Как быть, если болит душа?

Еще не так давно пациенты предпочитали самостоятельно справляться с депрессией. Посещение психиатра было своего рода стигмой, но теперь мы с гораздо большей готовностью говорим об этом, а общество относится к страдающим депрессией с сочувствием и пониманием. Кажется, психиатрические проблемы перестали быть для нас табу.  

Когда-то давно изобретение антидепрессантов произвело революцию в психиатрии. Однако подбор препарата и дозировки не единственная проблема: важно учитывать симптомы депрессии, сопутствующие состояния и побочное действие препаратов. 

В сегодняшней статье мы рассмотрим депрессию с самых разных сторон. Прочитав ее, вы узнаете:

• как депрессия связана с нарушением передачи нейромедиаторов
• каковы признаки истинной депрессии и чем она отличается от других расстройств
• о влиянии антидепрессантов на мозг, их видах, пользе и побочных эффектах

Депрессия изнутри

Как происходит передача нервных импульсов 

Рассмотрев нашу нервную ткань под микроскопом, вы бы увидели, что нейроны соединены мельчайшими образованиями, чем-то напоминающими сустав. Это — синапсы. В них нервный импульс генерируется за счет разной концентрации заряженных частиц по обе стороны клеточной мембраны.  

Передача импульса происходит при участии нескольких веществ, из которых мы рассмотрим три. Это серотонин, дофамин и норадреналин. Их молекулы, известные также как нейромедиаторы, синтезируются и хранятся внутри нервных клеток — в специальных синаптических пузырьках. При возбуждении они высвобождаются, попадая в межклеточное пространство — синаптическую щель, — где мгновенно захватываются рецепторами другого нейрона. После этого нервный импульс передается дальше. 

При возбуждении нейромедиаторы высвобождаются с избытком. Их накопление в синаптической щели нарушало бы передачу нервного импульса, но мудрая природа всё предусмотрела. Всё дело в том, что нервные клетки способны забирать неиспользованные нейромедиаторы назад. Для этого в их мембранах существуют специальные насосы, перекачивающие серотонин, норадреналин и дофамин обратно. Такой механизм называется обратным захватом. 

При сильном возбуждении концентрация нейромедиатора бывает настолько высока, что обратного захвата становится недостаточно. На этот случай в нашем организме присутствует моноаминоксидаза (МАО) — фермент, расщепляющий нейромедиаторы. Существует 2 вида МАО: МАО-А и МАО-Б. Первая расщепляет норадреналин и серотонин, вторая работает с дофамином.        

В норме нейроны производят достаточное количество нейромедиаторов, а их избыток поглощается или расщепляется. При депрессии, как вы, возможно, уже догадались, перегружается именно механизм обратного захвата, и импульсы начинают передаваться некорректно.  

Надежность этого механизма связана с предрасположенностью человека к депрессии. Поэтому кто-то переживет сильный стресс без последствий, в то время как другой получит эпизод тревоги или депрессии от малейшего триггера.   

Три нейромедиатора, запускающие депрессию  

Серотонин

Серотонин препятствует поиску информации и проживанию прежнего опыта. Это значит, что, когда его достаточно, мы живем здесь и сейчас, не зацикливаемся на прошлых ссорах и неудачах и не изводим себя бесконечными негативными сценариями будущего. Потому его и называют гормоном счастья, что он дает возможность насладиться моментом.

А еще он участвует в регуляции перистальтики кишечника. Интересно, что кишечные бактерии сами могут синтезировать серотонин. Для этого им нужна аминокислота триптофан, поступающая с пищей, а также особые ферменты, которые эти же бактерии и вырабатывают. Казалось бы, проблема решена. Возможно, достаточно потреблять больше триптофана? К сожалению, тому есть серьезное препятствие: молекулы серотонина слишком крупные, чтобы проникнуть в мозг через гематоэнцефалический барьер. По той же причине анализ крови на серотонин не информативен в диагностике депрессий: молекулы, находящиеся в крови, не взаимодействуют с рецепторами в головном мозге.  

Также серотонин играет важную роль в регуляции боли. Известно, что при его снижении, например при переутомлении, человек чувствует боль гораздо острее.  

Недостаток серотонина проявляется в вялом, подавленном настроении. Человек с его дефицитом часто лишается здорового сна и, проснувшись, не чувствует себя отдохнувшим. Его ничто не радует, он зациклен на проблемах и способах их решения. Фразы вроде «У всех всё хорошо, а меня — плохо», «Меня никто не понимает», «Это мне не по силам» типичны для пациентов с низким серотонином.  

Избыток серотонина, напротив, приводит к желанию контролировать всё вокруг. Этот гиперконтроль кажется окружающим избыточным и нелогичным, тем более что результатом становится хаос, а не порядок.  

Такое состояние может быть кратковременным побочным эффектом в начале приема антидепрессантов, что обычно проходит всего за пару недель. Но может также возникать из-за их неправильного сочетания. В любом случае в этом симптоме ничего хорошего нет, поэтому стоит внимательно к нему отнестись. 

Норадреналин

Норадреналин участвует в хранении и извлечении информации. Например, когда в стрессовой ситуации необходимо вспомнить весь жизненный опыт и отыскать похожий случай, чтобы действовать максимально правильно. Это эволюционный механизм, благодаря которому выжил наш вид. 

По своему действию норадреналин очень схож с адреналином. Благодаря этому нейромедиатору человек в стрессе перестает чувствовать страх и боль. Он же вызывает ощущение прилива энергии и агрессию. Иными словами, задача норадреналина — мобилизовать организм, что полезно в стрессовых ситуациях или при столкновении с опасностью. 

Нередки случаи, когда пациенты жалуются на хронический болевой синдром, когда нестероидные противовоспалительные не дают длительного эффекта. Это тоже сигнализирует об истощении норадреналиновой системы.  

Несмотря на противоположные эффекты в извлечении информации, норадреналиновая и серотониновая системы связаны между собой. Даже рецепторы для этих нейромедиаторов имеют схожее строение. Это может приводить к некоему дисбалансу при назначении антидепрессантов, одновременно повышающих и норадреналин, и серотонин (так называемые СИОЗСиН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Влажные конечности и двигательное беспокойство — частые признаки того, что норадреналин стал доминировать. Обычно этот побочный эффект быстро проходит по мере того, как уровень серотонина восстанавливается.    

Дофамин 

Этот нейромедиатор отвечает за нашу мотивацию. Благодаря дофаминовой системе мы можем живо воображать достигнутое и испытывать положительные эмоции, связанные с предвкушением результата. Это важно, ведь именно так мы убеждаем себя ходить в зал, мечтая о рельефном теле, или, например, продолжаем грызть гранит науки в университете, воображая, как будем работать на уважаемой и высокооплачиваемой работе.  

Этот самый механизм лежит в основе удовлетворения базовых потребностей вроде еды и секса. Благодаря ему же мы стремимся возвращаться к тому, что нам нравится: всегда заказываем любимое блюдо в ресторане, смотрим любимые фильмы, продолжаем любимые увлечения. Именно поэтому при депрессиях, когда уровень дофамина резко снижается, человек часто отказывается от того, что раньше приносило удовольствие. Неудивительно, что в таком состоянии люди перестают есть или интересоваться своим партнером. 

Этот же принцип, к сожалению, лежит в основе формирования зависимостей самого разного типа. К примеру, кокаин провоцирует выделение дофамина, и для нашего мозга это — положительное подкрепление. Так психоактивные средства быстро меняют психофизиологическую основу мотивации, встраиваются в нее, и зависимый уже не может думать ни о чем, кроме наркотика.

Другой пример — цифровая зависимость и думскролинг. Когда серотонин падает, потребность в информации растет. За это отвечает норадреналин. Конечно, сейчас мы не идем в библиотеку в поисках информации — не задумываясь, мы берем в руки гаджет. Яркая картинка на экране стимулирует выброс дофамина, а это, в свою очередь, приводит к дополнительному росту рецепторов. Так замыкается порочный круг, из которого без повышения серотонина не выбраться. 

Дофамин также обеспечивает координацию и плавность движений, регулирует двигательные автоматизмы, то есть движения, выполняющиеся без сознательного контроля человека. Благодаря этому мы способны ходить или завязывать шнурки не задумываясь. 

Недостаток дофамина особенно заметен у пациентов с болезнью Паркинсона. У них наблюдается тремор, замедленность движений, повышение мышечного тонуса. При избытке дофамина, напротив, пациенты страдают навязчивыми движениями вроде тиков и гримас, которые невозможно контролировать.

Как на самом деле выглядит депрессия 

Если вы подозреваете или уверены, что у вас депрессия, помните, что обращение к специалисту — психиатру или неврологу — важный шаг для решения проблемы, в нём нет ничего постыдного. Нарушения со стороны нервной системы, в сущности, мало чем отличаются от остальных болезней: в основе всё та же физиология. Поделитесь с близкими и друзьями, не держите это в себе.

В таких состояниях важно понимать, что рядом есть человек, который вас понимает и поддерживает. 

Говоря о том, откуда берется и как выглядит депрессия, интересно упомянуть одну теорию. Согласно ей существует два вида депрессии: экзогенная, вызванная внешними факторами, и эндогенная, якобы связанная со случайной поломкой нейромедиаторных систем и сопряженной с этим нехваткой серотонина, дофамина и норадреналина. Сейчас же термин «эндогенная депрессия» потерял прежнюю актуальность. Дело в том, что до сих пор не было получено убедительных доказательств, что такие поломки возможны на пустом месте. Обычно в клинической практике мы всё-таки имеем дело с совокупностью внешних и внутренних факторов. Упомянутая выше предрасположенность также имеет значение, так как количество и быстрота функционирования нейромедиаторов обусловлены генетически.  

Но даже когда налицо сочетание факторов, об истинной депрессии можно говорить не всегда. Похожие состояния могут запускаться самыми разными событиями: увольнением, расставанием с любимым человеком, конфликтами с друзьями и на работе и даже хроническим недосыпом. В норме, однако, симптоматика проходит, если удается устранить травмирующий фактор либо если со временем он теряет свою значимость. Иногда для коррекции острого состояния назначают короткий курс анксиолитиков — препаратов, снимающих тревогу. 

Беспокоиться стоит, если состояние длится более двух недель и причем без видимых улучшений. Насторожить должны следующие три симптома, характерные для истинной депрессии:

• астения — повышенная утомляемость
• апатия — безразличие к происходящему
• ангедония — невозможность получать удовольствие от того, что нравилось раньше. 

К ним часто присоединяются тревожность, ухудшение памяти, неспособность к концентрации, изменение аппетита и нарушение сна. Могут присутствовать неврологические нарушения, например головокружение, неустойчивость, повышенная чувствительность к боли или неприятные ощущения в теле.  

Если у вас возникают сомнения, прислушайтесь к тому, что о вас говорят ваши близкие. Возможно, они отмечают, что вы стали раздражительны, периодически спрашивают, всё ли в порядке, или удивляются изменениям в вашем поведении. В таком случае разобраться, что происходит, поможет шкала депрессии Бека. Несмотря на то, что опросник был создан в начале шестидесятых годов прошлого столетия, он активно используется в диагностике депрессивных состояний по сей день. В нём предложен двадцать один вопрос и четыре варианта ответа, из которых нужно выбрать один. После ответа на все вопросы результаты покажут предполагаемую тяжесть состояния, а также оценку возможных когнитивных и соматических нарушений. 

Депрессия и тревожные расстройства 

Бывает так, что пациенты обращаются к врачу не просто с депрессией, но с несколько более сложной ситуацией. Иногда у пациентов наблюдается тревожное расстройство, которое также требует назначения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). 

Кроме того, антидепрессанты могут усиливать тревожность — побочный эффект, который должен уйти в первые пару недель. Психиатрическая практика знает случаи, когда у пациентов в депрессивном состоянии сочетание тревоги и депрессии вызывало мысли о суициде. Именно поэтому терапия у этих пациентов предполагает кратковременный прием транквилизаторов, как правило две — три недели. 

Может показаться, что анксиолитики (они же транквилизаторы) могут быть отличным выходом из положения: они действуют быстрее и гораздо легче переносятся пациентами. Но проблема в том, что они не восстанавливают баланс нейромедиаторов, а значит, не работают с причиной. При этом некоторые из них вызывают привыкание. 

Терапия антидепрессантами

Как это работает 

Как вы уже знаете, депрессия и тревога связаны с нехваткой нейромедиаторов — серотонина, дофамина и норадреналина. Соответственно, принцип действия антидепрессантов сводится к повышению их уровня в клетках центральной нервной системы. Добиться этого можно, если замедлить их вывод из синаптической щели. То есть тот или иной нейромедиатор продолжит выделяться, но нейроны и ферменты не будут спешить устранить его или затащить обратно в клетку. Этот механизм действия антидепрессантов называется блокировкой или ингибированием.

Разумеется, антидепрессанты не волшебные пилюли. Они не просто повышают количество нейромедиатора, но и налаживают работу контролирующей системы мозга. Самое главное, что в дальнейшем эта система будет функционировать и после отмены препарата. Это как если бы предприятие с логистическими проблемами пригласило специалиста по логистике. Тот проанализировал цепочки поставок, провел тренинги для сотрудников — и ушел восвояси. Все довольны, предприятие снова работает эффективно.  

Антидепрессанты обладают разными эффектами: какие-то улучшают активность, какие-то способствуют нормализации сна. Выбор того или иного средства остается за врачом и пациентом после определения целей терапии. 

Виды антидепрессантов

Первое вещество-антидепрессант — фенотиазин — был создан в конце XIX века, но тогда он применялся иначе. В начале XX века его применяли как средство против аллергии и уже позже на его основе синтезировали прометазин. Благодаря выраженному седативному действию прометазин стал использоваться в общей анестезии. На его модификацию ушло несколько лет, и в начале 1950-х был получен ипрониазид. Изначально его планировалось использовать для терапии туберкулеза, однако вскоре было замечено, что пациенты, принимавшие его, становились более веселыми и довольными жизнью. Так был получен антидепрессант первого поколения — ингибитор МАО. 

Говоря об антидепрессантах, часто используют понятие «поколение», например «антидепрессанты пятого поколения» или «антидепрессанты последнего поколения». Это отражает эволюцию, которую прошел этот сегмент лекарственных средств: от препаратов с неизбирательным действием и большим количеством побочных эффектов до легко переносимых препаратов, прицельно работающих с тем или иным нейромедиатором и не вызывающих привыкания.

Ниже приведем классификацию антидепрессантов, основанную на механизме их действия.

Ингибиторы МАО

Эти средства воздействуют на моноаминоксидазу — фермент, разлагающий избыток нейромедиаторов в межклеточном пространстве. Выделяют два поколения таких препаратов:

• Неселективные ингибиторы МАО. Они воздействуют на МАО-А, разрушающую серотонин и норадреналин, и МАО-Б, разрушающую дофамин. Из-за своей неизбирательности неселективные ингибиторы МАО часто провоцируют нежелательные эффекты у многих пациентов и поэтому назначаются редко.
• Селективные ингибиторы МАО. Этот класс антидепрессантов работает избирательно, воздействуя только на моноаминоксидазу А или только на моноаминоксидазу Б. Селективные ингибиторы МАО менее токсичны, чем неселективные.

Неселективные ингибиторы обратного захвата 

Такие антидепрессанты действуют так, что нейроны перестают осуществлять обратный захват всех трех нейромедиаторов. Это старое поколение препаратов, которые обычно назначают при депрессиях с тяжелым течением и множеством сопутствующих симптомов. Чем обширнее действие антидепрессанта, тем больше побочных эффектов можно получить в первые недели. Поэтому сейчас препараты этой группы не так актуальны.

Селективные ингибиторы обратного захвата 

Обладают избирательным действием и делятся на несколько подвидов:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Благодаря мягкому действию СИОЗС в медицине применяются достаточно широко. Их используют в терапии целого спектра расстройств, в том числе расстройств пищевого поведения и страхов, а также для коррекции навязчивых состояний.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Воздействуют на мишени этих нейромедиаторов и назначаются при хронических болевых синдромах.  
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД). Обладают стимулирующим действием, назначаются пациентам, страдающим БАР.

Польза и вред антидепрессантов

Антидепрессанты относят к психотропным веществам, то есть препаратам, влияющим на психику человека через изменение нейрофизиологических процессов. Нетрудно догадаться, что их применение может быть сопряжено с определенными побочными эффектами, и поэтому аптеки отпускают антидепрессанты строго по рецепту, а назначать их должны исключительно врачи — психиатры и неврологи. 

Часто вред приносят не сами препараты, а их неправильное употребление. Очевидно, что пациент должен неукоснительно соблюдать дозировку и все предписания врача. Таким образом, если во время лечения все делается правильно, никакого вреда от антидепрессантов не будет.

Антидепрессанты и алкоголь — отдельная тема. Важно понимать, что оба вещества проходят через печень, и все её силы могут уйти на алкоголь. В результате пациент не ощутит лечебный эффект препарата, зато побочное действие усилится. При этом этиловый спирт и его метаболиты сами по себе вызывают те негативные психофизиологические эффекты, от которых желает избавиться пациент. Ну и наконец, употребление спиртных напитков на фоне антидепрессантов способно вызвать стойкое нарушение сна и даже галлюцинации. 

Подбор антидепрессанта — задача, к которой психиатры и неврологи подходят со всей серьезностью. Для этого тщательно собирается анамнез, проводятся исследования крови и гормональной системы. С высокой вероятностью подобранный препарат поможет пациенту, хотя на это может уйти время. К сожалению, иногда препарат подбирается не сразу, и это опять-таки индивидуальная история, в которой большую роль играют ферменты печени. Поэтому, если состояние не улучшается, обязательно сообщите врачу. Возможно, в вашем случае требуется пересмотреть лечение, изменить дозировку или препарат. А иногда достаточно перенести прием на другое время суток.

Когда вы только начинаете принимать назначенный препарат, ожидать мгновенного эффекта не стоит. Возможно, потребуется несколько месяцев. Как правило, первые эффекты уже заметны в конце первой — начале второй недели, но объективная оценка первичной эффективности возможна примерно через 4–8 недель. И важно помнить, что принимать препарат придется как минимум полгода, а то и дольше. Оценивать эффективность лечения поможет дневник настроения. Для этой же цели полезно периодически возвращаться к опроснику Бека.

Эффективность антидепрессантов подтверждается широтой их применения и исследованиями, которые ежемесячно обновляют данные по препаратам. Врачи назначают их в том числе пациентам, страдающим ревматоидным артритом, расстройствами ЖКТ, хроническими болями и другими нарушениями, не связанными напрямую с расстройствами настроения и когнитивных функций.  

Побочные эффекты антидепрессантов 

Все антидепрессанты в той или иной степени могут иметь следующие побочные эффекты:

• нарушение сна
• тревожность
• возбуждение или, напротив, упадок сил
• раздражительность
• нарушение либидо
• изменение аппетита и, как следствие, увеличение или снижение веса
• расстройства пищеварения
• изменение артериального давления

Отдельные побочные эффекты бывают специфичны, то есть характерны для конкретного препарата. При этом не обязательно, что все указанные симптомы разовьются у одного пациента. Многие люди переносят терапию легко, а у других побочные эффекты проходят по мере адаптации к лекарству, на которую требуется пару недель. 

Синдром отмены 

По мере того как эффект препарата накапливается, пациент начинает ощущать значительное улучшение своего состояния. Вот тогда и возникает соблазн бросить прием лекарства. Возникает иллюзия, будто всё вернулось в норму, а значит, в антидепрессантах больше нет необходимости.

Конечно же, это не так и прекращать прием следует с осторожностью.

У пациентов, резко бросивших принимать антидепрессанты, депрессивная симптоматика может вернуться. Поэтому смена дозировок и отмена препарата во многом зависит от стабильности полученного эффекта и от длительности терапии. В любом случае важно решать этот вопрос только с лечащим врачом.

Выводы

1. Депрессия гораздо серьезнее, чем просто расстройство настроения. Ее симптомы выходят далеко за пределы «грустно — весело» и распространяются на интеллектуальную деятельность, а нередко бывают и в форме соматических проявлений. Например, ни с того ни с сего начинают болеть внутренние органы, при этом причину не найти, а обычные НПВС не помогают. Увы, истинная депрессия не пройдет сама собой, ее не вылечить витаминами и беседой с психологом. Конечно, очень важно в этот момент иметь рядом родственников и друзей, которые поддерживают вас. Людям в депрессии как никому другому нужны сочувствие и понимание. Однако в первую очередь им необходима квалифицированная помощь психиатра или невролога. Многие относятся к этому с предубеждением — и совершенно зря: это такие же врачи, как и кардиологи или, например, хирурги. Вы ведь не стесняетесь обращаться к ним. 

2. К депрессии приводит изменение работы синапсов, а конкретнее — нарушение механизма обратного захвата, что может иметь наследственную природу. Из-за этого снижается уровень ключевых нейромедиаторов — серотонина, дофамина и норадреналина. Эти гормоны отличаются по своему эффекту и используются в организме для самых разных целей. Благодаря серотонину мы получаем удовольствие от жизни, норадреналин делает нас работоспособными и стрессоустойчивыми, а дофамин поддерживает мотивацию и желание заниматься тем, что мы любим. При этом поломка может произойти только с одним нейромедиатором, а может и с несколькими. Для определения причины врач проведет тщательное обследование, предложит сдать анализ. От их результатов будет зависеть схема лечения.    

3. Депрессию необходимо отличать от других расстройств, связанных со стрессом. Они тоже характеризуются пониженным эмоциональным фоном и тревожностью, но могут потребовать лишь краткосрочного приема анксиолитиков, после чего пациенту быстро становится лучше. Для истинной депрессии характерна триада симптомов: астения (утомляемость), апатия (безразличие) и ангедония (невозможность получать удовольствие). При этом ей сопутствуют тревожность, расстройство сна, ухудшение внимания и памяти, а иногда и соматические проявления вроде головокружений или болевого синдрома. 

4. С помощью антидепрессантов можно добиться нормализации работы синапсов и повышения уровня нейромедиаторов. Это возможно либо через ингибирование моноаминоксидазы, либо через блокирование обратного захвата. Благодаря этому количество серотонина, норадреналина и дофамина в синаптической щели будет накапливаться.     

5. Существуют различные поколения и группы антидепрессантов. Препараты последнего поколения обладают селективным действием и демонстрируют высокую клиническую эффективность. Если неукоснительно следовать предписаниям врача, антидепрессанты не просто не навредят, но и выведут на продолжительную ремиссию. Современные препараты легко переносятся и не вызывают привыкания. Иногда организму требуется некоторая адаптация, но побочные эффекты, если вообще появляются, обычно проходят за пару недель. Самостоятельно бросать препарат небезопасно. 

6. Помните, что назначенный препарат должен быть всегда с вами, в том числе в отпуске или командировке. Это значит, что при пересечении границы вам придется задекларировать антидепрессант через красный коридор. Обязательно проверьте правила ввоза лекарственных средств на территорию другого государства. Обратите внимание на то, какие документы и в каком виде потребуются, чтобы таможенники не отобрали у вас лекарство или, что еще хуже, не обвинили в попытке его незаконного ввоза. 

7. Обсудите с вашим психиатром или неврологом необходимость психотерапии. Известно, что сочетание обоих подходов в терапии депрессий способно творить чудеса. Также обратите внимание на рекомендации, касающиеся образа жизни, и всегда следуйте им. Выработайте определенный режим дня, прописывайте планы и задачи на день и ближайшие недели, ешьте полезную пищу, исключите спиртное, непременно займитесь спортом и сделайте все возможное, чтобы спать как минимум 7–8 часов. Весь этот комплекс мер поможет препаратам нормализовать работу нервных синапсов, чтобы вы снова могли получать удовольствие от жизни.