Дакриоцистит у детей

Дакриоцистит является достаточно частой патологией у новорожденных и грудных детей. Одними из самых распространённых жалоб со стороны глаз в грудном возрасте – гнойное отделяемое из глаз в течение дня, слезотечение, слезостояние. Чаще всего эти симптомы являются признаком дакриоцистита. Но данное заболевание очень часто путают с конъюнктивитом из-за схожей клинической картины. Помочь отличить эти два заболевания может специалист. Дакриоцистит относят чаще к заболеваниям детей грудного возраста, хотя оно встречается у взрослых и детей старшего возраста.

Классификация дакриоцистита

Разделяют в зависимости от возраста, в котором впервые появляются симптомы заболевания:

• Дакриоцистит новорожденного (врождённый дакриоцистит) – воспаление слезного мешка в первые месяц жизни ребёнка

• Дакриоцистит в грудном возрасте (дакриоцистит младенца) – воспаление слезного мешка в период от 1 месяца до 1 года

• Дакриоцистит детей старшего возраста

• Дакриоцистит взрослых 

И в зависимости от течения заболевания:

- Острый дакриоцистит – острое воспаление слезного мешка в результате полной непроходимости слезных путей. Возникает покраснение кожи над слезным мешком, большое количество гнойного отделяемого из нижней слезной точки и из полости глаза, слезостояние, слезотечение, может повышаться температура тела, ребёнок может быть беспокойным, капризничать

- Хронический дакриоцистит – вялотекущее воспаление слезного мешка из-за частичной непроходимости слезных путей. Сопровождается периодическим гнойными выделениями из нижней слезной точки и полости глаза, слезостоянием и слезотечением, цвет кожи над слезным мешком не изменен, температура тела нормальная, не сопровождается двигательным и общим беспокойством ребёнка, здесь беспокоит только внешний вид глаза 

Причины дакриоцистита

• Наиболее частая причина - наличие желатинозной плёнки в носослёзном канале, это соустье, которое соединяет конъюнктивальную полость глаза с нижним носовым ходом. Именно через этот канал слеза из глаза оттекает в нос. Желатинозная пленка есть в носослёзном канале у ребёнка, когда тот находится в утробе матери. К рождению у большинства детей плёнка рассасывается, но у тех, у кого она не рассосалась, возникает затруднение сообщения глаза с носом через носослезный канал, так как есть препятствие для прохождения слезы в виде плёнки, в результате затруднения оттока слезы из конъюнктивальной полости по носослезному каналу в нос, слеза не оттекает, застаивается в слезном мешке и в конъюнктивальном мешке, далее присоединяется бактериальная инфекция, и возникает воспаление слезного мешка. Отсюда появление гноя из глаз и слезостояние

• Отсутствие слезных точек на внутренних краях век- верхней, нижней или обеих

• Аномалии развития слезных канальцев- узкие канальцы, искривленные канальцы, отсутствие канальцев

• Аномалии развития слезного мешка- отсутствие слезного мешка, дивертикулы слезного мешка, аномалии формы слезного мешка

• Аномалии развития носослезного канала – узкий слезный канал, отсутствие слезного канала, отсутствие соединения слезного канала с носом

• Длительные воспалительные заболевания полости носа и придаточных пазух носа – риниты, риносинуситы

• Травмы лица и век

• Новообразования слёзных путей

Симптомы дакриоцистита

Как можно заподозрить дакриоцистит у ребёнка?

• Родители замечают постоянное или периодическое отделяемое в течение всего дня из глаза разного цвета (белое, желтоватое, зеленоватое). Как правило с этой жалобой чаще всего и приходят на приём к врачу

• Слезостояние - в норме слеза должна быть в глазу -слезный ручей между глазом и нижним веком. Но в данном случае будет избыточное количество слезы – фактически “глаза на мокром месте"

• Слезотечение - в норме плач со слезами у младенца появляется в 2 месяца, до этого возраста дети плачут без слёз, так как слезная железа полностью начинает функционировать полностью именно в этом возрасте. Появление слез при плаче в более раннем возрасте, а особенно постоянное отделение слезы из глаза в течение дня должно насторожить

• Слезотечение усиливающееся в холодную погоду – в результате действия холодного воздуха мышечный слой, выступающий изнутри слёзные канальцы сокращается – полость слезных канальцев сужается, слеза не может пройти в канальцы, появляется слезотечение

• Воспаленная конъюнктива, при опускании нижнего века, слизистая оболочка, покрывающая веко изнутри – красного цвета

Чаще всего данные симптомы появляются с рождения, НО! Такие же симптомы характерны и для такого заболевания как конъюнктивит, однако у дакриоцистита есть симптом, который четко разграничивает эти заболевания – отделяемое из нижней слёзной точки при надавливании на область слезного мешка.

При конъюнктивите данного симптома не будет. 

Диагностика

Как правило, дакриоцистит не требует специальных методов диагностики. Заболевание устанавливается врачом по вышеперечисленным симптомам – гнойное отделяемое из глаз, слезостояние и слезотечение, и самое главное- по наличию кардинального признака -отделяемое из нижней слезной точки во внутренней части нижнего века при надавливании на область слезного мешка.

В некоторых случаях, для более точной картины, а также для исключения новообразований проводятся дополнительные инструментальные методики:

• Колларголовая проба- для установления конкретной причины непроходимости слёзных путей – из пипетки закапывается раствор колларгола в полость глаза, одновременно ватная турунда ставится в полость носа с той же стороны, где есть симптомы дакриоцистита, засекается время, затем по появлению колларгола на ватной турунде и времени появления колларгола на турунде оценивают причину непроходимости. Если через 5 минут турунда окрашивается, то проба считается положительной- слезные пути проходимы. Окрашивание ваты через 6-20 минут считается проба замедленной, есть стеноз слезоотводящих путей. При окрашивании ваты через 20 минут или отсутствия окрашивания совсем - проба считается отрицательной- -полная непроходимость слезных канальцев и носослезного канала.

• Рентген с контрастированием слезных путей – закапывают йодолипол и на его фоне проводят зрительный рентген слезных путей

• Компьютерная томография с контрастированием слезных путей

• Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием слезных путей

• Конусно-лучевая компьютерная томография

• Магнитно-резонансная томография

• Радионуклидная дакриосцинтиграфия

Лечение дакриоцистита

Лечение при дакриоцистите начинается сразу, с момента постановки диагноза. Изначально лечение консервативное. Проведение операции первым этапом только в случае острого дакриоцистита и флегмоны слезного мешка. Проводят лечение присоединившейся бактериальной инфекции закапыванием антибиотиками и антисептиками в глаз, промывают конъюнктивальной полость антисептическими каплями и растворами для устранения гноя, и ключевым моментом является проведение массажа слезного мешка применение капель и промывание капель носит вспомогательный характер и убирает следствие в виде гноя, а не саму причину.

Массаж слезного мешка помогает создать давление в носослёзном канале, в результате желатинозная плёнка прорывается и восстанавливается отток слезы. Массаж проводят каждый день в течение 1 месяца 3-5 раз в день, желательно после кормления, за 1 раз рекомендуется не менее 10 массажных движений. Распространенной ошибкой в лечении является именно неправильная техника проведения массажа. Массаж необходимо делать именно в области нахождения слезного мешка. При массаже палец должен проваливается в ямочку у внутреннего угла глаза, тогда техника массажа будет правильной. Это демонстрируется врачом-офтальмологом на приёме. Важно проводить массаж подушечкой пальца, не ногтём, ногти должны быть аккуратно подстрижены или подпилены, чтобы не повредить кожу век и глаз ребёнка.

При неэффективности проведения массажа и закапывания капель, а также при остром дакриоцистите проводят оперативное лечение – зондирование и промывание слезных путей. Данная процедура носит лечебно-диагностический характер, при зондировании прорывается желатинозная пленка зондом, введением через нижнюю слёзную точку в слезные пути, далее промывание слезных путей таким же способом - лечебная часть. Одновременно устанавливается причина непроходимости слёзных путей, в этом и есть диагностическая часть.

И в России, и за рубежом лечение дакриоцистита всегда начинают консервативно.

В России чаще процедуру зондирования рекомендуют проводить при неэффективности консервативного лечения с 2-х месяцев, иногда с 1 месяца жизни. За рубежом консервативная тактика более долгая, зондирование не проводят до 1 года, считается, что при росте лицевого скелета данная проблема самостоятельно уходит. При наличии анатомических аномалий развития слезных путей, проводят более сложные операции – ретроградное зондирование слезных путей, эндоназальную дакриоцисториностомию, формирования силиконовыми каналами слезных канальцев. Тактику лечения и назначение капель в конъюнктивальную полость всегда определяет лечащий врач-офтальмолог.

Осложнения дакриоцистита

• Флегмона слезного мешка (гнойный дакриоцистит) - самое грозное осложнение, воспаление распространяется на кожу за пределы слезного мешка, инфекция распространяясь из слезного мешка по сосудам может привести к воспалению оболочек головного мозга

• Хронический конъюнктивит – хроническое воспаление конъюнктивы век и глазного яблока

• Кератит - воспаление роговицы из-за воспаленной конъюнктивы

• Язва роговицы - гнойное глубокое воспаление конъюнктивы

Профилактика

В первую очередь, своевременные осмотр и лечение врача-офтальмолога.

При наличии настораживающих симптомов обратиться сразу к врачу-офтальмологу, не заниматься самолечением.

Обязательно проходить плановый осмотр врача-офтальмолога в первые месяцы жизни ребёнка. Обязательное обследование у ЛОР-врача для исключения патологии и воспаления со стороны носа и носовых пазух. Проведение лечения воспалительных заболеваний носа и придаточных пазух при их обнаружении.

Источники:

1. Офтальмология. Учебник под редакцией Е.И.Сидоренко, 2005 г.

2. Глазные болезни, Ковалевский Е.И. 1980 г.

3. Руководство по детской офтальмологии, Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И, 1987 г.

4. Лучевые методы диагностики слезоотводящих путей Любавска В., Белдовская Н.Ю., Новиков С.А., Зубарева А.А., Шавгулидзе М.А., Офтальмологические ведомости Том 10, номер 3, 2017 г.