Тики у детей

Иногда они проявляются в виде вокализаций – голосовых звуков. Эти мышечные сокращения возникают внезапно, непроизвольно и не преследуют какой-либо цели. Ребенок совершает их помимо своей воли, но они способны исчезать на некоторое время или контролироваться ребенком, если ему напомнить. Но этот контроль временный и энергозатратный. Если имеются и двигательные, и вокальные (голосовые) тики, и они сохраняются дольше года, то диагностируют заболевание, которое называется синдромом Туретта.

Тики – одно из наиболее распространенных двигательных расстройств в детском возрасте. По некоторым данным, они возникают примерно у 20% детей. Причем зачастую расстройство остается незамеченным, и врачи его не диагностируют. Родители такого ребенка могут считать, что у него просто есть некоторые странности в поведении или он «слишком нервный». Первые симптомы чаще всего возникают, когда ребенку 4–6 лет, нередко в младшем школьном возрасте. Сильнее всего они обычно выражены в 10–12 лет, а в подростковом возрасте уменьшаются. Чаще всего тики  у детей исчезают сами по себе. В 1% случаев они сохраняются во взрослом возрасте. Одно исследование, опубликованное в 2002 году, показало, что тики встречаются у 22% детей дошкольного возраста, у 7,8% – в младшем школьном возрасте и у 3,4% подростков.

Синдром Туретта встречается намного реже: примерно у 3–8 из 1000 детей. Замечено, что мальчики страдают таким расстройством в три раза чаще, чем девочки.

Причины

Причины нервных тиков у детей сложны, многообразны и не до конца исследованы. Считается, что в развитии заболевания играет роль как наследственность, так и факторы внешней среды.

Появляется все больше доказательств того, что преходящие (или транзиторные) тики и постоянные моторные и звуковые тики представляют собой континуум, а не отдельные расстройства 

Согласно современной концепции, тикозные расстройства и синдром Туретта являются полигенными наследственными расстройствами с вовлечением большого количества различных генов. Мысль о том, что синдром Туретта может передаваться по наследству, впервые возникла еще в 1885 году. Сейчас ученые оценивают наследуемость этого заболевания как 0,58–0,77, причем риски наиболее высоки у родственников больного человека первой линии родства. Предложены гены-кандидаты, предположительно участвующие в развитии тикозных расстройств, но их роль до конца не подтверждена.

В зависимости от того, что, предположительно, послужило основой заболевания, часто выделяют два типа тиков:

Первичные – Это самостоятельно возникающие тики. Причем, зачастую они появляются у здоровых детей (в 10% случаев) и самостоятельно проходят в течении нескольких недель. Часто можно услышать, что их основной причиной стала психоэмоциональная травма. Несмотря на то, что психосоматическая природа тиков у детей обсуждается довольно широко, нет доказательств того, что к ним могут приводить какие-то стрессовые события в жизни.

В первые тики включается и синдром Туретта

Вторичные – когда симптомы возникают на фоне другого заболевания или в качестве симптома наследственного заболевания:

• болезнь Хантингтона
• нейроакантоцитоз
• нейродегенерация с накоплением железа в мозге
• туберозный склероз
• болезнь Вильсона

Частой причиной нервного тика глаз и других частей тела при вторичных тиках называют детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококками группы А (PANDAS-синдром). Поэтому важно помнить, не болел ли ребенок ангиной перед тем, как появились тики.

Патогенез

В настоящее время наиболее правдоподобной считается нейробиологическая теория возникновения тиков. Считается, что заболевание вызвано нарушением работы нейромедиаторов – веществ, отвечающих за передачу сигналов в головном мозге. В частности, ученые называют сбои в работе таких нейромедиаторов, как дофамин, серотонин, ГАМК, глутамат, норадреналин, эндорфины. Важная роль принадлежит нарушениям в работе подкорковых нервных центров, лобной доли коры больших полушарий, правой лобно-височной области.

Классификация

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания США (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition, DSM-5) выделяется пять разновидностей тиков:

1. Временное (транзиторное) тиковое расстройство – когда симптомы сохраняются менее одного года.

2. Стойкое двигательное или голосовое тиковое расстройство (хронический тик) – когда проявления сохраняются дольше одного года (в течение этого времени могут быть промежутки, когда тиков нет).

3. Синдром Туретта – когда, как мы уже отметили выше, дольше года сохраняются и двигательные, и вокальные тики. Этот и два предыдущих диагноза из списка устанавливают только в случаях, когда симптомы появляются в возрасте до 18 лет, и они не вызваны другой патологией (например, болезнью Хантингтона), употреблением психоактивных веществ и побочными эффектами лекарственных препаратов.

4. Другие уточненные тиковые расстройства – когда клиническая картина не соответствует ни одному предыдущему пункту из списка. При этом врач может точно указать, по какому именно критерию есть несоответствие – например, заболевание впервые проявилось после 18 лет.

5. Неуточненные тиковые расстройства – когда клиническая картина не соответствует предыдущим пунктам, но врач не может указать, в чем именно проявляется это несоответствие. Например, если не хватает информации, чтобы установить более точный диагноз.

В зависимости от проявлений, выделяют две разновидности тиков:

• Простые – когда происходят внезапные и короткие сокращения в одной группе мышц, например, пожимание плечами или моргание у детей. При простых вокальных тиках ребенок издает бессмысленные звуки, например, фыркает, хрюкает.
• Сложные – когда движения выглядят более целенаправленными и во время них скоординированно работают разные группы мышц. При сложных вокальных тиках может меняться скорость, громкость, ритм речи.

Также, в зависимости от того, какими симптомами проявляются тики, они могут быть:

• Моторными – в виде непроизвольных движений.
• Вокальными – в виде неконтролируемых издаваемых звуков.
• Сенсорными – в виде неприятных ощущений (например, жжения в глазах), которые заставляют больного совершать определенные движения.

Симптомы

Среди моторных (двигательных) тиков часто встречаются пожимание плечами, моргание глаз, покусывание губ, различные гримасы. Вокальные тики часто проявляются в виде покашливания (как будто ребенок пытается «прочистить горло»), фырканья, хрюканья, мычания, визга, произнесения определенных слов. Проявления могут быть самыми разнообразными, и часто они вызывают у родителей сильное беспокойство. В таких ситуациях не стоит заниматься самодиагностикой. Необходимо обратиться к врачу, который установит точный диагноз и расскажет, как это лечить.

Сложные тики нередко изначально начинаются как простые, в виде моргания глаз. Но со временем могут присоединиться подергивания рта, закатывание и зажмуривание глаз, наклоны и повороты головы, пожимания плечами. Сложные вокальные тики способны проявляться в виде произнесения целых слов и фраз:

• копролалия – когда ребенок периодически выкрикивает ругательства
• эхолалия – когда ребенок без перерыва повторяет определенное слово, его обрывки

Существуют разные типы двигательных расстройств, и различить их сможет только специалист. Например, часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тиками и такими патологиями, как:

• судорожные расстройства
• обсессивно-компульсивные расстройства, когда ребенок совершает навязчивые движения
• другие неврологические заболевания

Характерная особенность тиков в том, что человек может прекратить их усилием воли, но он будет испытывать дискомфорт, сильное желание моргнуть глазами, пожать плечами и пр. При определенной тренировке нервный тик у ребенка зачастую вполне можно держать под контролем – собственно, эту цель и преследует лечение. Но важно понимать, что простая просьба “держать себя в руках” не принесет желаемого результата, а лишь повысит тревогу ребенка.

Тики усиливаются во время стресса, тревоги, недосыпания, волнения. А во время какого-нибудь интересного занятия, в которое ребенок погружен с головой, они, наоборот, зачастую исчезают.

Как помочь ребенку?

В первую очередь родителям не стоит акцентировать внимание на непроизвольных движениях, которые совершает ребенок. Этим можно только спровоцировать еще более сильный тик. Часто симптомы доставляют взрослым куда большее беспокойство, чем самому ребенку. Некоторые дети вообще не осознают непроизвольные движения, которые совершают, пока им об этом не скажут окружающие. И хуже всего, когда такие замечания проявляются в виде насмешек, упреков, обвинений. Ведь это стрессовый фактор, и он способствует усилению тиков.

Тут к месту вспомнить инструкцию, которую помещают возле кислородных масок в самолетах: «сначала надеть на себя, потом на ребенка». Так и с тиками: лучшее, что могут сделать родители, чтобы помочь ребенку – справиться с собственной тревогой, вести себя спокойно и не акцентировать внимание на самом тике.

Когда обращаться к врачу?

Моторные тики у детей не опасны и не приводят к повреждению нервной системы. Если они легкие, то врача нужно посетить в любом случае: это поможет убедиться, что симптомы не вызваны более серьезным заболеванием. При легких проявлениях зачастую лечения не требуется, и расстройство исчезает само по себе с возрастом.

В некоторых случаях к доктору нужно обратиться обязательно:

• если тики возникают регулярно, со временем становятся более частыми и/или сильными
• если проявления вызывают психоэмоциональные или социальные проблемы: например, приводят к сильному смущению, социальной изоляции, становятся поводом для травли со стороны одноклассников
• если тики причиняют боль или дискомфорт, если во время них ребенок случайно ранит себя
• если тики мешают повседневной жизни, учебе в школе
• если они сопровождаются повышенной раздражительностью, депрессией, аутоагрессией (нанесением вреда себе), другими психическими расстройствами

Опытный врач-специалист зачастую может установить диагноз со слов родителей, даже если он не наблюдал тик у ребенка лично.

Но полезно перед визитом в клинику записать симптомы на видео на смартфоне. Это поможет доктору быстрее провести точную диагностику.

Возможные осложнения

У некоторых пациентов возникают тяжелые обострения, которые называются тикозным статусом. При этом движения повторяются с частотой более 50 за 20 минут, а иногда их количество за этот промежуток времени может достигать 1000. Они доставляют ребенку сильные мучения, приводят к боли.

Хронические тики в детском возрасте могут грозить многими проблемами:

• они мешают ребенку заниматься повседневными делами, учиться в школе
• некоторые движения, когда они часто повторяются, становятся изматывающими, причиняют боли
• снижается концентрация внимания, ухудшается координация движений, развитие двигательных навыков
• страдает успеваемость в школе: ребенку сложнее дается обучение письму, он хуже воспринимает и запоминает новый материал
• регулярные тики становятся поводом для насмешек, травли со стороны одноклассников
• ребенок часто испытывает смущение, что в дальнейшем может вести к социальной изоляции, тревожным расстройствам, депрессии и другим проблемам
• особенно сильно влияет на самооценку и социальную адаптацию тик у подростка

Методы диагностики

Специальных исследований для диагностики нервных тиков нет. Врач может назначить электроэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга, но всё это нужно только для дифференциальной диагностики, чтобы обнаружить или исключить более серьезные заболевания. Никаких изменений в нервной системе, из-за которых возникли тики, они не выявят.

Диагноз же устанавливается на основе осмотра ребенка и беседы с его родителями. Врачу важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах появились первые симптомы, как они менялись со временем, какие именно движения совершает ребенок, как часто они возникают. Таких детей направляют на осмотр к неврологу, психиатру, на консультацию к психологу. Каждый из этих специалистов проводит дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из сферы своей компетенции.

Чтобы отличить транзиторные тики от хронических и синдрома Туретта, врач должен наблюдать за ребенком в течение длительного времени. Важно понимать, как мы упоминали выше, сохранялась ли симптоматика дольше года или исчезла раньше.

Методы лечения

Вне зависимости от того, о каком заболевании идет речь, обычно желание родителей, оказавшихся на приеме у врача – чтобы им дали «волшебную таблетку, от которой всё пройдет», а еще лучше – чтобы доктор выписал сразу несколько препаратов, желательно самых «современных» и «эффективных». Но специальной «таблетки от тиков» не существует. Чаще всего она и не требуется. Расстройство можно победить другими способами. Они требуют, чтобы ребенок работал над собой вместе со специалистами, и такая работа может занять несколько месяцев. Наиболее эффективные методики психотерапии:

• Терапия по работе с привычками помогает ребенку обучиться преднамеренным целенаправленным движениям, которые «конкурируют» с тиками, и последние не могут возникать с ними одновременно.
• Комплексное поведенческое воздействие при тиках (CBIT) – набор навыков, которые помогают уменьшить проявления тикозного расстройства.
• Воздействие с предотвращением реакции (ERP) – методики, которые помогают привыкнуть к неприятным ощущениям, возникающим непосредственно перед тиками, чтобы предотвратить их.

Некоторым пациентам помогает препарат для снижения артериального давления клонидин. В ряде случаев врачи назначают нейролептики. Но эти препараты обладают побочными эффектами, и их назначают строго по показаниям, с учетом тяжести расстройства. Врач подбирает минимальную дозу лекарства, которая помогает держать тики под контролем.

Если у ребенка есть сопутствующие нервно-психические заболевания, их тоже нужно лечить. Например, у некоторых детей с тиками и синдромом Туретта встречаются обсессивно-компульсивные расстройства, синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ).

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. У некоторых детей тики сохраняются всего несколько месяцев, у некоторых дольше, но со временем полностью исчезают или значительно уменьшаются. При сильных проявлениях держать симптомы под контролем обычно помогают вышеописанные методы психотерапии.

Профилактика

Специальных методов профилактики тиков у детей не существует. Ребенок должен соблюдать режим дня, полноценно питаться и спать. Необходимо ограничить время, которое он проводит за компьютером, постараться минимизировать стрессы. Также родителям не стоит перегружать ребенка многочисленными кружками и секциями помимо школы, если это приводит к переутомлению. Одним словом, в профилактике тиков и многих других проблем со здоровьем помогает элементарное соблюдение правил здорового образа жизни.

Полезные советы

Подводя итог, дадим родителям несколько полезных советов:

• Не акцентируйте внимание ребенка на тиках. Лучший способ справиться с ними – не замечать их
• Не паникуйте, если впервые заметили у ребенка симптомы. Но к врачу всё же обратиться нужно
• Перед тем как идти к доктору, запишите на телефон видео с тиками
• Не обсуждайте состояние ребенка в его присутствии
• Постарайтесь оградить ребенка от сильных стрессов, позвольте ему заниматься тем, что его увлекает, акцентируйте внимание на его сильных, положительных качествах

Главное

• Нервные тики у детей – состояние, при котором происходит внезапное, повторяющееся и неритмичное сокращение одной (простые тики) или нескольких (сложные тики) групп мышц.
• Нервные тики бывают моторными (в виде движений) и вокальными (когда ребенок произносит определенные звуки, фыркает, громко шмыгает носом и пр.).
• Если моторные и вокальные тики одновременно сохраняются в дольше года, диагностируют синдром Туретта.
• Причины этого состояния до конца не изучены, предполагается роль генетики и факторов внешней среды.
• Заметив у ребенка тики, нужно посетить врача, чтобы исключить другие более серьезные заболевания.
• Обычно с возрастом тики исчезают сами без лечения. До взрослого возраста они сохраняются только в 1% случаев.
• Обрести контроль над тиками помогают разные методы психотерапии. Лекарственные препараты нужны редко, только в отдельных случаях.
• В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Источники:

1. Зыков В.П. Тики и синдром Туретта у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (5), 2020, с. 116‑124.
2. Демеуова А.К., Ахметова З.К. Тики у детей. Основные направления лечения // Наука о жизни и здоровье, 2010
3. Зыков В.П., Каширина Э.А., Наугольных Ю.В. Лечебно-диагностические подходы при локальных и распространенных тиках у детей // Трудный пациент, 2015
4. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Никишена И.С. Анисимова Т.И., Ливинская А.М., Айтбеков К. А. Опыт использования адаптола в лечении тикозных гиперкинезов у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009
5. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков А.А. и др. Возможности применения пантогама в практике невролога// Фарматека, 2006