Бронхиальная астма у детей

«Визитная карточка» этой болезни – эпизоды так называемой бронхиальной обструкции, проявляющиеся в виде затрудненного дыхания, хрипов и кашля, в тяжелых случаях – в виде удушья.

В основе этих приступов лежат три явления:

• бронхоспазм – сужение бронхов в результате сокращения гладких мышц в их стенках;
• выделение густой вязкой слизи;
• отек бронхиальной стенки.

Согласно Глобальному отчету об астме за 2022 г. (Global Asthma Report 2022), который составили 97 экспертов из 31 страны, в 2019 году этим заболеванием страдали 262 миллиона человек по всему миру. В 2022 году, по разным данным, в мире насчитывается около 300 тысяч больных. 14% из них – дети. Чаще всего заболевание начинается в детстве, но его симптомы могут появиться впервые в любом возрасте. В 2019 году, по результатам 220 популяционных исследований, в которые были включены пациенты из 88 стран, распространенность достоверно диагностированной бронхиальной астмы составила 5,4%.

Бронхиальная астма у детей чаще всего развивается [10] до 5 лет, более чем в половине случаев – до 3 лет. Если у ребенка в младшем возрасте обнаружен такой симптом, как свистящее дыхание, и он связан с аллергией, то высок риск, что этот симптом сохранится до 6–11 лет. До полового созревания мальчики страдают астмой примерно в три раза чаще, чем девочки. Затем заболеваемость становится одинаковой, а во взрослом возрасте среди женщин пациентов больше, чем среди мужчин. В развитых странах болезнь встречается в 8–11 раз чаще, чем в развивающихся.

Причины

Точные причины астмы у детей до настоящего времени остаются неясными. Считается, что это мультифакториальное заболевание: в его развитии играют роль как генетические факторы, так и различные воздействия внешней среды, в частности, влияющие на развитие легких, работу иммунной системы и ее реакцию на болезнетворные микроорганизмы. Раздражители, вызывающие приступы, и сила реакции на них со стороны бронхов, могут меняться с возрастом.

 Основные факторы, способствующие развитию заболевания:

• Генетика и наследственность. Если родители страдают бронхиальной астмой или аллергией, то риски ребенка повышены.
  
  
• Аллергии. Развитие бронхиальной астмы тесно связано с сезонной аллергией (аллергический ринит) и атопическим дерматитом. Вместе эти заболевания называют атопической триадой.
  
  
• Загрязнения воздуха и воздействие аллергенов. Например, табачный дым способствует развитию заболевания, а также провоцирует возникновение приступов. К другим распространенным факторам относят воздействие пыли, плесени.
  
  
• Вредные воздействия на организм матери во время беременности. Есть данные в пользу того, что развитию заболевания у ребенка способствует курение беременной женщины, особенности ее рациона, частые стрессы, применение антибиотиков, роды путем кесарева сечения.
  
  
• Низкий вес при рождении. У таких детей часто есть нарушения развития легких, которые повышают чувствительность к внешним раздражителям.
  
  
• Неблагоприятная экологическая обстановка. Чаще болеют дети, которые живут в развитых странах, крупных городах, рядом с оживленными автомагистралями и производственными предприятиями.
  
  
  
  
• Частые респираторные инфекции в раннем детстве. В большинстве случаев это вирусные заболевания. Например, свистящие хрипы у детей часто встречаются при бронхиолите (воспалении в мелких бронхах), вызванном респираторно-синцитиальным вирусом. У переболевших малышей рецидивирующее свистящее дыхание может сохраняться до 3–5 лет. Развитию бронхиальной астмы также способствуют патогенные грибки, одноклеточные паразиты, гельминты.

Влияние некоторых факторов из этого списка неоднозначно, и не всегда установлена причинно-следственная связь. Исследования причин бронхиальной астмы и способов профилактики продолжаются.

 К наиболее распространенным триггерам, вызывающим приступы, относят респираторные инфекции, контакт с аллергенами, воздействие табачного дыма и других вредных веществ в воздухе, физические нагрузки, стрессы, холодный сухой воздух, резкие перемены погоды, прием некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев развитие бронхиальной астмы у детей происходит из-за атопии – неадекватной реакции иммунной системы на различные вещества, которые присутствуют в воздухе и попадают в бронхи. Атопия приводит к аллергическому воспалению, в которое оказываются втянуты как иммунные клетки (лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, тучные клетки, дендритные клетки), так и другие типы клеток (эпителиальные, гладкомышечные).

Чрезмерная реакция иммунной системы приводит к цитокиновому каскаду – выбросу множества воспалительных веществ (цитокинов). Это и становится причиной отека слизистой оболочки бронхов, сокращению их стенок и выработки густой слизи. Параллельно воспалительный процесс влияет на нервную регуляцию, и это приводит к еще более сильному спазму бронхов.

Из-за аллергической реакции дыхательные пути становятся чрезмерно чувствительными не только к аллергенам, но и к инфекционным агентам, самым разным веществам, присутствующим в воздухе.

Все эти изменения по большей части можно обратить вспять, если своевременно начать лечение. Но в некоторых случаях заболевание прогрессирует и приводит к стойким структурным нарушениям в дыхательных путях:

• если заболевание долго не лечить;
• при тяжелом течении бронхиальной астмы.

Возникновение структурных изменений в стенках бронхов называется ремоделированием:

• постоянно вырабатывается очень много слизи;
• развивается фиброз: в стенках бронхов разрастается грубая соединительная ткань, и они больше не могут нормально растягиваться;
• слой гладких мышц в стенках бронхов утолщается – развивается его гипертрофия;
• в тканях под слизистой оболочкой растут новые кровеносные сосуды, откладываются некоторые белки.

Когда происходят эти изменения, бороться с астмой становится сложнее. Изначально ученые детально описали процесс ремоделирования у взрослых пациентов, а потом выяснилось, что он встречается и у детей.

 Помимо аллергической, выделяют неаллергическую (неатопическую) бронхиальную астму, а также смешанную и неуточненную формы. На них приходится [7] менее 10% случаев. При неатопической форме заболевания нет характерных признаков аллергии. Но они могут присоединиться со временем.

Симптомы

Наиболее распространенные симптомы астмы у детей включают:

•  Хрипы. Во время дыхания возникает высокий свистящий звук в результате турбулентного потока воздуха в суженых бронхах. При самой легкой форме заболевания хрипы возникают только в конце выдоха. В более тяжелых случаях они распространяются на весь выдох, а в самых тяжелых – еще и на вдох. Во время эпизода очень сильной бронхообструкции хрипы могут исчезать из-за ограниченного потока воздуха. Также без хрипов протекает астма, при которой страдают только самые мелкие бронхи.
• Кашель. Иногда становится единственным симптомом заболевания, особенно если приступы возникают после физических нагрузок или преимущественно по ночам (так называемая ночная астма). Обычно кашель непродуктивный – во время него почти не выделяется мокрота. Он может сочетаться со свистящими хрипами. При ночной астме ребенок обычно начинает кашлять после полуночи и в ранние утренние часы.
• Чувство стеснения в груди. Может сочетаться с другими симптомами или возникать отдельно.
• Одышка, учащенное дыхание. При легком течении заболевания возникают во время небольших физических нагрузок, например, ходьбы. В более тяжелых случаях ребенок начинает «задыхаться» во время разговора. Он говорит отдельными предложениями и часто делает паузы, чтобы отдышаться. В самых тяжелых случаях симптомы возникают в покое.
• Частые респираторные инфекции. Дети с бронхиальной астмой часто страдают рецидивирующими бронхитами, бронхиолитами, пневмониями. После простуд у них нередко сохраняется рецидивирующий кашель, хрипы в груди.
• Повышенная утомляемость, частое чувство слабости. Родители замечают, что у ребенка быстро «заканчивается энергия» во время игр, он стал менее активен.
  
  
  
  
• Симптомы у детей до 2 лет могут включать плохой сон, отказ от кормлений, рвоту на фоне кашля, шумное дыхание, втяжение податливых мест на грудной стенке во время эпизодов затрудненного дыхания.

Характерная особенность бронхиальной астмы в том, что она проявляется в виде приступов – во время них и возникают яркие симптомы. Обычно приступ астмы у ребенка протекает в три стадии:

1.  Предвестники. На этом этапе могут возникать такие симптомы, как беспокойство, слабость, повышенная раздражительность, чихание, выделения из носа, першение в горле.
2. Разгар. Появляются характерные признаки астматического приступа: одышка, кашель, свистящие хрипы, чувство стеснения в груди.
3. Обратное развитие – постепенное исчезновение симптомов.

Если симптомы со временем нарастают, появляются новые проявления и пациент, который получает лечение, нуждается в дополнительном введении препаратов – говорят об обострении бронхиальной астмы. Крайней формой обострения является неотложное состояние, которое называемся астматическим статусом. Во время него в крови снижается уровень кислорода, нарастает уровень углекислого газа, возникает дыхательная недостаточность. Астматический статус может возникнуть у любого пациента, вне зависимости от того, насколько тяжело у него протекает заболевание. Симптомы этого состояния:

• сильная одышка;
• больной не может говорить полными предложениями, он произносит с перерывами отдельные слова;
• выраженное чувство стеснения в груди;
• синюшный оттенок кожи губ, носогубного треугольника;
• вынужденная поза: больной старается занять положение, в котором ему проще дышать;
• потливость;
• возбуждение, а в более тяжелых случаях – вялость и угнетение сознания.

Если не оказать своевременную помощь, то астматический статус может привести к острой дыхательной недостаточности и даже гибели.

Когда обращаться к врачу?

При всех перечисленных выше симптомах, особенно если они сохраняются в течение длительного времени, нужно показать ребенка врачу. Доктор оценит жалобы и состояние ребенка, соберет анамнез, назначит необходимое обследование, чтобы установить точный диагноз.

Дети с частыми и рецидивирующими респираторными инфекциями, кашлем, хрипами в груди зачастую подолгу ходят к разным врачам, проходят одно обследование за другим. Им назначают разные схемы лечения, но это не особо помогает, и состояние не улучшается. На время становится лучше, а потом возникает новое обострение и новый эпизод походов по докторам, госпитализаций. Чтобы как можно быстрее получить точный диагноз и эффективное лечение, лучше сразу поискать доктора, который руководствуется принципами доказательной медицины и обладает необходимым опытом. Именно такие врачи работают в клинике «Наше время». Они назначают только те методы диагностики и лечения, эффективность и целесообразность которых доказаны в научных исследованиях.

Ребенок, который уже получает лечение, должен периодически посещать врача для контрольных осмотров. Если началось обострения – нужно сразу обратиться к доктору.

 Дети с астматическим статусом нуждаются в неотложной медицинской помощи. Если состояние сильно ухудшилось – нужно сразу вызывать «скорую помощь».

Методы диагностики

Подозрение на бронхиальную астму падает, когда на приеме у врача родители рассказывают, что у ребенка было больше трех эпизодов хрипящего дыхания и кашля. Если ребенок страдает аллергией, и у его близких родственников уже диагностирована бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, экзема, – это дополнительные аргументы в пользу диагноза. Во время аускультации (выслушивания с помощью фонендоскопа) грудной клетки врач может услышать свистящие хрипы, обнаружить удлинение выдоха.

Для более точной диагностики врач может назначить следующие исследования:

• Тесты, помогающие выявить аллергию (атопию). Это могут быть кожные пробы или анализ крови на антитела (иммуноглобулины E) против определенных аллергенов.
• Анализ уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Это исследование проводят, чтобы выявить воспаление с участием эозинофилов – «аллергических» клеток-лейкоцитов. По уровню оксида азота можно судить о приближающемся обострении и о том, насколько добросовестно выполняются назначения врача по лечению кортикостероидами.
• Спирометрия – исследование, позволяющее оценить объем и скорость вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Это исследование проводят только у достаточно взрослых детей, которые могут выполнять команды врача – с 4–6 лет. Во время процедуры ребенок должен выдыхать воздух в трубочку. У детей помладше проводят импульсную осциллометрию, tidal-тест и др.
  
  
  
  
• Пикфлуометрия – исследование, во время которого измеряют пиковую скорость выдоха. Это позволяет судить о том, насколько сильно сужены бронхи.
• Если есть симптомы заболевания, но обследование показало нормальную функцию легких, то диагностика астмы у детей включает исследование реакции дыхательной системы на физическую нагрузку.
• Если нужно отличить бронхиальную астму от других заболеваний, врач может назначить рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки.

Методы лечения

Так как в большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием, то нужно исключить контакт ребенка с аллергенами. Тут меры зависят от того, какое конкретно вещество вызывает реакцию. Если это пыль, то нужно часто проводить влажные уборки, если шерсть – дома не должно быть питомцев, а если пыльца – ребенку нужно стараться не бывать на улице во время цветения проблемных растений.

Лекарственная терапия состоит из двух направлений: препараты для быстрого снятия приступа и для профилактики новых эпизодов.

Чтобы быстро снимать приступы астмы, в большинстве случаев детям рекомендуются препараты из группы коротко действующих β2-агонистов (КДБА). Типичный представитель – сальбутамол. Если эти лекарственные средства не помогают, то врач назначает антихолинергические препараты, чаще всего ипратропия бромид.

Для постоянного контроля над заболеванием применяют кортикостероиды в ингаляционных (предназначенных для вдыхания) формах. Если ребенок никогда раньше не лечился, то курс терапии можно начать с кортикостероидов в низких дозах. В качестве препаратов второй линии используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). В сочетании с кортикостероидами могут быть назначены длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Иногда в качестве препарата второй линии используют теофиллин, но он менее эффективен по сравнению с АЛТР.

Если астму, вызванную аллергией, не получается контролировать с помощью лекарств, врач может назначить лечение препаратом под названием Омализумаб. Действующим веществом в нем являются антитела, направленные против аллергических иммуноглобулинов E. У детей с 6 лет иногда проводят лечение тиотропия бромидом – если приступы повторяются, несмотря на лечение кортикостероидами.

Когда врач подбирает лечение, он руководствуется ступенчатым подходом. Нужно назначить как можно меньше препаратов в как можно меньших дозировках, позволяющих держать заболевание под контролем. Всего выделяют 5 ступеней: на каждой последующей применяют всё более «тяжелое» лечение.

 В зависимости от того, насколько хорошо заболевание поддается терапии, существует специальная классификация астмы у детей:

• При легкой степени бронхиальную астму удается держать под контролем препаратами первой ступени.
• При средней степени тяжести эффективны препараты третьей ступени.
• При тяжелом течении заболевание удается держать под контролем только препаратами 4–5 ступеней, либо его течение неконтролируемое.
• Обострение, в зависимости от степени тяжести, можно лечить амбулаторно или в стационаре. Некоторых детей приходится помещать в палату интенсивной терапии.
  
  Госпитализация показана в следующих случаях:
• астматический статус;
• тяжелое обострение, отсутствие эффекта от лечения в течение 1–3 часов;
• обострение у ребенка, который лечится кортикостероидами в пероральных (предназначенных для приема путем проглатывания) формах;
• неконтролируемое течение заболевания;
• ситуации, когда ребенку приходилось обращаться за медицинской помощью из-за астмы 2 раза в течение последних 24 часов или 3 раза в течение 48 часов;
• сахарный диабет, эпилепсия и другие сопутствующие заболевания;
• ранее случавшиеся тяжелые обострения;
• обострение астмы у беременной девочки-подростка;
• за последние 24 часа пришлось сделать больше 8 ингаляций препаратов из группы КДБА.

При легком или среднетяжелом течении аллергической астмы, когда нет обострения, как вариант лечения можно рассмотреть аллерген-специфическую иммунотерапию. Суть метода в том, что в организм ребенка вводят аллерген, начиная с очень маленьких доз и постепенно их повышая. Иммунную систему как бы приучают правильно реагировать на раздражитель.

Прогноз

У 60% грудных детей хрипы в груди, связанные с ОРВИ, полностью исчезают к 6 годам. Однако, если рецидивирующие симптомы сохраняются в шесть лет, то в более старшем возрасте реактивность бронхов продолжает возрастать. Некоторые исследования показали, что прогноз менее благоприятен, если симптомы астмы впервые появились в возрасте младше трех лет, и они не были связаны с инфекциями.

У маленьких детей с легким течением заболевания, когда нет проявлений между приступами, в дальнейшем с высокой вероятностью наступает улучшение, и симптомы исчезают. В период полового созревания часто наступает ремиссия. Болеть в подростковом возрасте продолжают примерно 50% детей.

Если у астматика удалось добиться полного контроля над заболеванием с помощью лекарственных препаратов, то прогноз обычно благоприятный.

Риск негативного исхода (тяжелого приступа и гибели больного) повышают следующие факторы:

• тяжелое течение заболевания, частые рецидивы;
• стероидозависимая астма – когда для профилактики приступов необходимо в течение длительного времени лечиться препаратами кортикостероидов в виде таблеток или уколов;
• повторяющиеся астматические статусы;
• в течение последнего полугода ребенку приходилось проводить искусственную вентиляцию легких из-за тяжелого астматического статуса и угрозы для жизни;
• приходилось более двух раз обращаться за медпомощью в течение последних суток;
• бронхиальная астма, сочетающаяся с эпилепсией, сахарным диабетом, психическими расстройствами и психологическими проблемами;
• ситуация, когда отсутствует лечение, ребенок и родители не соблюдают назначения врача.

Профилактика

Единственный метод профилактики астмы у детей с доказанной эффективностью – ограничение воздействия табачного дыма на беременных женщин и маленьких детей. Гипоаллергенные диеты, защита от инфекций и другие меры нуждаются в дальнейшем изучении.

Главное

• Бронхиальная астма – хроническое заболевание, при котором в бронхах развивается аллергическое воспаление.
• При астме в стенке бронхов возникает отек, спазм гладких мышц, вырабатывается густая слизь. Из-за этого нарушается дыхание.
• Точные причины бронхиальной астмы неизвестны. Считается, что это многофакторное заболевание. Играют роль как генетические, так и внешние факторы.
• Типичное проявление астмы – приступы в виде свистящих хрипов, кашля и чувства стеснения в грудной клетке. Обычно эпизоды провоцируются определенными факторами – триггерами.
• Наиболее тяжелая форма обострения заболевания – астматический статус. Если не оказать немедленную помощь, больной может погибнуть.
• Врачи диагностируют заболевание на основе анамнеза, оценки симптомов, осмотра, тестов на аллергию и оценки функции внешнего дыхания.
• Лечение включает медикаментозные препараты для купирования приступов и контроля над заболеванием в долгосрочной перспективе. Ребенку нужно избегать контактов с аллергенами.
• При аллергической астме эффективна аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
• Прогноз чаще всего благоприятный, если проводится лечение. Но в редких случаях бронхиальная астма до сих пор продолжает уносить жизни.
• Единственный метод профилактики с научно доказанной эффективностью – ограничение воздействия табачного дыма.

Источники:

1. Global Asthma Network. The Global  Asthma Report  2022
2.  Peige Song,Davies Adeloye, Hani Salim. Global, regional, and national prevalence of asthma in 2019: a systematic analysis and modelling study. J Glob Health. 2022; 12: 04052.The
3. American College of Allergy, Asthma and Immunology: Asthma in Children. 
4. Зайцева Ольга Витальевна, Муртазаева О. А. Бронхиальная астма у детей: современные аспекты терапии // ВСП. 2011. №6. 
   
5. Зайцева О.В. Бронхиальная астма у детей. РМЖ. 2007;7:582.Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал).
6. Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации.
   
7. Jenna M. Lizzo; Sara Cortes. Pediatric Asthma. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 
8. MSD MANUALS. The Trusted Provider of Medical Information since 1899