Данное заболевание характерно для периода новорожденности. Инфекционное воспаление пупка крайне редко возникает у детей старшего возраста и взрослых.
Распространенность патологии в развитых странах крайне низкая – он встречается примерно у 0,7% новорожденных, а в развивающихся странах – у 8%. Если роды происходят в домашних условиях, риск развития омфалита наиболее высок – 22%. Это очень опасное состояние, способное привести к тяжелым, опасным для жизни осложнениям и требующее немедленного лечения. У доношенных детей его симптомы чаще всего возникают на 5–9 день жизни, а у недоношенных – на 3–5.
Причины
Во время беременности системы кровообращения плода и матери соединены через пуповину – «веревочку» из соединительной ткани, в которой проходят кровеносные сосуды. После родов пуповина пересекается. У ребенка остается пупочная ранка (пупочная культя). Постепенно ее ткани погибают и становятся благоприятной средой для размножения патогенных микроорганизмов.
Уже в течение первых нескольких часов пупочную ранку заселяют грамположительные кокки. Вскоре появляется множество кишечных бактерий. Причины омфалита – это результат бурной жизнедеятельности данных микроорганизмов и развитие воспалительного процесса в тканях.
Омфалит у новорожденных представляет собой полимикробную инфекцию, то есть в его развитии принимают участие многие бактерии – как аэробные (для жизнедеятельности которых необходим кислород), так и анаэробные (живущие в бескислородных условиях). Чаще всего обнаруживаются такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк, стрептококки, кишечные палочки, клебсиеллы, протеи, бактероиды, клостридии (в том числе возбудители столбняка). Самым частым возбудителем является золотистый стафилококк, в том числе его метициллинрезистентные (устойчивые к антибиотикам) штаммы.
Развитию омфалита способствуют некоторые факторы:
- врожденные иммунодефицитные состояния, например, дефицит адгезии лейкоцитов
- нейтрофильные нарушения, в частности, врожденная нейтропения и неонатальная аллоиммунная нейтропения
- врожденные аномалии развития: открытый урахус – проток, который во время внутриутробного развития соединяет пупочный канатик с верхушкой мочевого пузыря (после рождения в норме он закрывается), киста урахуса, открытый омфаломезентериальный проток – сообщение между пупком и кишечной трубкой
- роды в антисанитарных условиях, на дому
- хориоамнионит у женщины во время беременности – воспаление зародышевых оболочек с инфицированием околоплодных вод
- разрыв плодных оболочек, сохраняющийся в течение длительного времени
- низкий вес ребенка при рождении
- катетеризация пупочных сосудов
Классификация
В зависимости от того, в какой клинической форме протекает заболевание, выделяют следующие виды омфалита:
- Гнойный (простой). Пупочная ранка долго не заживает, периодически покрывается коркой, из-под которой выделяются жидкость и гной. В области пупочного кольца возникает покраснение и отечность. Иногда формируется грибовидное разрастание – фунгус. Оно возникает из-за того, что в области пупка разрастается грануляционная ткань.
- Флегмонозный (диффузно-гнойный). Инфекционный процесс распространяется на окружающие ткани. В области пупка отмечается покраснение, отек тканей. Пупочная ранка изъязвляется, из нее выделяется гной. Развивается флегмона (воспаление подкожной жировой клетчатки) передней брюшной стенки. При этом ухудшается общее состояние ребенка: он становится вялым, отказывается от кормлений, появляется лихорадка.
- Некротический. При этой форме заболевания происходит некроз (гибель) тканей – пупочной культи, кожи, подкожной клетчатки. Остаток пуповины приобретает грязно-бурый оттенок, неприятный запах. Некроз может распространиться через все слои брюшной стенки и привести к перитониту – воспалению в брюшной полости. Эту форму заболевания вызывают анаэробные микроорганизмы.
Также выделяют несколько степеней омфалита, в зависимости от тяжести инфекционного процесса:
- I степень. Развивается воспаление в сосудах пуповины, выделяется гной, появляется неприятный запах.
- II степень. Присоединяется флегмона передней брюшной стенки в области вокруг пупка.
- III степень. Процесс генерализуется. Развиваются такие тяжелые осложнения, как сепсис (в данном случае он называется пупочным сепсисом), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, шок, нарушается работа всех органов.
- IV степень. Развивается обширное поражение передней брюшной стенки и тяжелые осложнения, описанные в предыдущем пункте.
Симптомы
Первые признаки омфалита важно распознать как можно раньше – и сразу начать лечение. Основные проявления заболевания:
- пупочная ранка не заживает в течение длительного времени
- в области пупочной ранки появилось покраснение и отечность
- пупочная ранка покрылась коркой, из нее периодически выделяется жидкость и гной
- от пупочной ранки исходит неприятный запах
- в области пупочной ранки появилось характерное грибовидное нарастание
- кровотечения из пупочной ранки
- вялость, снижение аппетита, лихорадка – грозные признаки, которые свидетельствуют о генерализации процесса
При гнойном омфалите показано лечение в стационаре, в отделении детской хирургии.
Методы диагностики
При подозрении на омфалит врач тщательно осматривает ребенка. Он не только оценивает состояние пупочной ранки, но и осматривает слизистые оболочки, кожу, выслушивает легкие и сердце, измеряет температуру тела, проверяет функции нервной системы.
Обследование включает:
- Общий анализ крови с определением уровня C-реактивного белка. Исследование повторяют после курса антибактериальной терапии или спустя 72 часа, если не становится лучше на фоне приема антибиотиков.
- Микробиологическое исследование гноя из пупочной ранки помогает определить, какие бактерии вызвали омфалит, и оценить их чувствительность к антибактериальным препаратам.
- УЗИ органов брюшной полости помогает выявить воспалительный процесс в ней.
При омфалите у детей в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику, чаще всего с такими заболеваниями, как:
- Открытый урахус – сообщение между мочевым пузырем и пупком. При этом из пупка отмечаются выделения, которые можно принять за признак инфекционного процесса.
- Пупочные гранулемы обычно появляются спустя неделю после рождения, имеют розовый цвет и мягкую бархатистую текстуру. Из них нередко выделяется прозрачная жидкость, кровь при повреждении, так как их ткань очень нежная.
- Пупочные полипы представляют собой плотные образования. Обычно они не приводят к инфекции. Лечат их путем хирургического иссечения.
- Фунисит – воспаление пуповины. При этом она выглядит влажной и имеет неприятный запах. От омфалита это состояние отличается тем, что воспаление развивается только в наружных слоях пуповины и не распространяется на ее сосуды.
Методы лечения
Основной метод лечения омфалита у детей – антибактериальная терапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия из группы пенициллинов и аминогликозидов в сочетании с клавулановой кислотой. При простом омфалите препараты применяют перорально – в виде лекарственных форм для проглатывания. В некоторых случаях антибактериальные препараты более целесообразно применять в инъекционных формах (в виде уколов):
- при тяжелом течении заболевания, когда нужно оказать экстренную медицинскую помощь и быстро достичь необходимой концентрации антибиотика в организме
- у недоношенных детей, особенно с критически низкой массой тела при рождении
- если ребенок находится в критическом состоянии и не может принимать пищу
- при других противопоказаниях к пероральному приему препаратов
Во время лечения антибиотиками за состоянием ребенка наблюдают в течение трех дней – оно должно улучшиться. Повторяют общий анализ крови с определением уровня C-реактивного белка, чтобы проследить, как меняется динамика воспалительного процесса в организме. Если антибиотики первой линии помогают, то курс лечения проводят 5–7 дней, а если они неэффективны – их меняют на другие антибактериальные препараты, обычно цефалоспорины второго поколения.
Параллельно с антибактериальной терапией нужно обрабатывать пупочную ранку. Обычно используют 4% раствор хлоргексидина, 1% водный раствор метиленового синего, зеленку, фукорцин. Перед тем как применять антибиотики, нужно удалить пупочную культю.
Если инфекция распространилась на переднюю брюшную стенку, и омфалит осложнился некротизирующим фасциитом (инфекционным воспалением и гибелью тканей под кожей, глубоких фасций) или мионекрозом (инфекционным воспалением и гибелью мышц брюшной стенки), то требуется срочная консультация детского хирурга. Нужно иссечь погибшие ткани, чтобы предотвратить распространение инфекционного процесса.
Возможные осложнения
Наиболее частое и грозное осложнение омфалита – пупочный сепсис, состояние, когда в организме развивается генерализованная (системная) воспалительная реакция. Оно может привести к септическому шоку и гибели. Именно из-за этого омфалит нужно диагностировать и начинать лечить как можно быстрее. По некоторым данным, бактериемия (присутствие бактерий в крови) выявляется у 13% детей с омфалитом.
Другие возможные осложнения:
- Перитонит – воспаление в брюшной полости
- Гангрена кишечника
- Эвисцерация тонкой кишки – ее выход за пределы брюшной полости
- Абсцесс (гнойник) печени
- Септический пупочный артериит – воспаление стенок пупочных артерий, которые становятся очагом, дающим начало сепсису
- Тромбоз воротной вены.
- Некротизирующий фасциит – инфекция мягких тканей, находящихся под кожей, и глубоких фасций. Это редкое осложнение, но оно прогрессирует стремительно и приводит к гибели в 60–85% случаев.
Профилактика
Профилактика омфалита у новорожденных складывается из двух моментов:
- Роды в условиях, где соблюдаются принципы асептики и антисептики. То есть в родильном доме. Медицинские работники правильно обработают культю пуповины и примут все меры, чтобы в нее не попала инфекция.
- Правильный уход за остатком пуповины. Обычно он мумифицируется и отпадает в течение двух недель. Пупочная ранка полностью заживает в течение 3–4 недель. Не нужно создавать стерильные условия и применять антисептики, специально удалять культю. Достаточно просто содержать ее в чистоте, смотреть, чтобы она не загрязнялась мочой и калом, не травмировалась.
Прогноз
Смертность при всех формах омфалита составляет 7–15%. При неосложненном заболевании прогноз обычно благоприятный – своевременное лечение антибиотиками помогает уничтожить источник инфекции. Если присоединяются осложнения, то частота неблагоприятных исходов сильно возрастает.
Главное
- Омфалит – инфекционное воспаление пупочной ранки и окружающих тканей у новорожденных детей.
- В современных развитых странах, где женщины рожают в соответствующим образом оснащенных родильных домах, эта патология встречается очень редко.
- Причина омфалита – бактерии. Заболевание может привести к тяжелым осложнениям и гибели, поэтому его нужно как можно быстрее диагностировать и начинать лечить.
- Чаще всего врач устанавливает диагноз по результатам осмотра. Стандартное обследование включает общий анализ крови, микробиологическое исследование отделяемого пупочной ранки (с определением чувствительности к антибиотикам), УЗИ органов брюшной полости.
- Основные методы лечения омфалита – антибиотикотерапия и обработка пупочной ранки антисептиками.
- Наиболее грозное осложнение омфалита у новорожденных – пупочный сепсис.
- Если заболевание протекает без осложнений, то прогноз в большинстве случаев благоприятный – при своевременном начале антибактериальной терапии.
Источники:
- Голованов В.Н., Пуликов А.С., Кин В.О., Толстоногова Н.И., Хохлов Е.В. Гнойно-воспалительные заболевания пупка у новорождённых // Вестник Хакасского государственного университета им. Н. Ф. Катанова, 2015
- Рюмина И.И., Зубков В.В., Нагоран М.В., Орловская И.М., Кухарцева М.В., Маркелова М.М., Александовский А.В. Омфалит у новорожденных // РАСПМ, 2018
- Зубков В.В., Рюмина И.И. Уход за пуповинным остатком, профилактика и лечение омфалита // Неонатология: новости, мнения, обучение, 2014
- Низяева Н.В. Гистологические критерии воспалительных изменений плодных оболочек плаценты и пуповины // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2018.