Не таблеткой единой: психотерапия и самопомощь

Возможно, вы уже читали наши предыдущие статьи о типах тревожных расстройств и современных препаратах для их лечения. Если нет — очень рекомендуем к ним обратиться. А пока невролог Майя Николаевна Плужникова расскажет о том, как преодолеть тревогу и страх с помощью психотерапии и что можно сделать самому, чтобы улучшить свое состояние уже сейчас.  

Причины возникновения тревоги

Сегодня мы много слышим об осознанности, внутренней гармонии и экологичной эмоциональной среде. Но наука по-прежнему непреклонна и считает тревогу естественным психофизиологическим процессом. Вопрос только в том, до какой степени этот процесс нормален в конкретных обстоятельствах.

Если давать определение тревоги, то можно сказать, что это чувство напряжения, сопровождающееся пугающими мыслями и физиологическими проявлениями вроде потоотделения или повышенного артериального давления. Такие проявления еще называют вегетативными, так как за них отвечает вегетативная нервная система, неподконтрольная нашему сознанию. И это объясняет, почему тревога иногда так и остается слабо осознанным, как бы фоновым состоянием, незаметно отравляющим жизнь человека. 

В основе формирования тревоги могут лежать разные механизмы, но чаще это связано с биохимическими сдвигами и чрезмерно высокой активностью глубинных структур мозга, прежде всего миндалевидного тела, или амигдалы. Это именно та зона мозга, которая участвует в мгновенном реагировании на угрозу извне. 

Амигдала и вегетативная нервная система отвечают за механизм, известный как «бей — беги — замри», который представляет собой три типа реакции в стрессовой ситуации. Так, мы знаем, что люди неодинаково реагируют на опасность. Представим себе, что человек, возвращаясь поздней ночью домой по безлюдной улице, слышит за спиной неотступные шаги. Какая реакция может последовать? Кто-то в этой ситуации ввяжется в драку, решив сыграть на опережение, кто-то пустится наутек, а кто-то нырнет в соседний переулок и там притаится. За выбор сценария будут отвечать наши индивидуальные особенности, в частности тип нервной системы, закодированный на уровне генов. Отсюда следует, что одни люди имеют бо́льшую предрасположенность к тревожным состояния, чем другие. 

Скажем теперь, чем патологическая тревога отличается от нормальной:

1. Отсутствует конкретная причина беспокойства, поэтому патологическая тревога разлита во времени. Нет такой точки, в которой она бы прекращалась на сколько-нибудь длительный период. 

2. Ее реакции чрезмерны и неадекватны ситуации.

3. Она мешает человеку полноценно реализовывать себя в личной и профессиональной сфере.     

Симптомы

К симптомам тревоги относят:

• чувство беспокойства и напряжения
• предчувствие надвигающейся опасности, паника
• учащенное сердцебиение
• усиленное потоотделение 
• тремор
• слабость
• сниженная способность к концентрации 
• прерывистый, беспокойный сон

 

Как мы уже сказали, одна из проблем, связанных с тревожными расстройствами, состоит в том, что человек может к ним адаптироваться и даже не замечать. Поэтому пациенты не всегда приходят к психиатрам напрямую, а часто попадают к ним от других врачей. Бывает так, что пациент жалуется на рассеянность или высокое давление, а выясняется, что причина этого — патологическое беспокойство, которое развилось из-за нарушения биохимии мозга.

Классификация

Современная классификация выделяет разнообразные типы тревожных расстройств, в том числе:

• генерализованное (ГТР)
• социальное (СТР)
• паническое  
• посттравматическое стрессовое (ПТСР)
• обсессивно-компульсивное (ОКР)
• фобическое 
• селективный мутизм 

К тревожным расстройствам, связанным с травмой и стрессом, относится не только ПТСР. Среди них также выделяют расстройство адаптации и расстройство привязанности. Поговорим о них подробнее.

При расстройстве адаптации человек пытается справиться с конкретной стрессовой ситуацией, возникшей под влиянием значительных перемен. Такое состояние развивается у 1% населения при переезде, разводе и подобных ситуациях [1]. У детей оно наблюдается особенно часто. Например, после развода родителей у ребенка может резко снизиться успеваемость в школе. В этом случае чувство тревоги мешает концентрации внимания, и ребенок просто не может осваивать материал. Правда, ситуация не должна обязательно быть со знаком минус. Подобное может возникнуть при усыновлении, когда ребенку трудно адаптироваться к новой среде. А, как мы знаем, любое изменение — стресс, и реакция на него индивидуальна.  

Расстройство привязанности возникает, когда у ребенка не образуется надежной связи с родителем или опекуном [2]. Это часто бывает следствием жестокого обращения или воспитания в детском доме, где не было должного внимания и ухода, или, например, в дисфункциональной семье с пьющими родителями. Нередко бывает и так, что мама сама страдает психическим заболеванием, предположим депрессией, и просто не в силах заботиться о ребенке, воспитывая его в одиночку. Такие дети эмоционально холодны и как будто бы не нуждаются в своих близких. При этом, в отличие от детей с аутизмом, их способность к коммуникации остается сохранной.      

Скажем несколько слов и о таком явлении как селективный мутизм [3]. Расстройство впервые возникает в детстве, чаще в возрасте 2–4 лет. Оно характеризуется неспособностью говорить в определенных социальных ситуациях, например в детском саду или школе. При этом, как только ребенок возвращается домой, речь восстанавливается. Отсюда и название — селективный, то есть избирательный. В дополнение ко всему у таких детей довольно невыразительная мимика и они избегают зрительного контакта. Всё это делает селективный мутизм похожим на расстройство аутистического спектра, чем он, конечно, не является.  

Возможные последствия

Любое беспокойство связано со стрессом, и организм человека с тревожным расстройством находится в режиме постоянной готовности к схватке или бегству. В таких условиях надпочечники выделяют в кровь большое количество гормона кортизола. Из-за этого нарушается пищеварение, снижается иммунитет и повышается вероятность развития воспалительных процессов. Существуют даже исследования, доказывающие, что стресс замедляет заживление ран [4] и усвоение питательных веществ [5]. 

В состоянии, когда всё вокруг кажется угрожающим и опасным, организм производит также и огромное количество адреналина. Со временем эта система истощается, и адреналин оказывается в дефиците. Поэтому человек ощущает разбитость и усталость.

Многие предположили бы, что при тревоге повышается артериальное давление. Это правда, и это важно помнить, так как гипертония может стать причиной сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний сосудов мозга и почек.  

Методы психотерапии

Разговор о психотерапевтических методах коррекции следует начать с упоминания когнитивно-поведенческой терапии. Исследования показали, что она особенно эффективна при генерализованных, социальных и панических тревожных расстройствах. 

Суть этого подхода в том, что психотерапевт выступает как тренер, обучающий пациента стратегиям, которые помогут ему справляться с состоянием. Поэтому одним — двумя сеансами ничего решить не удастся: требуется некоторое время, чтобы пациент проработал прежние стереотипы и установки и научился по-новому воспринимать реальность и взаимодействовать с ней. С течением времени человек оказывается способным отслеживать тревогу и предупреждать ее появление. Звучит сложно, но на самом деле именно когнитивно-поведенческую психотерапию, разумеется, в адаптированной версии, психиатры используют в работе с тревожностью у детей младшего и среднего школьного возраста. Так, например, если у ребенка удастся сформировать представление о том, что страх — внутри, а не вовне, он научится отслеживать ошибки своего восприятия, а значит, они не будут иметь прежнего пугающего эффекта.  

Разновидностью когнитивной психотерапии, используемой с тревожными пациентами, является диалектическая поведенческая терапия. 

Она ставит своей задачей помочь человеку развить альтернативный взгляд на то, что вызывает его беспокойство. В основе этого лежит развитие четырех навыков: 

1. Внимательность — связь с настоящим моментом, переключение с абстрактного беспокойства на конкретное «здесь и сейчас». 

2. Терпимость к бедствиям — управление тревогой при столкновении со стрессовыми обстоятельствами. 

3. Эффективное межличностное общение — умение говорить «нет» или просить о том, что нужно. 

4. Регулирование эмоций — умение купировать или приглушать негативные реакции. 

Многие специалисты признают эффективность терапии принятия и ответственности, также известной как ACT-терапия (от англ. Acceptance and Commitment Therapy). 

Это форма когнитивно-поведенческой терапии, включающая определение жизненных ценностей пациента. Идея в том, что мы перестаем заострять внимание на том, хорошо это или плохо, когда мы тревожимся, а фокусируемся на том, что для нас ценно. ACT-терапия замечательна тем, что учит не подавлять, а принимать неудобные чувства. Она как бы дает пациенту следующее понимание: «Да, у меня есть эти тревожные мысли, это не слишком здорово, но я также могу сместить фокус своего внимания на что-то хорошее, на то, что для меня ценно».   

Другой вид часто используемой психотерапии — экспозиционная терапия, которая хорошо помогает при фобиях, то есть когда есть цель избавиться от страха. 

Идея терапии предельно проста: если чего-то боишься, лучший способ победить страх — действовать «лоб в лоб». Для этого в ходе работы с пациентом терапевт медленно и постепенно знакомит его с той ситуацией или объектом, которые вызывают страх. Скажем, если человек боится крыс, ему могут сначала предложить нарисовать свой страх. Через некоторое время его научат не бояться игрушечной крысы, потом покажут настоящую в клетке и так далее. Мало-помалу мозг как бы согласится принять тот факт, что присутствие крысы не связано с немедленной и ужасной опасностью. 

Как бороться с беспокойством самостоятельно

Все стратегии управления тревогой и стрессом так или иначе включают в себя:

• здоровое питание 
• достаточное количество сна (не менее 7–8 часов)
• время на хобби и личную жизнь 
• физическую активность (прогулки и спорт) [6]

Про сон хотелось бы сказать отдельно. Дело в том, что существует целое понятие — гигиена сна, и ее необходимо соблюдать, чтобы сон приносил максимальную пользу. Это значит, что лучше ложиться спать в одно и то же время, причем за час до отхода ко сну нежелательно пользоваться гаджетами и ярким светом. Идеальный вариант — создать для себя ритуал вроде чтения книги при мягком свете ночника.

Так организм постепенно научится понимать, что пришла пора отдохнуть. На время сна необходимо исключить шумы — здесь помогут беруши (главное — не проспать будильник!). Необходимо также обеспечить мягкое пробуждение, что возможно благодаря плотным шторам, которые не дадут солнечному свету разбудить вас слишком рано. 

Прогулки, велосипед и спортзал также хорошо помогают справляться с тревогой. Объяснение этому в том, что при физических нагрузках кортизол, то есть тот самый «гормон стресса», расходуется, и наше эмоциональное состояние, а вместе с ним и артериальное давление приходят в норму.

Дополнительные рекомендации варьируют, но можно выделить две: дыхательные практики и медитацию.  

Глубокое дыхание активирует блуждающий нерв и запускает работу парасимпатической нервной системы. В результате мы наблюдаем эффект, прямо противоположный тому, что происходит при стрессе: мышцы расслабляются, нормализуется артериальное давление, а частота сердечных сокращений снижается. Здесь возникает как бы замкнутый круг, только со знаком плюс: глубокое дыхание способствует тому, что организм расслабляется и успокаивается на физиологическом уровне, мозг считывает эти сигналы, и мы беспокоимся меньше. Ну а раз мы беспокоимся меньше, то и нежелательные симптомы не возникают. 

Следующий важный пункт — исключить алкоголь. Это бывает непросто, учитывая, что у многих есть нехорошая привычка топить тревогу в спиртном, пусть и в небольших дозах. С точки зрения лечения тревожности это контрпродуктивно, так как сон выпившего человека беспокоен и в нем значительно снижена доля глубокого сна, необходимого для нормализации работы центральной нервной системы и выравнивания настроения. 

Ритуализация повседневной активности также способствует снижению беспокойства. Когда мы формируем у себя некоторые привычки, скажем, привычку начинать утро с прослушивания любимого подкаста или проходить определенным маршрутом, возвращаясь с работы, у нас создается ощущение контроля над ситуацией. А там, где оно есть, есть предсказуемость и нет неизвестного — едва ли не главного фактора, провоцирующего тревогу. Мир взрослого человека изменчив, особенно в современных реалиях, а значит, нам всем не помешало бы научиться его контролировать или по крайней мере воспитывать в себе такое ощущение.  

Некоторые специалисты советуют выделить специальное время для тревоги. Идея в том, что тревога так или иначе прольется через край, как бы долго мы ее ни игнорировали, поэтому стоит осознанно давать ей выход. Например, раз в день (но только не перед сном!) позволяйте себе подумать обо всём, что тревожило вас за день. Скажите себе: «Сейчас меня что-то беспокоит, я обязательно подумаю об этом, но в семь вечера». Если, анализируя свое беспокойство, вы не можете вспомнить каких-то конкретных триггеров, попробуйте представить, что это могло быть. Главное — сильно не увлекайтесь.

Как быстро себе помочь 

В заключение поговорим об эффективных техниках самопомощи. Одна из них называется управляемое воображение. Ее можно использовать с элементами медитации и техникой глубокого дыхания. 

На несколько минут представьте, что вы перенеслись куда-нибудь за город. Вы в поле, шелестит трава, солнце ласково греет, вокруг негромко чирикают птицы, а где-то вдали слышны веселые детские крики. Ваше внимание привлекла паутина на ветке: она переливается на солнце и немного колышется на ветру. Вы рассматриваете ее затейливый узор, дышите глубоко, расслабляя каждую мышцу… Тут можно продолжать и дальше, но, уверены, идею вы поняли. Конечно же, визуальный ряд будет у каждого свой: тот, который приятен именно вам. В ходе такого сеанса самопомощи вы представляете себе, что сейчас хотели бы увидеть, и конструируете это в своем воображении. Так достигается релаксация и появляется ощущение контроля над ситуацией. 

Есть и другая техника избавления от страха, которую можно условно назвать разгонкой переживания. Это такая преувеличенная визуализация пугающей ситуации, заставляющая нас признать ее абсурдность. 

Скажем, вы боитесь летать на самолете, но вот вы на борту, вжавшись в кресло, летите на высоте десять тысяч метров, с минуты на минуту ожидая отказа двигателей. Что ж, представьте себе, что они уже отказали и самолет терпит крушение.

Что случится дальше? Вероятно, когда вы столкнетесь с землей, ваше тело пронзит искореженный металл. На сколько кусочков вас разрубит: на десять или, может, пятнадцать? А голова — останется на месте или укатится? Наверное, непременно укатится или даже улетит, и опознать вас будет невозможно, разве что только по портмоне из итальянской кожи, — такое не горит. Его потом, конечно, передадут мужу (или жене), и он (она) узнает, что, оказывается, у вас было аж три кредитных карты, хотя вы давно обещали их закрыть… Итак, как вы догадались, бороться со страхом можно, сделав его максимально «страшным», гротескным — и нереалистичным. Попробуйте увидеть эту нереалистичность, и страх отступит.

Выводы

1. Тревожные расстройства многообразны, но всегда сопровождаются беспокоящими мыслями и вегетативными проявлениями (сухость во рту, сердцебиение и др.). Такие нарушения могут быть слабо выраженными, а симптомы — стертыми, поэтому нередко пациент не догадывается о своем состоянии. Даже при ярких симптомах люди иногда игнорируют их или воспринимают как норму. 

2. Тревожность часто связана с травматическим опытом или хроническим стрессом. У детей это может проявляться в виде расстройства адаптации, расстройства привязанности и селективного мутизма. Последние два иногда принимают за симптомы аутистического спектра, хотя они ими не являются.

3. В расхожем выражении «Все болезни от нервов» есть своя доля истины. Повышение уровня кортизола и адреналина при тревоге и стрессе отрицательно влияет на работу самых разных органов и систем, в частности нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и иммунной.  

4. Психотерапия — незаменимый спутник медикаментозного лечения. Существуют множество методов психологической помощи при страхе, а также видов психотерапевтической коррекции, но самым востребованным остается когнитивно-поведенческий подход и его разновидности. Все они так или иначе направлены на принятие своего состояния, изменение внутренних установок и коррекцию ошибок восприятия.

5. Пациенты могут значительно улучшить свое состояние, изменив некоторые повседневные привычки. Нередко специалисты воздерживаются от назначения медикаментов, считая, что здоровый образ жизни и психотерапия сами по себе бывают достаточно эффективны. Также рекомендуется пользоваться техниками самопомощи, например практиковать медитацию и управляемое воображение. Эти практики активируют парасимпатическую нервную систему и способствуют расслаблению.   

Обращайтесь в клинику доказательной медицины "Наше Время" для диагностики и лечения тревожных расстройств у взрослых и детей. У нас вам обязательно помогут! 

Список литературы