- занятия плаванием.
Классификация
Основные классификации гайморита перечислены выше. По течению он бывает:
- острым;
- подострым;
- рецидивирующим;
- хроническим.
Основные формы заболевания в зависимости от причин:
- вирусная;
- бактериальная;
- грибковая;
- аллергическая.
Симптомы гайморита у детей
Вирусный гайморит у детей обычно протекает вместе с ОРВИ и проявляется практически теми же симптомами. Бактериальную инфекцию можно заподозрить, когда с определенного момента простуда начинает протекать не так, как обычно:
- спустя 7–10 дней насморк и другие симптомы не проходят;
- спустя 7–10 дней состояние ухудшается: возникает боль в лице, гнойные выделения из носа, сильно повышается температура тела;
- на время наступило улучшение (обычно через 5–6 дней с момента начала заболевания), а потом состояние ребенка снова ухудшилось.
К наиболее распространенным симптомам, с высокой вероятностью указывающим на гайморит, относятся:
- Заложенность носа – наиболее распространенное проявление гайморита у детей.
- Выделения из носа. При тяжелом течении заболевания они становятся густыми, желтыми или зелеными, приобретают гнойный характер.
- Боль. При воспалении верхнечелюстной пазухи она локализуется в заднем отделе носоглотки, скулах, верхних зубах. Характерна гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым раздражителям) в височной области.
- Припухлость под глазами, в области верхней челюсти.
- Гипосмия – снижение обоняния.
- Лихорадка – повышение температуры тела более 38° C.
Существуют второстепенные симптомы гайморита у детей – они помогают установить диагноз, только когда сочетаются с основными:
- головная боль;
- неприятный запах изо рта;
- слабость, вялость, повышенная утомляемость;
- зубная боль;
- кашель;
- оталгия – боль в ухе.
Кашель нередко становится проявлением так называемого постназального синдрома. Выделения из носа стекают по стенке глотки, раздражают слизистую оболочку, и из-за этого ребенок кашляет.
Клиническая картина инфекции в гайморовых пазухах может несколько различаться в зависимости от возраста:
|
Клиническая картина, более характерная для детей младше 5 лет |
Клиническая картина, более характерная для детей старшего возраста |
|
|
Тяжелые симптомы, такие как температура тела 39° C, гнойные выделения из носа и боль в лице, сохраняющиеся более 3–4 дней, с высокой вероятностью указывают на бактериальную инфекцию. При вирусном гайморите значительное улучшение состояния и выздоровление происходит через 3–5 дней.
Острый бактериальный и вирусный гайморит зачастую сложно различить. По некоторым данным, даже врачи после осмотра ошибочно диагностируют бактериальную инфекцию в 50–60% случаев. Характер выделений из носа – ненадежный признак. Даже если они желтого или зеленого цвета, это не означает, что болезнь вызвана бактериями.
Грибковую инфекцию можно заподозрить, когда воспаление в верхнечелюстных пазухах развивается у ребенка с ослабленным иммунитетом и сопровождается лихорадкой, заложенностью носа, носовыми кровотечениями, лицевой болью. Иногда симптомы вовсе отсутствуют. У многих пациентов с иммунодефицитными состояниями грибковый гайморит, напротив, протекает тяжело. Его характерная особенность в том, что он устойчив к лечению антибиотиками.
Возможные осложнения
В большинстве случаев гайморит не опасен: вирусный проходит самостоятельно, а при бактериальном состояние ребенка быстро улучшается, когда он начинает принимать антибиотики, если возбудитель к ним чувствителен. И всё же, пусть и относительно редко, встречаются осложнения, в том числе опасные для жизни:
- Распространение инфекции в глазницу (орбитальная инфекция) или окружающие ее ткани (периорбитальная инфекция). 75% таких состояний – следствие синуситов. Согласно классификации Chandler, выделяют пять групп воспалительных процессов внутри глазницы:
- 1 группа – воспалительный отек (пресептальный целлюлит). Развивается воспаление тканей век. При этом острота зрения и движения глазного яблока не нарушены.
- 2 группа – орбитальный целлюлит, или флегмона орбиты. Представляет собой воспалительный процесс тканей в глазнице.
- 3 группа – поднадкостничный абсцесс. Полость с гноем, смещающая глазное яблоко вниз или в сторону.
- 4 группа – орбитальный абсцесс, сопровождающийся хемозом (воспалением конъюнктивы), офтальмоплегией (нарушением движения глазного яблока из-за паралича мышц), снижением остроты зрения.
- 5 группа – тромбоз кавернозного синуса – крупной внутричерепной вены, которая находится на основании черепа кзади от глаз. Развивается двухсторонний хемоз, офтальмоплегия, сетчатка нагрубает, снижается острота зрения. Может сильно повыситься температура тела. Иногда появляются симптомы раздражения мозговых оболочек, как при менингите.
- Из местных осложнений встречается мукоцеле – когда в пазухе появляется опухоль в виде кисты (полости), выстланной эпителием и заполненной слизью. Она может расширяться и ослаблять костную ткань. Впрочем, мукоцеле в гайморовых пазухах чаще всего не вызывают симптомов и не приводят к эрозии кости. Симптомами обычно сопровождаются кисты при других синуситах.
- Внутричерепные осложнения возникают, когда инфекция распространяется в полость черепа через стенку пазухи или через вены – при развитии тромбофлебита. Это грозит менингитом, внутричерепным абсцессом и нарушением мозгового кровообращения. В тяжелых случаях возникают судороги, выраженные неврологические нарушения, кома.
- В самых тяжелых случаях синусит может обернуться сепсисом («заражением крови») и нарушением работы всех органов (полиорганной недостаточностью).
Методы диагностики гайморита
Острый гайморит является клиническим диагнозом. Врач выявляет заболевание и судит о его вирусной или бактериальной природе, оценив симптомы и осмотрев ребенка. Обычно достаточно провести переднюю риноскопию – осмотреть полость носа с помощью риноскопа.
Эндоскопический осмотр рекомендован при затрудненном дыхании для ранней диагностики и выбора тактики лечения.
Чтобы проверить, насколько тяжело протекает воспалительный процесс, врач может назначить общий анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка.
Рентгенография придаточных пазух в настоящее время применяется всё реже, потому что в большинстве клиник доступен более современный и информативный метод диагностики – компьютерная томография. Ее назначают только по показаниям, например, когда течение гайморита затяжное и не помогло 2 курса антибиотиков, при подозрении на орбитальные, внутричерепные осложнения. При синусите на КТ-снимках обнаруживаются такие изменения, как:
- затемнение пазухи;
- уровень, разделяющий воздух и жидкость;
- смещение перегородки носа;
- утолщение слизистой оболочки до 4 мм и более.
- наличие кист, полипов, новообразований в полости носа или пазухах
Заодно с помощью компьютерной томографии можно выявить анатомические особенности и дефекты носовой полости, которые способствуют развитию гайморита, его хроническому течению.
Посевы и бактериологические исследования обычно не рекомендованы. Их назначают по показаниям: когда инфекция протекает хронически, устойчива к лечению. Если у пациента аллергия на несколько антибиотиков, можно проверить чувствительность микроорганизмов, чтобы подобрать другой эффективный антибактериальный препарат.
Другие исследования тоже проводят только по показаниям. Задача врача – назначить только те процедуры и анализы, которые необходимы в конкретном случае. Если не назначить что-то важное, то не получится полностью разобраться в диагнозе и назначить правильное лечение, а лишние процедуры причинят ребенку стресс, обернутся ненужными затратами для родителей. В клинике «Наше время» все врачи работают строго в соответствии с принципами доказательной медицины. Мы руководствуемся российскими и международными клиническими рекомендациями, результатами надежных научных исследований и мета-анализов.
Методы лечения гайморита у детей
Лечение гайморита у детей, вызванного вирусами ОРВИ, носит симптоматический характер:
- Ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен помогают сбить температуру и уменьшить боль.
- Солевые растворы в виде капель или спреев в нос.
- Капли и спреи с деконгестантами – препаратами, снимающими отечность слизистой оболочки и уменьшающие выработку слизи. Но их можно использовать не более 3–5 дней, иначе они сами могут вызвать заложенность носа.
- Сон в положении полусидя, с приподнятым изголовьем помогает уменьшить отек стенок пазух.
- Топические стероиды помогают уменьшить отек слизистой, они наиболее полезны при хронической и аллергической формах заболевания.
- Антигистаминные средства не обладают доказанной эффективностью, за исключением случаев аллергического гайморита.
Лечение антибиотиками начинают, когда есть веские подозрения на бактериальную инфекцию. Решение должен принимать врач. Необходимо тщательно соблюдать назначения, принимать препараты по времени и не прекращать курс лечения, пока доктор его не отменит. Обычно рекомендуется продолжать курс, пока сохраняются симптомы, и в течение семи дней после их исчезновения.
При хронической и рецидивирующей формах параллельно нужно лечить состояния, которые способствуют воспалению в пазухах: аллергию, гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз, иммунодефицит, аденоиды и пр.
Обычно можно проводить лечение гайморита у детей дома, в амбулаторных условиях.
Хирургическое лечение показано редко, в сложных случаях, при хронических гайморитах, когда долго не помогают консервативные меры. В настоящее время чаще всего прибегают к функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (FESS). Во время этой операции расширяют вход в пазуху, удаляют ее содержимое.
Прогноз
Чаще всего прогноз благоприятный. Вирусный синусит – самокупирующееся заболевание, в 98% случаев оно проходит без какого-либо лечения. В 40% случаев при острых синуситах удается добиться выздоровления без антибиотиков. Частота рецидивов после успешного лечения острого заболевания составляет 5%. Серьезные осложнения встречаются редко.
Профилактика гайморита у детей
Специфической профилактики не существует. Рекомендуется в целом вести здоровый образ жизни и соблюдать меры по предотвращению заражения ОРВИ:
- режим дня, полноценный сон, отдых, питание;
- избегание людных мест и ношение маски во время сезонных эпидемий гриппа, ОРВИ;
- тщательное мытье рук с мылом не менее 20 секунд;
- избегание контактов с больными людьми, использования общей посуды и других предметов;
- избегание всего, что может вызвать раздражение слизистой оболочки носа: длительного плавания в хлорированной воде, пребывания в запыленных и задымленных условиях, воздействия табачного дыма;
- в квартире стоит установить увлажнитель воздуха, особенно зимой, когда воздух пересушен из-за отопления.
Главное
- Гайморитом называют воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах.
- В большинстве случаев заболевание вызывают вирусы. На втором месте бактерии. Грибковые гаймориты встречаются редко.
- Развитию гайморита способствуют некоторые анатомические особенности, проблемы со здоровьем, внешние факторы.
- Зачастую заболевание проявляется как ОРВИ. Если спустя 7–10 дней не наступает улучшения, высока вероятность бактериального гайморита.
- Острый гайморит – клинический диагноз. Врач устанавливает его путем осмотра ребенка и оценки симптомов.
- Дополнительные исследования и анализы требуются только по показаниям.
- Лечение вирусного гайморита – симптоматическое, как при ОРВИ. Бактериальные инфекции требуют терапии антибиотиками – ее должен назначать только врач.
- Хирургическое лечение требуется редко, когда заболевание протекает длительно и не реагирует на консервативные меры. Иглой пазухи, как раньше, никто не протыкает – применяют эндоскопическую хирургию.
- Прогноз обычно благоприятный. Серьезные осложнения возможны, но встречаются редко.