Боль в горле является одной из самых распространенных причин амбулаторных обращений к врачам первичного звена – педиатрам и терапевтам. Зачастую у таких пациентов диагностируют острый фарингит. Нередко во время осмотра и обследования выявляют тонзиллит (воспаление небных миндалин), тонзиллофарингит или назофарингит. Чаще всего заболевание имеет вирусную природу, протекает как ОРВИ, проходит самостоятельно и не представляет опасности. Но в ряде случаев фарингит вызывают патогенные бактерии, способные приводить к серьезным осложнениям.
Причины развития
В 60–70% случаев острые фарингиты вызваны вирусами. Чаще всего среди возбудителей фигурируют риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус – типичные возбудители ОРВИ. Реже встречаются вирус Коксаки, эховирус, вирус простого герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы краснухи и кори.
Бактериальные фарингиты у детей встречаются чаще, чем у взрослых: 20–30% против 5–15%. На первом месте находится бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Как показывают некоторые исследования, до 37% случаев фарингитов у детей вызваны этими микроорганизмами. Реже встречаются фарингиты, вызванные стрептококками группы С и G, микоплазмами (Mycoplasma pneumoniae), хламидиями (Chlamydia pneumoniae), арканобактериями, возбудителями дифтерии и гонореи. Золотистый стафилококк, гемофильная палочка и некоторые другие бактерии выделяются из глотки некоторых больных детей – вероятно, они играют роль копатогенов и не оказывают значимого влияния на развитие инфекции.
Хронический фарингит у детей может развиться на фоне неправильного, недостаточно эффективного лечения острой формы заболевания. Но часто к нему приводят неинфекционные причины, такие как:
- раздражение слизистой глотки выделениями из носа при аллергическом рините
- воздействие химических соединений
- новообразования
- васкулиты
Классификация
По течению выделяют:
- острый фарингит у детей
- хронический фарингит
В зависимости от причин, фарингит бывает:
- Инфекционный чаще всего вызван вирусами, реже бактериями, в редких случаях – патогенными грибками.
- Неинфекционный имеет множество причин: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лейкемия, системная красная волчанка, ожоги, постоянное воздействие раздражающих химических соединений и пр.
В зависимости от патологических изменений в стенке глотки, среди острых фарингитов выделяют:
- катаральные
- гнойные
- язвенные
Хронические фарингиты бывают:
- катаральными
- гипертрофическими
- атрофическими
Тонзиллит – воспаление миндалин – тоже можно рассматривать как разновидность фарингита.
Симптомы
По проявлениям заболевания и анамнезу практически невозможно точно судить о возбудителе. Отличить фарингит, вызванный стрептококками, от вирусного помогут только лабораторные анализы. Еще в 1962 г. Feinstein et al. отметили: «единственная типичная особенность стрептококковых инфекций – это отсутствие единственной, последовательной, типичной особенности». Что касается клинической картины, то современная практика подтверждает эту фразу. В сомнительных случаях диагноз можно установить только по результатам дополнительных исследований.
Клиническая картина указывает на причину заболевания лишь очень ориентировочно. Для вирусных фарингитов более характерна симптоматика ОРВИ: кашель при фарингите у детей, насморк, слизистые выделения из носа (ринофарингит), охриплость голоса. При инфекции, вызванной вирусами, типично вовлечение в процесс слизистых оболочек других органов: носа (ринит), глаза (конъюнктивит).
При стрептококковых инфекциях чаще всего возникают следующие признаки фарингита у детей:
- внезапно начинающаяся боль в горле
- сильные боли в горле во время глотания
- лихорадка, жар
- головная боль
- боль в животе
- тошнота, рвота (для вирусных инфекций более характерна диарея)
- иногда возникает сыпь, как при скарлатине
- при осмотре горла зачастую можно увидеть красные увеличенные небные миндалины, иногда с белыми пятнами или прожилками гноя, небольшие красные пятна на небе
- спереди на шее под кожей прощупываются воспаленные и увеличенные лимфатические узлы
При таких симптомах диагноз бактериального фарингита становится еще более вероятным, если заболел ребенок в возрасте 5–15 лет, и он недавно контактировал с достоверным носителем стрептококковой инфекции. Но важно помнить, что иногда стрептококковые фарингиты сопровождаются более мягкими симптомами и почти не отличаются по клинической картине от вирусных. Данные осмотра тоже не позволяют установить точный диагноз: например, налеты на миндалинах встречаются как при бактериальных, так и при вирусных заболеваниях.
Фарингиты, вызванные специфическими возбудителями (они встречаются редко), зачастую сопровождаются узнаваемыми симптомами. Так, если инфекция вызвана вирусом Эпштейна-Барр, то она сопровождается другими признаками инфекционного мононуклеоза, такими как увеличение селезенки (спленомегалия), генерализованным увеличением лимфатических узлов. При краснухе и кори развивается клиническая картина, характерная для данных заболеваний.
Если симптомы сохраняются дольше 10 дней, то диагностируют хронический фарингит. Его наиболее частые проявления:
- першение, боль в горле
- ощущение, будто в горле что-то щекочет
- увеличенные лимфоузлы под кожей на шее
- охриплость голоса
- затрудненное глотание
- горло быстро «устает» во время разговора
- чувство инородного тела в горле
Когда обращаться к врачу?
Ребенка стоит сводить к педиатру при любых симптомах простуды, даже если кажется, что она протекает легко. Чаще всего фарингиты бывают вызваны вирусами и проходят самостоятельно, но перестраховаться никогда не помешает. Если симптомы не исчезают в течение недели и не становится лучше – визит к врачу обязателен. При некоторых состояниях к доктору нужно обратиться срочно (если ребенок себя очень плохо чувствует – нужно вызвать «скорую помощь»):
- затруднение дыхания, глотания
- симптомы обезвоживания: уменьшение количества мочи, бледность, вялость, плач без слез, сильная жажда
- отечность и болезненность суставов
- примесь крови в слюне и мокроте
Возможные осложнения
Вирусные инфекции вызывают осложнения редко. Основная опасность связана с фарингитами, вызванными БГСА. Единственным резервуаром для этой инфекции являются люди. Чаще всего болеют дети от 5 до 15 лет, как правило, в зимне-весенний период. Заболевание редко встречается в возрасте до 3 лет.
Выделяют гнойные и негнойные осложнения заболевания, вызванного БГСА. Гнойные связаны с распространением инфекции в соседние структуры, к ним относят перитонзиллярный абсцесс (скопление гноя в тканях возле миндалин), заглоточный абсцесс, средний отит (инфекционный процесс в барабанной полости), синуситы, мастоидит (поражение сосцевидного отростка височной кости, расположенного позади уха). До появления антибиотиков эти состояния были обычным явлением при фарингите, в настоящее время они встречаются редко.
Серьезную опасность представляют негнойные осложнения стрептококковых фарингитов:
- Острая ревматическая лихорадка. Обычно возникает спустя 2–4 недели (так называемый латентный период) после перенесенного фарингита. Это аутоиммунное состояние, оно развивается из-за того, что M-белки стрептококков похожи для иммунной системы на белки синовиальных оболочек суставов, сердечных клапанов и сердечной мышцы. Симптомы различаются, они вызваны поражением сердца, суставов, центральной нервной системы и кожи. Чтобы предотвратить это осложнение, необходимо начать лечение антибиотиками в течение 9 дней с момента появления симптомов фарингита.
- Острый постстрептококковый гломерулонефрит – поражение почек. Развивается спустя 10 дней после перенесенной стрептококковой инфекции глотки или спустя 3 недели после инфекции кожи. Доказательств того, что это осложнение можно предотвратить с помощью антибиотикотерапии, нет.
- Постстрептококковый реактивный артрит – поражение суставов. По своим проявлениям он напоминает реактивные артриты, вызванные другими инфекциями. В настоящее время неизвестно, связан ли он с острой ревматической лихорадкой и если связан – каким образом.
Методы диагностики
Если заболевание сопровождается явными симптомами вирусной инфекции, то обычно врач может установить диагноз после осмотра ребенка, дополнительных исследований не требуется. При любых сомнениях необходимо проводить анализы:
- Экспресс-тест на стрептококковый антиген (RADT) СТРЕПТАТЕСТ. Результат можно получить через пару минут. Чтобы провести тест, нужно взять мазки из глотки, затем смешать их со специальными реагентами и поместить на тест-полоски. RADT обладает высокой специфичностью – низким процентом ложноположительных результатов. Но у него не всегда высокая чувствительность – можно получить ложноотрицательный результат и пропустить стрептококковую инфекцию у человека, у которого она на самом деле есть.
- Посев мазков из горла – более долгое, но вместе с тем и более точное исследование, в настоящее время это золотой стандарт.
Также ребенку с острым фарингитом назначают эндоскопию с фиксацией результатов на видео для оценки состояния глотки и гортани и наблюдения за состоянием слизистых в динамике.
Методы лечения
Вирусные фарингиты у подростков и детей – самокупирующиеся инфекции, как и любые ОРВИ. Они проходят самостоятельно, обычно в течение недели, даже если не проводить лечение. Антибиотики в данном случае не нужны, потому что они не помогают бороться с вирусами, и даже вредны, потому что из-за их необоснованного применения нарастает проблема антибиотикорезистентности.
«Противовирусные средства», спреи с антисептиками для горла, препараты «для иммунитета» тоже не нужны. Антигистаминные («противоаллергические») препараты при вирусных фарингитах, как и при других проявлениях простуды, не обладают доказанной эффективностью у детей без аллергии.
Лечение фарингита у детей при вирусной инфекции направлено лишь на улучшение состояния и уменьшение симптомов:
- Высокую температуру при фарингите у ребенка можно сбивать жаропонижающими. В детском возрасте применяются препараты ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен (нурофен).
- Детям младшего возраста, чтобы уменьшить першение и боль в горле, можно дать мороженое. Многие отечественные педиатры, наоборот, запрещают его при ОРВИ, но этот запрет не имеет оснований. Детям более старшего возраста можно рассасывать леденцы, полоскать горло солевыми растворами.
- Потребление достаточного количества жидкости помогает уменьшить проявления интоксикации, предотвратить обезвоживание – особенно при высокой температуре.
Если диагностирована стрептококковая инфекция, нужно сразу начинать лечение антибиотиками. Чаще всего фарингит, вызванный БГСА, как и вирусный, проходит самостоятельно, даже если не проводить антибактериальное лечение. Антибиотики предотвращают осложнения, а также способствуют более быстрому исчезновению симптомов и снижают вероятность того, что больной заразит окружающих.
Препаратами выбора для лечения стрептококковых инфекций горла являются пенициллин или амоксициллин. На данный момент врачи и ученые ни разу не наблюдали БГСА, устойчивых к пенициллину, но были выявлены бактерии, резистентные к азитромицину и кларитромицину. Если у пациента аллергия на пенициллин, то могут быть назначены цефалоспорины узкого спектра действия, клиндамицин, азитромицин и кларитромицин.
Помимо больных, встречаются бессимптомные носители БГСА. У них нет симптомов, но возбудитель выделяется из глотки во время анализов. Таким людям лечения не требуется – вероятность того, что у них возникнут гнойные осложнения, или они кого-то заразят, крайне мала.
У людей с рецидивирующим фарингитом, даже если анализы выявляют БГСА, обычно инфекция вызвана вирусами, но эти люди являются носителями стрептококка. Им повторные курсы антибиотикотерапии тоже не требуются.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев прогноз благоприятный. Острые вирусные и стрептококковые фарингиты проходят самостоятельно, а антибиотики при бактериальной инфекции нужны только для профилактики осложнений и заражения окружающих.
Защитить ребенка от заболевания помогают банальные меры профилактики ОРВИ:
- Избегайте контактов с людьми, у которых есть симптомы простуды, ангины
- Старайтесь не посещать людные места во время сезонных эпидемий
- Приучите ребенка тщательно мыть руки после посещения общественных мест и пользоваться антисептиками
Почему дети болеют чаще?
Основной риск заражения вирусными и бактериальными фарингитами у детей связан с тем, что многие из них подолгу находятся в коллективе, потому что посещают детские сады, школы. Зачастую родители не долечивают больных детей и ведут их в детский сад или школу, где они заражают других. Сюда стоит добавить несовершенство детской иммунной системы, несоблюдение многими детьми мер гигиены (в основном это касается мытья рук). В семьях, где есть курильщики, играет роль пассивное курение.
Главное о фарингитах у детей
Подведем итог:
- Фарингит в детском возрасте – распространенное заболевание.
- Чаще всего к острым фарингитам приводят вирусные инфекции. Они протекают как обычные ОРВИ и проходят самостоятельно.
- Наибольшую опасность представляют фарингиты, вызванные бета-гемолитическими стрептококками группы А. Они могут приводить к острой ревматической лихорадке и другим осложнениям.
- Если диагностирован стрептококковый фарингит, нужно начать лечение антибиотиками в течение 9 дней с момента возникновения симптомов.
- Прогноз при этом заболевании практически всегда благоприятный.
- Профилактика фарингитов у детей сводится к банальным мерам предотвращения ОРВИ.
Источники:
- Полунина Т.А., Вишнева Е.А. Фарингиты у детей // Педиатрическая фармакология, 2011
- Долгов О.И., Карпищенко С.А., Роднева Ю.А., Утимишева Е.С., Моисеев И.С., Зубаровская Л.С., Кулагин А.Д. Распространенность острых воспалительных оториноларингологических заболеваний у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Российская оториноларингология, 2021
- Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология // Гиппократ, 2005
- Юрьев К.Л. Новый подход к симптоматическому лечению при боли в горле // Украiнский медичний часопис, 2005
- Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я. Фарингит // Диалог, 2006
