Желтуха у новорожденных

Билирубин образуется, когда разрушается гемоглобин. В итоге кожа ребенка окрашивается в желтый цвет.

Неонатальная желтуха новорожденных – одно из самых распространенных состояний у малышей первых 2-х недель жизни, и это частая причина госпитализации в данной возрастной группе. Данное состояние проявляется клинически в первую неделю после рождения примерно у 60% детей, родившихся в срок, и 80% недоношенных. К счастью, тяжелая и затяжная желтуха новорожденных встречается не так часто: зачастую это легкое самокупирующееся состояние. Но если содержание билирубина повышено очень сильно, то это может вести к стойким неврологическим расстройствам и даже гибели.

Причины развития

Эритроциты в крови человека живут всего 120 дней. Потом они разрушаются, а на смену им приходят новые. В норме этот процесс самообновления происходит постоянно. Гемоглобин разрушенных эритроцитов преобразуется в билирубин, а тот затем обезвреживается в печени и попадает в кишку с желчью. Когда эти процессы нарушаются, билирубин накапливается в крови.

Говоря о причинах желтухи у новорожденных, для начала важно понимать, что она бывает конъюгационной и неконъюгационной – это зависит от того, какие фракции билирубина преобладают. При конъюгационной желтухе преобладает прямой (конъюгированный) билирубин – он обезврежен и готов к выведению из организма. При неконъюгационной преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин – он является нерастворимым, пока еще не обезврежен, а потому более токсичен.

Причины неконъюгационной желтухи

Неконъюгационная желтуха – самый распространенный тип неонатальной гипербилирубинемии. На нее приходится 75% случаев физиологической желтухи. В крови новорожденного много эритроцитов с так называемым фетальным гемоглобином, который после появления малыша на свет становится не нужен и должен замениться на «обычный» гемоглобин. Эти эритроциты отличаются короткой жизнью, они быстро и массированно разрушаются. Ситуация усугубляется тем, что активность фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), необходимого для конъюгации билирубина, у новорожденного составляет лишь 1% по сравнению со взрослым. Иными словами, ресурсов печени попросту не хватает, чтобы обезвредить и вывести из организма весь билирубин. Чаще всего такая желтуха представляет собой физиологическое явление и не опасна: она развивается спустя 24 часа после рождения, достигает максимума через 36–48 ч. и проходит в течение 2–3 недель.

Также причиной этого состояния могут стать следующие патологии:

• Резус-конфликт между беременной женщиной и плодом. При этом материнские антитела проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода
• Конфликт по группам крови AB0
• Дефекты мембран эритроцитов при таких патологиях, как наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз
• Нарушения в работе ферментов эритроцитов
• Внутричерепные кровоизлияния
• Полицитемия – когда в крови чрезмерно увеличивается содержание эритроцитов

• Сепсис – генерализованный воспалительный процесс, приводящий к разрушению кровяных телец.

Причины конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха у новорожденных характеризуется повышением уровня прямого билирубина более 1,0 мг/дл. Такая гипербилирубинемия крайне редко бывает физиологической. Обычно она связана с патологиями печени и желчных протоков, которые требуют лечения:

• Обструкция желчевыводящих протоков – их сужение. Обычно она вызвана такими патологиями, как кисты холедоха (общего желчного протока), атрезия желчевыводящих путей, неонатальный холелитиаз (желчнокаменная болезнь), неонатальный склерозирующий холангит.
• К конъюгационной желтухе у младенцев способны приводить многие инфекции. Их вызывают вирусы краснухи, герпеса, ВИЧ, цитомегаловирусы, возбудители токсоплазмоза, сифилиса и др. Гипербилирубинемия развивается при септицемии.
• Некоторые генетические заболевания
• Идиопатический неонатальный гепатит
• Гестационное аллоиммунное заболевание печени
• Неонатальный гемохроматоз
• Застой желчи, вызванный парентеральным питанием – когда питательные растворы вводятся внутривенно (при заболеваниях, когда питание естественным образом невозможно)

Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск развития неонатальной гипербилирубинемии. К ним относятся:

• Преждевременные роды. Печень недоношенного ребенка хуже справляется с метаболизмом и выведением билирубина. Кроме того, недоношенные новорожденные зачастую меньше едят, у них меньше дефекаций, и за счет этого меньше билирубина выводится с калом.
• Родовые травмы. Чем больше петехий/гематом появляется на теле ребенка во время родов, тем больше эритроцитов впоследствии разрушается в его организме.
• Риск желтухи повышен у детей, которые плохо сосут грудь, при недостатке молока у женщины.
• Исследования показывают, что риск неонатальной желтухи выше у детей восточноазиатского происхождения.

Патогенез

Итак, желтуха у новорожденных развивается за счет накопления билирубина в сыворотке крови. Каждую из вышеописанных причин можно отнести к одной из трех групп, им соответствуют типы желтухи:

• Надпеченочная (гемолитическая желтуха новорожденных). Разрушение гемоглобина происходит очень быстро, в итоге образуется большое количество билирубина, и печень перестает справляться с его обезвреживанием, выведением. В данном случае в крови в первую очередь повышается уровень непрямого билирубина.
• Печеночная – когда билирубина образуется нормальное количество, но он не утилизируется должным образом из-за патологий печени. 
• Подпеченочная, или механическая – когда ткань печени нормально справляется с обезвреживанием билирубина, но он не выводится из-за нарушения оттока желчи. Основная причина – патологии желчевыводящих путей, а в крови растет уровень прямого билирубина.

Параллельно билирубин откладывается в тканях – из-за этого кожа и приобретает желтый цвет.

Но это не единственное проявление гипербилирубинемии. Билирубин – токсичное соединение, оно влияет на весь организм. Если его уровень значительно повышен, то страдает головной мозг, развивается энцефалопатия, могут возникнуть стойкие неврологические нарушения. Билирубин способен проникать через гематоэнцефалический барьер – структуру, отделяющую центральную нервную систему (ЦНС) от кровеносного русла – и накапливаться в различных структурах головного мозга: стволе, гиппокампе, мозжечке, нервных центрах. Здесь он нарушает работу ферментов митохондрий, подавляет синтез ДНК и белков, вызывает разрывы в цепочках ДНК. Существует такой термин, как ядерная желтуха – это окрашивание в желтый цвет ядер в головном мозге.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии мы рассмотрели выше. Желтуха у новорожденных бывает конъюгационной и неконъюгационной; надпеченочной (гемолитической), печеночной и подпеченочной (механической).

Также важно знать об еще одной классификации:

Физиологическая желтуха считается не заболеванием, а естественной реакцией организма ребенка на новые условия. Чаще всего это состояние не требует лечения. Типичные проявления физиологической желтухи:

• возникает спустя 24–36 часов после рождения
• нарастает в течение трех-четырех дней
• симптомы начинают исчезать после первой недели
• на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают

Патологическая желтуха у новорожденных – следствие определенных патологий. Необходимо обследование с целью установления причины, соответствующее лечение. Подозрение на патологию у доношенных новорожденных падает в следующих случаях:

• желтуха развивается в первые 24 часа или после первой недели жизни
• желтуха сохраняется дольше 2 недель
• уровень билирубина в крови повышается более 18 мг/дл (в других единицах измерения – более 308 мкмоль/л)
• уровень билирубина растет более чем на 5 мг/дл/день (или на 86 мкмоль/л/день)
• у ребенка на фоне гипербилирубинемии присутствуют симптомы, свидетельствующие о серьезном заболевании

Также выделяют еще две разновидности желтухи у новорожденных:

• Желтуха грудного вскармливания отмечается примерно у одного из шести детей на грудном вскармливании, на первой неделе жизни. Причина в том, что ребенок получает недостаточное количество пищи, калорий и жидкости. Ситуация усугубляется тем, что у маленького ребенка не хватает кишечных бактерий, которые превращают билирубин в соединения, не способные всасываться обратно в кровоток.
• Желтуха грудного молока развивается на 5–7 день жизни и достигает максимума на второй неделе. Она возникает, если в грудном молоке высока концентрация фермента бета-глюкуронидазы. Из-за нее конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и всасывается обратно в кровоток.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении. Если надавить на кожу пальцем, то в этом месте она примет естественный цвет, а потом снова быстро пожелтеет. У смуглых деток желтуху заметить сложнее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Для разных типов неонатальной гипербилирубинемии характерны определенные нюансы в клинической картине:

Тип желтухи	Особенности течения заболевания	Характерные особенности в клинической картине
Гемолитическая	Симптомы появляются на первые сутки жизни, зачастую в первые 12 часов. Желтушность кожи усиливается в течение 3–5 дней. Симптомы начинают уменьшаться в начале второй недели жизни и полностью исчезают на третьей неделе.	При резус-конфликте кожа зачастую имеет лимонный оттенок, так как желтуха возникает на фоне бледности. При AB0-конфликте кожа ярко-желтого цвета. Состояние ребенка сильно зависит от того, насколько быстро и массированно разрушаются эритроциты. Одни дети чувствуют себя удовлетворительно, а состояние других может быть тяжелым. Кал и моча обычно имеют нормальный цвет. В первые дни жизни у ребенка может быть увеличена печень и селезенка.
Конъюгационная желтуха	Обычно симптомы возникают не менее чем через 24 часа после рождения. Желтуха продолжает усиливаться после 4 дня жизни и проходит к концу 3 недели.	Кожа ребенка имеет оранжевый оттенок. Чаще всего состояние ребенка удовлетворительное, но может ухудшиться, если уровень билирубина поднимется очень сильно. Окраска мочи и кала не меняется. Печень и селезенка обычно не увеличиваются.
Механическая желтуха		Кожа ребенка приобретает зеленый оттенок. Обычно печень увеличивается и становится более плотной. Селезенка увеличивается в более редких случаях. Моча становится более темной, а стул обесцвечивается, потому что в кишечник не поступает желчь.
Печеночная желтуха	Желтуха появляется рано и протекает волнообразно.	Печень и селезенка увеличиваются в размерах. Появляются признаки повышенной кровоточивости, например, синяки на коже. Стул периодически становится обесцвеченным. Моча приобретает темно-желтую окраску.

К какому врачу обращаться?

Обычно желтуха у новорожденного возникает еще в родильном доме, поэтому врачи замечают ее, когда проводят периодические осмотры (в первые 48 часов жизни малыша рекомендуется осматривать каждые 8–12 часов). Если симптомы появились дома, то следует обратиться к педиатру. Необходимо показать ребенка врачу в тот же день в следующих случаях:

• ярко-желтый или оранжевый цвет кожи
• ребенок постоянно спит, с трудом просыпается или, наоборот, беспокоен и плохо засыпает
• ребенок плохо сосет грудь или смесь из бутылочки
• ребенок ведет себя очень беспокойно, постоянно капризничает
• уменьшение количества мочеиспусканий и дефекаций: в норме в течение суток должно быть не менее 4–6 наполненных мочой подгузников и 3–4 дефекации

Если желтуха сопровождается некоторыми симптомами, то нужно немедленно вызывать «скорую помощь»:

• ребенок постоянно плачет, громко кричит, и его долго не удается успокоить
• ребенок лежит, изогнувшись дугой, с запрокинутой головкой
• все мышцы ребенка сильно напряжены или, напротив, вялые, со сниженным тонусом
• ребенок совершает непривычные движения глазными яблоками, закатывает глаза

Методы диагностики

Как мы отметили выше, обычно единственным проявлением неонатальной гипербилирубинемии становится желтушное окрашивание кожи. Врачу достаточно этого симптома, чтобы заподозрить данное состояние и назначить правильное обследование для уточнения диагноза. В большинстве современных клиник есть специальные устройства (билирубинометры), которые позволяют выявить повышенный уровень билирубина в крови, просто приложив специальный датчик к коже – на лоб или грудь. Это так называемое чрескожное определение уровня билирубина. Исследование длится всего пару секунд, врач сразу видит результат на дисплее прибора.

Более точный метод диагностики – определение уровня билирубина в сыворотке крови. Для этого у ребенка нужно взять кровь – обычно у новорожденного ее берут из пяточки. Такой анализ помогает определить уровень не только общего билирубина, но и его фракций – конъюгированного, неконъюгированного.

При повышении уровня общего билирубина более 18 мг/дл (308 мкмоль/л) у доношенных детей и более 10 мг/дл (171 мкмоль/л) у недоношенных назначают дополнительные анализы:

• определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина
• оценка гематокрита – процентного содержания клеток крови по отношению к ее жидкой части
• исследование мазков крови – позволяет подсчитать количество клеток и оценить их внешний вид
• подсчет ретикулоцитов – молодых форм эритроцитов
• проба Кумбса – исследование, которое применяют для обнаружения эритроцит-связывающих антител на поверхности эритроцитов
• определение группы крови AB0 и резус-фактора у матери и ребенка

По показаниям врачи назначают и другие исследования. Например, при подозрении на сепсис проводят посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости. Если не удается выявить причину разрушения красных кровяных телец, то назначают измерение уровней ферментов эритроцитов.

Также врач может назначить биохимическое исследование крови, которое помогает оценить состояние и функцию печени. Исследуют такие показатели, как уровни АСТ и АЛТ, альбумина, фибриногена, холестерина и др. По показаниям проводят УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Методы лечения

Физиологическая желтуха новорожденных чаще всего не приводит к проблемам со здоровьем, не вызывает долгосрочных последствий и не требует лечения, так как проходит самостоятельно. Врач может порекомендовать чаще кормить ребенка грудью и при необходимости смесями (10–12 раз в сутки): это помогает улучшить моторику кишечника и ускорить выведение билирубина из организма.

При желтухе грудного вскармливания рекомендация та же – увеличить частоту кормлений. Если уровень билирубина в крови поднимается более 18 мг/дл, то рекомендуется на 1–2 дня перевести ребенка на смеси для искусственного вскармливания. В это время женщине необходимо регулярно сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию и впоследствии вернуться к кормлению малыша грудью.

В остальных случаях применяют специальные методы лечения, преследующие две цели:

• борьба с основным заболеванием, ставшим причиной патологической желтухи;
• терапия, направленная на снижение уровня билирубина.

Для борьбы с неконъюгационной гипербилирубинемией используют фототерапию и обменное переливание крови.

Фототерапия

Если переводить с «врачебного» языка на «обычный», то фототерапия – это лечение светом. Ребенка раздевают и помещают под специальную лампу – на нем остается только подгузник и маска для защиты глаз. В данном случае применяют не ультрафиолет, а обычный свет. Наиболее эффективны лучи голубого цвета с длиной волны от 425 до 475 нм.

Суть процедуры в том, что под действием света неконъюгированный транс-билирубин превращается в растворимую форму – цис-билирубин. Его не нужно конъюгировать, он и так легко выводится печенью и почками, быстро покидая организм с калом и мочой. Обычно лечение продолжается 1–2 дня. Показания к проведению фототерапии определяются степенью желтухи у новорожденных и сроком беременности, на котором произошли роды:

Сроки родов (недели беременности)	Уровень билирубина в крови, при котором показана фототерапия
до 28	5–6 мг/дл
28–30	6–8 мг/дл
30–32	8–10 мг/дл
32–34	10–12 мг/дл
после 34	12–14 мг/дл

Обменное переливание крови

Обменное переливание крови относится к методам лечения второй линии. Его применяют, когда уровень билирубина повышен очень сильно, либо когда не удается получить эффект от фототерапии. Эта процедура помогает быстро удалить билирубин из кровотока при иммунном гемолизе. С помощью катетера, введенного в пупочную вену или иной кровеносный сосуд, у ребенка удаляют некоторое количество крови и заменяют ее на донорскую. В итоге из крови удаляются антитела, разрушающие эритроциты, а также красные кровяные тельца, которые уже частично разрушены и покрыты антителами. Если гипербилирубинемия вызвана резус-конфликтом, то донор должен быть резус-отрицательным, а если конфликтом по AB0 – донорская кровь должна быть первой группы.

Уровни билирубина, при которых показано обменное переливание крови, указаны в таблице:

Сроки родов (недели беременности)	Уровень билирубина в крови, при котором показано обменное переливание
до 28	11–14 мг/дл
28–30	12–14 мг/дл
30–32	13–16 мг/дл
32–34	15–18 мг/дл
после 34	17–19 мг/дл

Лечение конъюгационной желтухи

Схема лечения конъюгационной желтухи у новорожденных зависит от причины гипербилирубинемии:

• При атрезии желчевыводящих путей показано хирургическое вмешательство, направленное на восстановление оттока желчи. Желательно выполнить его в первые два месяца жизни – это помогает добиться наилучшего результата. Проводят операцию Касаи (портоэнтеростомию по Касаи): хирург удаляет атрезированные протоки и соединяет оставшиеся с кишечником.
• При инфекционных заболеваниях, вызывающих нарушение оттока желчи, применяют противомикробные препараты, в соответствии с характером возбудителя.
• При нарушении синтеза желчных кислот в результате дефицита соответствующих ферментов в большинстве случаев помогают препараты холевой и хенодезоксихолевой кислоты.
• При нарушениях обмена веществ проводят лечение, направленное на борьбу с основным заболеванием и улучшение функции печени.
• При гестационной аллоиммунной болезни печени (когда материнские антитела проникают через плаценту и повреждают печень плода) эффективны внутривенные введения иммуноглобулина и обменное переливание крови.

Возможные осложнения

Редкое, но грозное осложнение неонатальной гипербилирубинемии – ядерная желтуха. Когда уровень билирубина в крови очень высок, то он проникает через гематоэнцефалический барьер, повреждает головной и спинной мозг. Повреждение головного мозга в данном случае называется печеночной (билирубиновой) энцефалопатией. Риск развития ядерной желтухи возникает при очень высоком уровне билирубина в крови, его быстром нарастании, отсутствии лечения желтухи у новорожденного.

На ранних стадиях ядерная желтуха проявляется такими симптомами, как:

• плохой аппетит
• беспокойство, повышенная раздражительность
• частый громкий плач
• вялость, сонливость
• короткие эпизоды апноэ – остановки дыхания
• сниженный мышечный тонус – ребенок становится похож на «тряпичную куклу»

По мере прогрессирования этого состояния, могут возникать приступы судорог, мышечные спазмы, из-за которых ребенок выгибает спину и шею, запрокидывает голову.

При дальнейшем прогрессировании повреждение ЦНС приводит к стойким неврологическим последствиям желтухи у новорожденных:

• церебральный паралич
• потеря слуха, которая может быть выражена в разной степени, от легкой до тяжелой, практически полной глухоты
• отставание в психомоторном развитии, снижение способности к обучению
• нарушение взора: люди, с таким последствием ядерной желтухи обычно смотрят не прямо перед собой, а вверх или из стороны в сторону

Лечение ядерной желтухи проводят путем обменного переливания крови.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный, если вовремя установлен диагноз и начато лечение. Ситуация ухудшается, если развивается ядерная желтуха. Это состояние сопровождается риском развития стойких неврологических расстройств и гибели ребенка.

Профилактика

Действенный метод профилактики желтухи у новорожденных – правильное кормление. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то в первые дни жизни должно быть 8–12 кормлений в день. При искусственном вскармливании в течение первой недели жизни малыш должен получать по 30–60 мл смеси каждые 2–3 часа.

При риске резус-конфликта во время беременности проводят следующие профилактические мероприятия:

• Резус-отрицательным беременным, даже если в их крови не выявлено антител, проводят три курса десенсибилизации – их иммунную систему «приучают» не реагировать на резус-положительную кровь плода. Курсы терапии проводят на 10–22, 22–24 и 32–34 неделях беременности, они продолжатся по 10–12 дней.
• Если у беременной женщины высок уровень резус-антител, и у нее в анамнезе были выкидыши или рождение ребенка с тяжелой гемолитической болезнью, назначают плазмаферез. Эта процедура помогает удалить из крови резус-антитела. Плазмаферез начинают проводить с 23–24 недель беременности и выполняют раз в неделю до родов.
• Беременных с высоким риском резус-конфликта направляют на госпитализацию с 34–36 недель беременности – начиная с этого срока они находятся в стационаре под наблюдением врачей. В некоторых случаях госпитализация может быть показана и на более ранних сроках.

Главное

• Желтуха новорожденных – состояние, при котором в крови повышается уровень билирубина – вещества, образующегося при разрушении гемоглобина эритроцитов.
• Зачастую это физиологическое состояние, проявление адаптации организма новорожденного к новым условиям.
• Основное и зачастую единственное проявление желтухи новорожденных – окрашивание кожи, слизистых оболочек и белков глаз в желтый цвет.
• Обычно это состояние выявляют врачи в родильном доме. Если симптомы возникли после выписки из роддома – нужно сразу показать ребенка врачу.
• Диагноз устанавливают по результатам осмотра ребенка и лабораторных исследований.
• Лечение зависит от причин желтухи. Чаще всего применяют фототерапию, в более тяжелых случаях – обменное переливание крови.
• Прогноз чаще всего благоприятный, если своевременно начато лечение.
• В некоторых случаях развивается ядерная желтуха – состояние, при котором происходит поражение ЦНС. Оно способно приводить к стойким неврологическим нарушениям и иногда гибели ребенка.

Источники:

1. Володин Н.Н.,.Антонов А.Г., Аронскинд Е.В., Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В.,.Ковтун О.П., Мухаметшин Ф.Г., Паршикова О.В. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2006
2. Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Холодова И.Н., Майкова И.Д., Беленович Е.В., Тамбиева Е.В., Болбикова Е.В., Меленькина А.Н., Худякова А.А. Дифференциальный диагноз желтух у детей раннего возраста // Медицинский совет, 2016
3. Первишко О.В., Шашель В.А., Муравьева В.Н. Этапность лечения и исходы конъюгационных желтух у детей раннего возраста // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2015
4. Шабалов Н.П. Неонатология : учеб. пособие : в 2 т. // МЕДпресс-информ, 2006
5. Володина Н.Н., Мухина Ю.Г., Субарова А.И. Детские болезни : учеб. // Династия, 2011