Что такое реактивный артрит?
Так называется негнойное воспаление сустава, возникающее после и в связи с инфекцией: мочеполовой или кишечной, при котором патогенный агент – причина состояния - не может быть выделен из суставов стандартными методами. Болезнь относят к группе спондилоартропатий – аутоиммунных патологий с вовлечением крупных суставов, позвоночника, сочленений тазовых костей.
Как часто встречается болезнь?
Заболевание реактивный артрит, или реактивная артропатия - самый распространенный диагноз в ревматологии, устанавливается как минимум у каждого второго ребенка с воспалением в суставах.
Оно развивается у одного из 3000 малышей и одного из тысячи тинейджеров. Мальчики страдают в 9-20 раз чаще.
Почему возникает артропатия?
Причиной реактивного артрита является патогенная флора: ее частицы - антигены активируют патологический иммунный ответ организма человека. Иммунная система путает частицы микроба с собственными тканями, и борьба начинается одновременно на 2 фронта: против чужеродных и своих клеток.
Эти бактерии способны синтезировать особые белки, которые связываются с иммунными клетками. Последние активируются, прикрепляются к оболочке, окружающей колено или голеностоп, ткани воспаляются, и возникает отек. Иммунный ответ связан с реакцией как непосредственно на бактерии и их частицы, так и на измененные собственные тканевые структуры.
К триггерным инфекциям относятся:
- Кишечные, вызванные иерсиниями, шигеллами, сальмонеллами и кампилобактером. Артропатия развивается после эпизода кишечного расстройства, боли в животе, тошноты или рвоты. Умеренное разжижение стула при отсутствии лихорадки и рвоты не беспокоит родителей, а через 1-3 недели ребенка приводят к доктору с опухшим и горячим коленом.
- Мочеполовые, или урогенитальные. Патогенный агент для этой группы — Chlamydia trachomatis. Хламидиоз распространен повсеместно в мире и может протекать как скрыто, так и с зудом, дискомфортом и покраснением наружных половых органов, жжением во время мочеиспускания, частыми позывами в туалет. Chl. Trachomatis вызывает конъюнктивит: глаза краснеют, чешутся, утром между ресниц обнаруживаются склеивающие желтые частицы. Микроб переносится маленьким детям от зараженной матери во время родов, либо контактно-бытовым путем, а у подростков - и половым.
- Атипичное поражение дыхательных путей, связанное с внутриклеточными бактериями Mycoplasma pneumoniae и Chl.pneumonia. Респираторная инфекция с длительным непродуктивным кашлем, чаще сухим, недостаточным ответом на антибиотики, должна насторожить в плане атипичных возбудителей.
В механизме развития патологии имеют значение и иммунные, и наследственные факторы. Носительство антигена HLA-B27 предрасполагает к данной патологии, к агрессивному и хроническому течению. Частота встречаемости антигена у пациентов составляет 60-80%.
Как проявляется заболевание?
Клинические признаки реактивного артрита появляются через 1-6 недель после начала инфекции.
В большинстве случаев проявлений инфекции уже нет, и родители вспоминают о ней при подробном расспросе.
При хламидиозе процесс начинается остро, с подъема температуры, выраженного опухания 1-2 крупных суставов или пальца, общего недомогания. Беспокоит ограничение движений, болезненность в месте отека. Кожа над очагом теплее, может быть синюшного или багрового цвета. Болезнь отличается несимметричным припуханием голеностопов, коленей или стоп.
Классические проявления хламидийной инфекции включают воспаление суставов, слизистой оболочки глаза и мочеиспускательного канала. Такой комплекс симптомов называется синдром Рейтера. Признаки инфицирования обычно возникают не одновременно, а последовательно: вначале беспокоит резь, жжение и дискомфорт при мочеиспускании или выделения из половых путей, затем – конъюнктивит, позже – отек и болезненность сочленений.
На коже ладоней и стоп, реже других областей появляются очаги красноватой шелушащейся сыпи – кератодермия; в полости рта – безболезненные язвочки. Ногти могут видоизменяться: желтеть и слоиться.
При инфицировании иерсиниями, сальмонеллами, шигеллой начало менее острое, без лихорадки.
Каждому второму ребенку трудно наступать на пятки, дискомфорт провоцирует надавливание на верхние участки таза, края надколенника. Так проявляются энтезопатии – воспаление в местах, где связки крепятся к костям. Это приводит к хромоте или отказу ходить.
К симптомам реактивного артрита относится чувство онемения или затекания в спине, в поясничном отделе позвоночника, болевой синдром в области крестца, тазовых костях.
Классический симптом реактивного артрита - дактилит. Термин в переводе означает «воспаление пальца». Мягкие ткани одного пальца, чаще большого на ноге опухают, форма становится похожей на «сосиску». Касания и движения при дактилите очень болезненны.
К тяжелым проявлениям относят кардит, аортит с развитием недостаточности аортального клапана, изменения сердечной проводимости и ритма.
Чем опасна реактивная артропатия?
Заболевание относится к группе спондилоартропатий – ревматических болезней с наследственной предрасположенностью, для которых типично повреждение суставов и позвоночника. При отсутствии врачебной помощи патологическое состояние может трансформироваться в юношеский анкилозирующий спондилит, привести к обездвиженности и инвалидизации.
Риск выше у мальчиков и мужчин, носителей HLA-B27 - антигена, при повторении эпизода, в семьях с ревматологической историей, при отсутствии положительной динамики от антибиотиков.
Прогноз для жизни благоприятный, смертельные исходы крайне редки и связаны с осложнениями. У 9 из 10 детей в течение года наступает полное выздоровление.
Опасность представляют повреждение других органов.
Воспаление сосудистой оболочки глаз – иридоциклит, увеит – грозит снижением остроты зрения, отслойкой сетчатки и слепотой. Поражение глаз может быть как одно- так и двусторонним, затрагивать только радужку и реснитчатое тело или все слои сосудистой оболочки. Основные симптомы - краснота слизистых, светобоязнь, ощущение «песка» в глазу, затуманивание зрения, изменение формы зрачка.
Затянувшийся уретрит может распространиться на внутренние половые органы: яички, влагалище, шейку матки, осложниться вторичным бесплодием.
Тяжесть определяют и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: кардит опасен развитием сердечной недостаточности, аритмией, аортит – расслоением стенки аорты, недостаточностью клапанов.
В редких ситуациях развивается гломерулонефрит – аутоиммунное повреждение почек и снижение фильтрационной и выделительной функций органа.
Как диагностируют патологию?
Диагностика реактивного артрита включает сбор и анализ жалоб, истории состояния, осмотр и дополнительные исследования. При сборе жалоб и анамнеза врач выделяет признаки нездоровья кишечника, уретры, половых органов, слизистой глаз в предыдущие 1-2 месяца, наличие ревматических болезней у членов семьи.
Для определения артрита необходимо наличие классических признаков:
- Отека, припухания
- Боли
- Ограничения функции
- Повышения местной температуры кожи над очагом
- Изменения цвета кожи
Сочетание информации о кишечном или мочеполовом расстройстве, типичная клиническая картина и выявление возбудителя дают основание для постановки диагноза.
Обязательные диагностические критерии включают несимметричное вовлечение до четырех суставов ног и симптомы предшествующей за 1-6 недель кишечной или мочеполовой инфекций. К дополнительным критериям относят положительные результаты выявления микробов в исследуемых средах.
Для подтверждения гипотезы применяют лабораторные и инструментальные методы обследования:
- Клинический и биохимический анализ крови демонстрируют активность процесса, исключают другие причины нездоровья. Увеличение числа лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ указывают на воспаление.
- В иммунологическом анализе крови регистрируют увеличение концентрации С-реактивного белка, иммуноглобулинов M и A.
- Молекулярно-генетический анализ крови на HLA-B27 - признак, который указывает на предрасположенность к спондилоартриту и агрессивное течение. Положителен у 6-8 из 10 пациентов.
- Ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография обнаруживают выпот, утолщение мягких тканей и оболочек. Эхокардиография подтверждает или исключает вовлечение сердца и аорты.
- Методы, необходимые для подтверждения инфицирования. Для обнаружения хламидиоза используется ПЦР, берется соскоб из уретры, конъюнктивы, посев синовиальной жидкости. Кишечные бактерии определяются при посеве кала, но он часто неинформативен, т.к. проходит 2-3 недели с момента первых симптомов. Выявление антител не считают доказательным критерием, но может помочь врачу в назначении терапии.
- При необходимости больного направляют к узкопрофильным специалистам – офтальмологу, урологу, гинекологу.
Как лечат болезнь?
Лечение реактивного артрита комплексное, целью является устранение «триггерного» агента, купирование процесса и достижение ремиссии. Выбор антибактериального препарата зависит от бактерии – триггерного агента.
При выявлении кишечных возбудителей используют аминогликозиды. При хламидиозе назначают макролиды, у подростков – тетрациклины (с 8 лет) и фторхинолоны (с 12). Доза лекарства рассчитывается исходя из веса малыша, курс длительный, не менее 10 дней. Продолжительность определяется особенностями жизненного цикла микроорганизмов.
При обнаружении хламидиоза необходимо обследование, а при выявлении – лечение - всех членов семьи, проживающих с ребенком. Иначе высока вероятность повторного инфицирования пациента.
В острый период назначают нестероидные противовоспалительные средства. Они уменьшают боль и отечность, снижают температуру, устраняют уретрит, конъюнктивит. Из препаратов этой группы используют нимесулид, диклофенак, мелоксикам или ибупрофен. Форма лекарства и доза определяются возрастом, весом ребенка и сопутствующими состояниями.
При интенсивных проявлениях применяют кортикостероиды для внутрисуставного введения. Глюкокортикоиды позволяют быстро уменьшить боль и отек, облегчить состояние, восстановить движение.
При рецидивирующем и затяжном течении, неэффективности антибактериальных препаратов используют иммуносупрессанты, препарат выбора – сульфасалазин. Терапия сульфасалазином постоянная, длительная, не менее чем 6 – 12 месяцев.
До стихания проявлений рекомендован щадящий режим с ограничением физической нагрузки. В питании лучше исключить острые блюда, экстрактивные вещества.
Кто лечит заболевание?
Данным патологическим состоянием занимается ревматолог – доктор, специализирующийся на причинах, диагностике и терапии поражений соединительной ткани.
Можно ли предотвратить процесс?
Защитить ребенка полностью невозможно.
Профилактика предполагает раннее обнаружение и терапию инфекций у малышей и родителей, обучение правилам личной гигиены, ведение здорового образа жизни, планирование семьи. Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных эпизодов, и включает соблюдение рекомендаций врача-ревматолога.
Заключение
Реактивный артрит – самый частый воспалительный процесс суставов у детей. Поражение коленей, голеностопов, пальцев возникает после урогенитальной или кишечной инфекции и проявляется отечностью, болезненностью и дисфункцией. Отсутствие медицинской помощи приводит к хроническому течению, осложнениям со стороны глаз, сердца. Для достижения лучшего результата при возникновении перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к детскому ревматологу.
Источники литературы
1. Детская ревматология: атлас / Под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. –2-е изд., перераб и доп. –М.:ПедиатрЪ, 2015. – 384 с.
2. Garcia-Kutzbach A., Chacon-Suchite J, Garcia-Ferrer H, Iraheta I. Reactive arthritis: update 2018. Clin Rheumatol. 2018 Apr.37 (4): 869-874.
3. Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb. 35 (1): 21-44.
4. Antibiotics for treatment of reactive arthritis: a systematic review and meta-analysis. Claire E Barber et al. J Rheumatolo.2013 Jun;40(6):926-28
5. Kvien T.K., Glennaas A., Melby K. et al. Reactive arthritis; incidence, triggering agents and clinical presentation // J.Rheumatol. -1994. V.21. –P.115-122.