Отит у детей

Отит включает в себя весьма распространенные заболевания. Чтобы понять, что это за патология и что во время нее происходит, важно знать о трех анатомических отделах уха человека:

• Наружное ухо
• Среднее ухо представлено барабанной полостью. Снаружи она прикрыта перепонкой, а внутри нее есть слуховые косточки. Барабанная полость сообщается с носоглоткой через евстахиеву (слуховую) трубу – по ней может распространяться инфекция
• Внутреннее ухо находится в височной кости. В нем расположены нервные окончания (рецепторы), отвечающие за восприятие звуков, положения тела, чувства равновесия

Соответственно, отит уха у ребенка бывает наружным, средним и внутренним. Наибольшее клиническое значение имеет средний отит. В детстве он встречается часто – по некоторым данным, его переносят 80–90% детей в дошкольном возрасте. Чаще всего заболевание встречается в возрастной группе от 6 месяцев до 2 лет. Второй пик заболеваемости приходится на возраст от 4 лет до поступления детей вт школу. Отиты у подростков встречаются значительно реже.

Причины развития

Чаще всего причины отита у детей – это вирусы, бактерии или коинфекция (когда сочетаются разные возбудители). Среди вирусов преобладают коронавирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, вирусы гриппа и пикорнавирусы. Бактериальные инфекции уха чаще всего вызывают такие микроорганизмы, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Вероятность того, что возбудители вызовут инфекцию уха, повышается из-за некоторых факторов риска. К ним относятся:

• Незрелость иммунной системы у маленького ребенка. Именно поэтому чаще всего развивается отит у грудничков
• Пребывание ребенка в коллективе, где постоянно происходят тесные контакты и, как следствие, легче распространяются инфекции. В этом причина второго пика заболеваемости, когда дети начинают ходить в детские сады и школы
• Особенности анатомии евстахиевых труб. У маленьких детей они короткие, имеют более горизонтальное направление, узкий просвет и податливые стенки. За счет этого возбудители легче проникают из носоглотки в среднее ухо во время ОРВИ
• Частые простуды, аллергии
• Аденоиды
• Генетическая предрасположенность. Например, нарушения в генах, кодирующих муцин – компонент слизи
• Врожденные аномалии неба
• Ношение кохлеарных имплантатов
• Отсутствие грудного вскармливания
• Семейный анамнез: рецидивирующий средний отит у близких родственников ребенка
• Воздействие табачного дыма

Пик заболеваемости отитом приходится на период разгара ОРВИ: обычно дети болеют в осенне-зимний период.

Классификация

С некоторыми системами классификации отитов мы уже познакомились выше: они бывают наружными, средними (им в первую очередь посвящена эта статья) и внутренними, вирусными, бактериальными и смешанной этиологии.

Если говорить о среднем отите, то он бывает нескольких типов:

• Острый средний отит характеризуется быстрым, внезапным возникновением симптомов, обычно после перенесенной ОРВИ. В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Но нередко после кажущегося выздоровления в течение нескольких месяцев или года симптомы возвращаются снова. В таком случае говорят о рецидивирующем отите.
• Средний отит с выпотом может стать продолжением острой формы заболевания. Симптомы острого воспалительного процесса исчезают, активный инфекционный процесс не обнаруживается, но в барабанной полости остается жидкость. Из-за нее снижается слух и сохраняется повышенный риск повторной инфекции. Существует и другой механизм развития среднего отита с выпотом, связанный не с инфекцией, а с закупоркой евстахиевой трубы.
• Хронический гнойный отит у ребенка характеризуется длительным течением инфекционного процесса и неэффективностью лечения. Характерным осложнением этой формы заболевания является перфорация барабанной перепонки – состояние, при котором перепонка разрывается, и в ней образуется отверстие.
• Адгезивный (слипчивый) средний отит характеризуется тем, что в барабанной полости длительно присутствует жидкость, постепенно она организуется и приводит к формированию спаек. Из-за них барабанная перепонка втягивается в полость среднего уха, ее подвижность ограничивается, и это приводит к снижению слуха.

В свою очередь, острый средний отит может протекать в двух формах:

• Катаральная – когда в среднем ухе скапливается слизь. Причиной обычно становятся вирусные инфекции и закупорка евстахиевых труб.
• Гнойный – когда в барабанной полости скапливается гной. Это характерный признак бактериальной инфекции.

Также выделяют отит односторонний и двухсторонний – когда, соответственно, воспаление развивается в одном ухе или в обоих.

Симптомы

Наиболее распространенный симптом – боль в ухе, на врачебном языке оталгия. Но сообщить о ней может только ребенок старшего возраста или взрослый человек. У грудных детей приходится ориентироваться на косвенные признаки: ребенок становится беспокойным, часто плачет, плохо спит, потирает больное ухо, дергает за него или за волосы в области виска. Болевые ощущения усиливаются в положении лежа, в том числе во время сна. Дело в том, что, когда ребенок лежит, усиливается приток крови к голове (а следовательно и отек в ухе) и еще сильнее нарушается функция евстахиевых труб.

Другие признаки отита у ребенка:

• Так как отит у детей обычно развивается на фоне ОРВИ, то ему сопутствует характерная для простуды симптоматика, например, насморк, боль в горле, кашель, чихание и пр.
• Головная боль
• Лихорадка. Повышение температуры тела до 38 °C и более отмечается у 50–70% детей со средним отитом. Но при данном заболевании температура редко повышается до 40 °C. Этот симптом может указывать на более серьезные бактериальные осложнения.
• Повышенная раздражительность может быть единственным симптомом среднего отита у маленького ребенка
• Потеря аппетита наиболее характерна для грудных детей. Когда ребенок глотает пищу, давление в барабанной полости меняется, и это приводит к усилению боли
• Снижение слуха происходит за счет того, что в барабанной полости скапливается жидкость
• Выделения из уха свидетельствуют о том, что произошла перфорация барабанной перепонки. Из наружного слухового прохода может выделяться жидкость желтого, коричневатого или белого цвета. С особым вниманием к этому симптому нужно относиться, если незадолго до его возникновения ребенок получил сильную травму головы. В таком случае это может быть проявление не отита, а перелома костей черепа.

Когда обращаться к врачу?

При любых симптомах, перечисленных выше, лучше сразу посетить врача. Это поможет исключить осложнения и сразу начать правильное лечение. Если острый отит у детей проявляется следующими симптомами, то обратиться к доктору нужно немедленно (если ребенок очень плохо себя чувствует – вызвать «скорую помощь»):

• Очень высокая температура тела, жар, озноб
• Боль в ухе, которая сохраняется 3 дня и дольше
• Припухлость вокруг уха
• Оторея – выделение жидкости из наружного слухового прохода
• Снижение или полная потеря слуха
• Другие тревожные симптомы: сильная вялость и заторможенность, головокружение, тошнота, рвота и др.

Также обязательно нужно обратиться к врачу, если эпизоды отита повторяются часто, если он развился на фоне других патологий (например, у ребенка с сахарным диабетом, пороком сердца и пр.), иммунодефицитного состояния (например, врожденного иммунодефицита). Всегда лучше перестраховаться и услышать от врача, что всё в порядке, чем пропустить тяжелое течение заболевания и серьезные осложнения.

Возможные осложнения

Чаще всего ушные инфекции завершаются выздоровлением без последствий. Но иногда развиваются осложнения, и их список довольно велик:

• Потеря или снижение слуха. При остром отите они носят временный характер. Когда ребенок выздоравливает, его слух полностью восстанавливается. Но повторяющиеся инфекции и длительное скопление жидкости в барабанной полости приводят к повреждению структур уха и стойкой тугоухости.
• Задержка речевого развития – прямое следствие нарушения слуха.
• Разрыв барабанной перепонки происходит у 5–10% детей со средним отитом. Если он небольшой, то заживает самостоятельно. В противном случае требуется хирургическое лечение.
• Мастоидит – воспаление сосцевидного отростка височной кости, который находится позади уха. Чтобы устранить проблему, нужно выполнить трепанацию сосцевидного отростка – мастоидэктомию.
• Холестеатома – кистообразное разрастающееся образование височной кости. Оно требует хирургического иссечения.
• Лабиринтит – проникновение инфекции во внутреннее ухо и развитие в нем воспалительного процесса. Он бывает серозным и гнойным, проявляется в виде снижения слуха и головокружения. При длительно текущем гнойном процессе возникает стойкая тугоухость. Если слух в итоге восстанавливается, то считается, что лабиринтит был серозным, и бактерии во внутреннее ухо не проникли. Лечение лабиринтита предполагает применение антибиотиков.
• Паралич лицевого нерва тоже развивается из-за распространения инфекционного процесса – из-за него нерв сдавливается и не может нормально выполнять свои функции. Обычно этому состоянию сопутствует холестеатома. Лечат это осложнение антибиотиками и иссечением холестеатомы.
• Внутричерепные осложнения возникают, когда инфекция проникает в полость черепа. Чаще всего среди них встречается менингит, также возможны такие состояния, как эпидуральный абсцесс (скопление гноя над твердой мозговой оболочкой), тромбофлебит венозных синусов, абсцесс головного мозга.

Методы диагностики

Диагностикой и лечением отитов у детей занимаются детские оториноларингологи, или ЛОР-врачи. Обследование начинается с отоскопии: доктор осматривает наружный слуховой проход с помощью специального инструмента (отоскопа), внешне напоминающего фонарик. В норме барабанная перепонка розовато-серого цвета и полупрозрачна, а при воспалительном процессе ярко-красная, отечная.

Далее, чтобы проверить, нет ли в барабанной полости жидкости и спаек, проводят пневматическую отоскопию. Врач нагнетает в наружный слуховой проход немного воздуха и смотрит, как смещается барабанная перепонка. При скоплении выпота ее подвижность ограничена. Другой метод диагностики – тимпанометрия. Во время этой процедуры в наружный слуховой проход подают воздух и измеряют сигнал, отраженный от барабанной перепонки.

При подозрении на снижение слуха выполняют специальные исследования. 

Методы лечения

Лечение отита у детей зависит от таких факторов, как возраст ребенка, тяжесть течения инфекции, характер заболевания (первичная, повторная, рецидивирующая, хроническая инфекция), время, в течение которого в барабанной полости присутствует жидкость.

Антибиотики нужны только когда есть обоснованное подозрение на то, что отит вызван бактериальной инфекцией. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) дает такие рекомендации по применению антибактериальных препаратов:

Конечно же, эта таблица – не руководство к самолечению. Решение об антибиотикотерапии должен принимать врач. Если антибактериальные препараты не показаны, то лечение носит исключительно симптоматический характер: оно направлено на то, чтобы улучшить самочувствие ребенка:

В некоторых случаях для оттока жидкости из барабанной полости показана миринготомия с размещением трубки. Эта малоинвазивная амбулаторная хирургическая процедура длится около 10 минут. Во время нее врач делает небольшой надрез на барабанной перепонке и устанавливает в него трубку из металла или полимерного материала. Эта трубка остается в ухе в течение 6–12 месяцев, а потом выпадает сама, или ее удаляет врач.

Основные показания к миринготомии с размещением трубки:

• Частые ушные инфекции: три в течение 6 месяцев или четыре в течение года
• Ушные инфекции, при которых были показаны, но не применялись антибиотики
• Снижение слуха из-за скопления жидкости в барабанной полости.

Прогноз

Прогноз при острых отитах у детей в большинстве случаев благоприятный. Ключевую роль играет своевременная антибактериальная терапия – в случаях, когда она действительно необходима. Наиболее опасны осложнения, при которых инфекция распространяется в височную кость и полость черепа – их частота в настоящее время составляет менее 1%.

Профилактика

Некоторые меры помогают снизить риск развития отита у ребенка:

• Грудное вскармливание по крайней мере до 6 месяцев. Если ребенка приходится кормить из бутылочки, то его нужно укладывать не горизонтально, а под углом.
• Защита ребенка от пассивного курения. Дома никто не должен курить.
• Если ребенок страдает аллергией, нужно избегать аллергенов, своевременно проводить лечение, назначенное врачом.
• Если имеется подозрение на аденоиды, нужно показать ребенка ЛОР-врачу и при необходимости провести лечение.
• Своевременная вакцинация. Некоторые прививки, например, против гриппа, защищают в том числе от ушных инфекций.
• Важны и банальные меры профилактики ОРВИ: частое и тщательное мытье рук, избегание общественных мест во время сезонных эпидемий, контактов с людьми, у которых есть симптомы простуды.

Главное

• Отитом называют воспалительный процесс в ухе. Он бывает наружным, средним и внутренним. В клинической практике наиболее актуален средний отит, так как у детей он встречается часто, нередко рецидивирует и может приводить к серьезным осложнениям (хотя и редко).
• Чаще всего средний отит бывает вызван вирусами, бактериями или их сочетаниями.
• Чаще всего болеют дети от 6 месяцев до 2 лет.
• Антибиотики при среднем отите нужны не всегда. Решение о необходимости антибиотикотерапии должен принимать врач.
• Отиты не лечат сосудосуживающими каплями и антигистаминными препаратами (если у ребенка нет аллергии).
• Чтобы уменьшить боль в ухе, у детей до 6 месяцев можно использовать ацетаминофен, в более старшем возрасте – ацетаминофен или ибупрофен.
• В большинстве случаев отит проходит в течение нескольких дней без осложнений. Но ребенка всё равно важно показать врачу.

Источники:

1. Кириченко И.М., Попадюк В.И., Козлова Н.С. Острый наружный отит у детей: причины, диагностика, лечение, клинический случай // Медицинский совет, 2021
2. Мухитдинов У.Б., Хакимжанова А.С., Каратаева Л.А. Эпидемиология хронического гнойного среднего отита в детском возрасте // Ученый 21 века, 2022
3. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А., Минасян В.С. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей // Москва, 2007
4. Поляков Д.П. Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты) // Автореф. дисс. канд. мед. наук., 2008
5. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М., Захарова Н.М., Шевчик Е.А., Золотова А.В., Дедова М.Г. Возможности использования комплексных интраназальных препаратов после хирургической коррекции носового дыхания // Вестник оториноларингологии, 2015