Дисбактериоз у детей

Его нельзя найти ни в Международной классификации болезней, ни в документе российского Минздрава «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения». Тем не менее о дисбиозе у детей в нашей стране говорят часто и много. В первую очередь этой страшилкой пугают производители кисломолочных продуктов, пре- и пробиотиков. Верят в дисбактериоз и многие врачи-педиатры. Эти словом обозначают нарушение состава микрофлоры, которое якобы способно проявляться как самостоятельное заболевание. К слову, микрофлора есть во многих органах человека, но пристальное внимание заслужила именно кишечная.

Немного истории: кто придумал дисбактериоз? Иногда можно услышать, что основы концепции дисбактериоза заложил русский биолог и лауреат Нобелевской премии Илья Ильич Мечников. На самом деле это не так. Мечников никогда не употреблял этот термин, он лишь говорил, что в теле человека есть «бактерии-сожители», и они бывают «хорошими» и «плохими». А еще Илья Ильич был недоволен тем, что люди унаследовали от своих предков толстую кишку. Ученый считал, что этот орган является резервуаром для бактерий, которые могут наносить вред организму и сокращать жизнь. Мечников надеялся, что когда-нибудь всем людям будут удалять хирургическим путем этот «вредный» и «ненужный» орган. Впервые термин «дисбактериоз» можно встретить в работах немецкого ученого К. Артура Шойнерта. В 1920 году он писал о связи между кишечной микрофлорой и воспалением костей у лошадей. Впоследствии возрождение концепции дисбиоза произошло с подачи английского исследователя Гельмута Хенеля после Второй мировой войны. Именно он первым начал говорить об этом состоянии как о дисбалансе, противопоставив ему состояние равновесия – эубиоз (приставка «дис–» означает «нарушение», «расстройство», а «эу–» – «хороший»).

Причины

Когда родители спрашивают, почему развился дисбактериоз у ребенка, то чаще всего отечественные педиатры, установившие такой диагноз, называют следующие причины:

• неправильное питание;
• недавно перенесенная кишечная инфекция;
• «ослабленный» иммунитет;
• нерациональное использование антибиотиков;
• хронические заболевания пищеварительной системы;
• попадание в новую среду во время дальних поездок, изменение климата;
• частые стрессы, переутомление;
• перенесенные хирургические вмешательства.

С каждой из этих предполагаемых причин есть проблемы. Во-первых, роль ни одной из них не доказана в серьезных научных исследованиях. Во-вторых, везде есть важные нюансы. Например, при кишечных инфекциях и во время приема антибиотиков состав «бактериального населения» кишечника, конечно же, меняется, но он восстанавливается вскоре после того, как ребенок выздоравливает и прекращает принимать препараты. Это не отдельное заболевание, требующее лечения.

«Ослабленный иммунитет» – сама по себе слабая и ненаучная концепция. С помощью различных анализов можно оценивать отдельные показатели работы иммунной системы, но не ее «силу» в целом. Это абстрактное понятие. Если же говорить об иммунодефицитных состояниях, то это достаточно серьезные, вполне определенные патологии, и ребенок не подпадает под это определение только из-за того, что часто болеет ОРВИ.

Хронические заболевания кишечника и нездоровый рацион сами вызывают симптомы, которые часто приписывают дисбактериозу, и чтобы их объяснить, не нужен «переходник» в виде кишечных бактерий.

Для болей в животе и жидкого стула во время дальних поездок есть отдельный термин – диарея путешественников. Она может быть никак не связана с бактериями и возникать из-за изменения рациона, стресса. Но чаще всё же причиной становятся «чужие» бактерии, к которым организм не привык, либо патогенные микроорганизмы, вирусы. Но это не дисбиоз, и его обычно не нужно лечить. В большинстве случаев симптомы диареи путешественников проходят самостоятельно. В тяжелых случаях может потребоваться лечение – но не пробиотики. Напротив, врач может назначить антибактериальные препараты. Те самые, что в списке «причин дисбиоза».

Классификация

За время существования концепции кишечного дисбактериоза ее сторонники разработали различные классификации этого состояния. Вот некоторые из наиболее распространенных:

Степени дисбиоза в зависимости от количества патогенных микроорганизмов:

• I степень – снижение числа нормальных представителей микрофлоры;
• II степень – увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов;
• III степень – активное развитие патогенных микроорганизмов, резкое увеличение их числа.

Классификация в зависимости от клинического течения:

• Латентный дисбактериоз: симптомы отсутствуют, нарушение микрофлоры выявляется только с помощью лабораторных исследований.
• Дисбактериоз с кишечными симптомами: проявляется в виде нарушения пищеварения.
• Осложненный дисбактериоз: когда присутствуют хронические заболевания кишечника, инсулинорезистентность, нарушения со стороны других внутренних органов, в нейропсихической сфере.

Классификация Levy и соавт. (2017):

• Размножение патобионтов – когда увеличивается количество патогенных микроорганизмов.
• Потеря комменсалов – когда снижается количество нормальных представителей микрофлоры.
• Потеря разнообразия – когда уменьшается естественное разнообразие представителей кишечной микрофлоры.

Классификация Vangay и соавт. (2015):

• Потеря ключевых таксонов – уменьшение числа микроорганизмов, составляющих основу нормальной микрофлоры.
• Потеря разнообразия – уменьшение числа видов микроорганизмов.
• Сдвиги в метаболических характеристиках – когда изменяется состав продуктов обмена, вырабатываемых микрофлорой.
• Рост патогенов – когда активно размножаются болезнетворные бактерии.

Как видно, одни из этих классификаций основаны на показателях состава микрофлоры, другие – на клинической картине. Проблема в том, что чаще всего между лабораторными показателями и клинической картиной невозможно установить причинно-следственную связь. Мало того, невозможно сказать, вызвал ли дисбактериоз кишечника у ребенка те или иные симптомы или сам стал их следствием. Симптоматика зачастую бывает обусловлена другим недиагностированным состоянием. С лабораторными показателями всё тоже непросто – об этом поговорим ниже.

Симптомы

Чаще всего выделяют следующие «классические» симптомы дисбактериоза у детей:

• боли, спазмы в животе;
• вздутие живота;
• запор, либо диарея, либо их чередование;
• пенистый кал, обладающий кислым запахом;
• дискомфорт и ощущение тяжести в животе после еды;
• частые отрыжки;
• урчание живота.

Среди проявлений дисбактериоза у новорожденных называют колики, частые и обильные срыгивания, беспокойство, плач, отказ от кормлений.

Когда обращаться к врачу?

При появлении любых симптомов, указывающих на нарушения со стороны пищеварительной системы, лучше сразу показать ребенка врачу, особенно если эти симптомы сохраняются долго. Если состояние ребенка сильно ухудшилось, беспокоят острые, интенсивные боли в животе – нужно сразу вызвать «скорую помощь». Такие проявления могут указывать на острую хирургическую патологию.

Когда к врачу обращается ребенок с симптомами, описанными выше, и их причина не совсем понятна, то возникает большой соблазн списать всё на вездесущий дисбиоз. «Подтвердить» его анализами довольно легко (об этом еще поговорим ниже). Такой «диагноз» становится особенно «очевиден», если ребенка недавно лечили антибиотиками, он перенес кишечную инфекцию или серьезное заболевание, часто простужается (тот самый пресловутый «слабый иммунитет»). К счастью, как мы уже упомянули, зачастую такая клиническая картина свидетельствует о функциональных временных расстройствах, которые впоследствии проходят сами. Страдает лишь кошелек родителей, после того как они покупают длинный список препаратов «для восстановления микрофлоры».

Но под маской дисбактериоза могут скрываться и другие заболевания, требующие лечения и способные приводить к тяжелым осложнениям:

• синдром раздраженного кишечника;
• лактазная недостаточность (непереносимость молочного сахара лактозы);
• болезнь Крона;
• язвенный колит;
• целиакия – непереносимость глютена (растительного белка, содержащегося в злаках);
• гельминтозы – заболевания, вызванные паразитическими червями.

Врачи в клинике «Наше время» работают строго в рамках доказательной медицины и всегда детально разбираются в клинической картине, назначают обследование с применением анализов и инструментальных исследований с научно доказанной эффективностью, в случаях, когда они действительно необходимы и целесообразны. Точный, настоящий, диагноз дает возможность своевременно начать лечение и добиться скорейшего выздоровления, наилучшего прогноза. Если же нарушение носит функциональный характер – наши доктора так и скажут родителям и объяснят, почему в данном случае лечения не требуется.

Возможные осложнения

Итак, классически картину дисбактериоза описывают в виде симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Но при большом желании любые проблемы со здоровьем можно списать на осложнения нарушенной кишечной микрофлоры.

Аллергические состояния, частые простуды, психоэмоциональные нарушения, ревматологические заболевания, расстройства сна, ацетонемические кризы, гормональные и метаболические нарушения, – во всем можно обвинить дисбактериоз. Это удобно тем, что не нужно разбираться в истинных причинах перечисленных патологий.

Методы диагностики

Классический «тест на дисбактериоз» – это анализ кала на микрофлору методом бакпосева. Родители собирают образец кала ребенка, относят в лабораторию, там материал помещают на питательную среду, выращивают присутствующие в нем бактерии, а потом изучают под микроскопом. С этими анализами есть, как минимум, четыре проблемы:

• Многие представители кишечной микрофлоры являются некультивируемыми, то есть их невозможно вырастить «в пробирке», чтобы потом изучить. В то же время, если какой-то микроорганизм быстро размножается на питательной среде, то это не значит, что он столь же успешен и преобладает в кишечнике.
• По пути в лабораторию кал не находится в стерильных условиях, жизнедеятельность бактерий в нем продолжается. В итоге состав микрофлоры может оказаться уже совсем не тем, что был в кишечнике.
• Микрофлора каждого человека уникальна и зависит от многих факторов, в первую очередь от характера питания. Например, одним из лабораторных «признаков» дисбактериоза считается уменьшение разнообразия микрофлоры (см. выше классификации). Но временное снижение разнообразия кишечной микробиоты отмечается у людей, которые придерживаются растительной диеты, а также у детей на грудном вскармливании – и это совершенно нормально.
• Результат анализа кала на микрофлору – это «моментальный снимок». Даже если он показывает картину, максимально близкую к тому, что происходит в кишечнике, то она характеризует состояние микробиома лишь в определенный момент времени. Но микробное сообщество кишки динамично, оно меняется во времени, хотя в общих чертах и остается у одного и того же человека более-менее стабильным. Кроме того, состав микрофлоры различается в разных отделах кишечника, а во время исследований это не учитывается.

Таким образом, говоря о лабораторной диагностике дисбиоза, можно сделать два вывода. Во-первых, ученые не могут точно сказать, какой микробиом кишечника здоровый, нормальный, а какой «неправильный». Во-вторых, анализ фекального микробиома дает мало полезной информации о тяжести желудочно-кишечных симптомов и не может служить ориентиром при назначении лечения.

Нет, конечно, ученые не отрицают, что исследование состава фекальной микробиоты в принципе может быть полезно. Возможно, в будущем появятся более совершенные анализы, которые помогут выстраивать прогноз при разных патологиях, планировать обследование, лечение. Но пока это не так. И уж точно не надо проводить анализ кала на микрофлору всем подряд детям в поисках «больных дисбактериозом».

Методы лечения

Коль скоро такого заболевания, как дисбактериоз, не существует, то и лечить его бесполезно. Часто рекомендуемые пребиотики (пищевые волокна) и пробиотики (полезные микроорганизмы), могут улучшить состояние кишечника и его микрофлоры, но это скорее из категории БАДов, чем полноценных лекарств. Различные типы пре- и пробиотиков применяют при определенных патологиях, например, синдроме раздраженного кишечника. Но многие исследования их эффективности пока еще находятся на начальных этапах, и достоверных доказательств нет.

Сорбенты, ферменты и антибиотики не назначают только из-за того, что у человека изменился состав микрофлоры. Для этих препаратов есть конкретные показания, и их должен назначать врач.

О всевозможных иммуностимуляторах и гомеопатических препаратах даже говорить бессмысленно: первые в большинстве своем не имеют доказанной эффективности, а вторые в принципе ни на что не действуют и не способны помочь. Вместо того чтобы проводить лечение дисбактериоза у детей бессмысленными и сомнительными средствами, стоит обратиться к хорошему врачу, который разберется в причинах проблемы, выяснит, нужно ли ребенка на самом деле лечить, и если нужно, то чем.

Иногда в качестве средства против дисбиоза рекомендуют бактериофаги. Так называются вирусы, поражающие бактерий. Сторонники этого вида лечения апеллируют к тому факту, что фаги действуют максимально прицельно и убивают только бактерии строго определенного вида. Но надежных доказательств того, что фагопрепараты способы «исправлять» кишечную микрофлору, в настоящее время нет.

Профилактика

Можно проводить профилактику кишечных инфекций и других заболеваний, грамотно применять антибиотики, чтобы они не навредили микрофлоре, но специальных мер по предотвращению дисбактериоза не существует.

Диета при дисбактериозе

Словосочетание «диета при дисбактериозе» тоже не имеет особого смысла. Питание ребенка просто всегда должно быть здоровым и полноценным. Кишечную микрофлору нужно регулярно «подкармливать» пищевыми волокнами. Ими богаты овощи и фрукты. По сути эти природные пробиотики – без всяких аптек и дорогостоящих препаратов.

Прогноз

Прогноз при «симптомах дисбактериоза» чаще всего благоприятный: функциональные нарушения и временные «сбои» в составе микрофлоры в большинстве случаев проходят самостоятельно, без лечения. Более серьезные состояния встречаются только в отдельных случаях. Например, если долго лечить ребенка антибиотиками, то в его кишечнике могут сильно размножиться бактерии Clostridium difficile, и это приведет к псевдомембранозному колиту.

Если изначально было подозрение на дисбиоз, а потом ребенок попал к грамотному врачу, и было диагностировано настоящее заболевание, например, синдром раздраженного кишечника или глистная инвазия, то прогноз и риск осложнений зависят от основного диагноза.

Главное

• Заболевания «дисбиоз» не существует. О нем не знают в развитых странах, оно не упоминается в МКБ и даже в российских официальных документах.
• Чаще всего под симптомами дисбиоза скрываются временные нарушения или другие заболевания.
• Если врач установил такой диагноз и назначил сомнительные препараты – лучше поискать другого доктора, который разберется в истинных причинах нарушений.
• Анализ кала на микрофлору неинформативен, не отражает в полной мере состояния кишечной микрофлоры, не может служить надежным ориентиром при составлении программы дальнейшего обследования, лечения.
• Так как дисбактериоза не существует, то и лечить его бессмысленно.
• Чтобы у ребенка хорошо работал кишечник, его питание должно быть здоровым и полноценным.
• Прогноз при «симптомах дисбактериоза» обычно благоприятный. Функциональные, временные расстройства проходят самостоятельно без лечения. В случае, если в итоге установлен другой диагноз, прогноз и риск осложнений зависят от основного заболевания.

Источники:

1. Алексей Яковлев. Статья: Дисбактериоз - миф российской медицины.// Блог Яковлева. РИА Новости, 22.02.2011.
2. Andreu Prados. Why microbiome tests are currently of limited value for your clinical practice.// Gut Micribiota for Health, 07/2022
3. Katarzyna B. Hooks, Maureen A.O’Malley. Dysbiosis and Its Discontents // National Library of Medicine. Published online 2017 Oct 
4. Harald Brüssow. Problems with the concept of gut microbiota dysbiosis // Applied Microbiology International, First published: 26 August 2019.
5. Travelers' Diarrhea // National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), May 03, 2022
6. Katherine Zeratsky, R.D., L.D. What are probiotics and prebiotics? // MAYO Clinic, July 2022