Ожирение у в меру упитанных детей

2,24 миллиарда — именно столько людей во всём мире имеют избыточный вес или ожирение. Печальная статистика. И, несмотря на популярность ЗОЖ и в хорошем смысле слова моды на борьбу с ожирением, количество пациентов с таким диагнозом только растёт.

При сохранении существующей тенденции уже к 2030 году это число увеличится до 3,3 млрд человек.

В России тема избыточного веса у детей также, безусловно, актуальна. Часто ссылаются на исследование 2004 года детей шести регионов (Брянская, Калужская, Орловская, Ростовская, Тульская области и остров Сахалин). По данным этого исследования, избыточная масса тела выявлена у 5,5–11% из 13 700 детей, а ожирение у 5,5% в сельской местности и у 8,5% в городах. В исследование не вошли столичные регионы, но логично предположить, что в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах ситуация ещё тревожнее.

Что самое страшное, заболевание ещё и стремительно молодеет. 

Начнём с того, что ожирение бывает разное и вызывается разными по своей сути факторами. Но результат один — избыточное накопление жировой ткани в организме.

Выделяют первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение, представляющее собой самостоятельное заболевание, и вторичное ожирение, являющееся следствием и симптомом других заболеваний. Первичное ожирение связано с избыточным поступлением калорий в сочетании с низким уровнем физической активности. 

К вторичному ожирению относят гипоталамическое ожирение. Причина в нарушении пищевого поведения и обмена веществ, обусловленных органическим повреждением гипоталамуса и ствола мозга. Оно может быть вызвано наличием опухоли в гипоталамо-гипофизарной области, травмой черепа или лучевой терапией в области головы. 

Ятрогенное ожирение возникает как побочное действие при приёме лекарственных препаратов, таких как глюкокортикостероиды, эстрогены или некоторые антидепрессанты.

При некоторых генетических синдромах (Прадера — Вилли, Дауна, Альстрёма) возникает синдромальное ожирение.

Отдельно выделяют моногенные формы ожирения, возникающее вследствие мутаций в генах. Такое ожирение часто проявляется в раннем возрасте

От 70 до 90% всех случаев ожирения является первичным, и лишь малая часть связана с заболеваниями.

Общепринятый способ выявить ожирение — рассчитать его через индекс массы тела (ИМТ). То есть разделить массу тела (в кг) на квадрат роста. В зависимости от результата ставятся 2 диагноза:

• Избыточный вес (ИМТ ≥ 25) — масса тела несильно превышает норму, не причиняет дискомфорта и серьёзных физиологических проблем.
• Ожирение (ИМТ ≥ 30) — вес значительно превышает норму, жировые отложения затрагивают внутренние органы, есть серьёзные физиологические нарушения.

Это стандартные значения избыточного веса и ожирения для мужчин и женщин взрослого возраста (с 19 лет). Хотя ИМТ как метод прост и удобен, в пограничных случаях он не работает. Например, у тяжелоатлетов и беременных он покажет избыточный вес, а у инвалидов — недостаточный. 

Это актуально только для взрослых.

С детьми, как всегда, всё ещё сложнее. Из-за их активного роста критерии оценки постоянно изменяются, поэтому усреднёнными значениями здесь уже не обойтись. Чтобы хоть как-то упорядочить измерения, ВОЗ ввела стандартные показатели физического развития детей и подростков в возрасте 0–5 и 5–19 лет. Критериями являются сравнение данных конкретного ребёнка со стандартными отклонениями (SDS — standarddeviationscore) ИМТ детей аналогичного возраста и пола. Это важно потому, что ИМТ у детей разного возраста меняется. Сначала он самый высокий в первый год жизни, затем резко снижается в возрасте 2–5 лет, а потом постепенно увеличивается в период полового созревания, причём происходит это по-разному у мальчиков и девочек.

По рекомендации ВОЗ, стандартными отклонениями являются –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SD. И ожирением считается SDS +2,0, а избыточная масса тела от +1,0 до + 2,0 SDS.

В качестве дополнения к ИМТ используется биоимпедансометрия — метод, основанный на измерении электрического сопротивления тканей. Он помогает рассчитать количество жира, активной клеточной (мышечной) и тощей (соединительной, костной) ткани, жидкости (крови, лимфы), а также рассчитать интенсивность обмена веществ. 

Чем же опасно ожирение?

Существует стереотип, что полный человек — это всегда больной человек. Но это далеко не так. 

Многие дети прекрасно себя чувствуют и у них нет никаких отклонений от нормы. 

Но есть реальные ситуации, когда ожирение может приводить к развитию очень неприятных осложнений. 

Разберём некоторые из них.

1. Важную роль ожирение играет в нарушении углеводного обмена. Постепенно формируется нарушение толерантности к глюкозе, повышению уровня сахара. Всё это приведёт к появлению инсулинорезистентности и к развитию сахарного диабета второго типа. А с ним уже шутки плохи.
2. Жировой гепатоз. Клетки печени замещаются жировыми клетками (липоцитами), работающих клеток печени становится меньше, и печени сложнее выполнять свои функции. 
3. Артериальная гипертензия. Организм компенсаторно увеличивает сердечный выброс и повышает давление в сердечно-сосудистой системе для того, чтобы бесперебойно снабжать увеличенное количество тканей.
4. Интересный факт, ожирение может приводить как к ускорению полового созревания, так и к задержке полового развития. Но оно определенно способствует ускоренному росту, так как высокий уровень инсулина действует по механизму фактора роста. За счет этого дети с ожирением зачастую выглядят гораздо старше и выше своих сверстников.
5. Из-за ускоренного роста и избыточного веса, при ожирении нарастает нагрузка на опорно-двигательный аппарат. В результате развивается патология суставов (остеоартроз, спондилолистез). 
6. Дети с ожирением более склонны к низкой самооценке, негативному восприятию тела и депрессии. 

Жирное сердце: как оно появляется и на что влияет?

Всё описанное выше нам необходимо, чтобы понимать, что такое ожирение и как оно появляется. Теперь непосредственно о том, как оно влияет на сердце и сосуды ребёнка. Если коротко — очень плохо. 

На фото представлены сердца взрослых людей, у детей такое почти не встречается, и накопление жира у ребенка начинается с эпикарда, потом переход в кардиомиоциты и тигровое сердце.

Сердце здорового человека и курильщика страдающего ожирением 

Как уже говорилось ранее, к ожирению сердца приводят дислипидемия, это заболевание, приводящее к дисбалансу жиров в организме, учитывая, что у новорожденного ребенка практически нет жиров в плазме крови и появляются они только с началом энтеральной нагрузки (питанием), можем сделать вывод, что все начинается из детства! Это и главный посыл нашей статьи, чтобы за питанием ребенка взрослые начинали следить в детстве! 

Ожирение сердца (жировая дистрофия миокарда) — самое серьёзное последствие нарушения липидного обмена. Оно возникает, когда в сердечной мышце накапливаются жировые клетки. Более того, жировая ткань начинает замещать собой мышечные волокна из-за кислородного голодания и гибели кардиомиоцитов (клеток сердечной мышцы). Если посмотреть гистологический препарат поражённого органа, то можно увидеть характерную исчерченность («тигровое сердце»). 

Такое сердце, если не следить за питанием и здоровьем ребенка с раннего возраста, может стать причиной инфарктов миокарда до 25 лет и ранней инвалидизации молодого населения. 

Из сугубо медицинской проблемы ожирение давно превратилось в медико-социальную и даже экономическую. Избыточный вес и связанные с ним заболевания — одна из самых распространённых причин инвалидности, временной или постоянной потери трудоспособности взрослым населением. Лечение ожирения и его последствий создаёт большую нагрузку на государственный бюджет. Масштабы проблемы таковы, что её уже уверенно можно назвать мировой социально-экономической катастрофой.

Что же делать?

Вот тут тот случай, когда хочется сказать: «Чудес не бывает! Надо меньше есть и больше двигаться». И это правда. И очень просто. На первый взгляд… Но не у всех получается. 

Согласно клиническим рекомендациям действительно лечение начинается с изменения образа жизни, диеты, коррекции пищевых привычек, увеличения физической активности. Уровень доказательности А (уровень достоверности 1). В современных условиях достичь нормального по калорийности рациона несложно. На всех упаковках написан калораж и количество белка, углеводов, витаминов и микроэлементов на 100 г продукта. Грамотно используя эту информацию, можно подобрать рацион ребёнку с учётом его вкусовых предпочтений (без чипсов и колы, разумеется). Существуют программы для контроля съеденной пищи и выпитой жидкости. Многие медицинские организации выпускают рекомендации по правильному питанию для похудения. Одну из них опубликовала Американская кардиологическая ассоциация:

• Общее потребление жиров на уровне 30–35% калорий для детей в возрасте от 2 до 3 лет.
• На уровне 25–35% калорий для детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет.
• При этом большая часть жиров должна поступать из источников полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот, таких как рыба, орехи и растительные масла.

По рекомендациям ВОЗ и некоторых национальных медицинских организаций (например, AHA) у детей с ожирением необходимо сокращать время использования гаджетов до 2 часов в день. А время физической активности должно быть не менее 60 минут ежедневно, а три раза в неделю рекомендовано заниматься физкультурой с высокой интенсивностью. У многих есть часы, позволяющие отслеживать физическую активность. И в любом телефоне можно установить приложение для снижения массы тела. В городах России большой набор возможностей для тренировок и ведения здорового образа жизни, есть стадионы, беговые дорожки, прогулочные зоны в парках, много фитнес-центров. Сейчас большим спросом пользуется услуга «онлайн- фитнес-тренер», то есть люди готовы платить деньги человеку, который 1–2 часа в день заставляет тебя двигаться.

Большую роль в поведении ребёнка играет его окружение — в первую очередь родители и ближайшие родственники. Станьте образцом физической активности для своих детей (если они у вас есть), придумайте активные развлечения для всей семьи. 

Пример из жизни: мальчик в детстве жил с бабушкой, имел привычку много и вкусно кушать, при этом мало двигался и не мог пробежать и 30 метров, начиналась одышка, слабость, шум в ушах. Его водили по врачам, но ничего не нашли. В 10 лет он увлёкся баскетболом и стал играть в него по 4–6 часов 3–4 раза в неделю зимой и по 6–8 часов каждый день летом. Никакого лишнего веса и никаких других жалоб у него не стало. В 17 лет он при росте 186 см весит 73 кг и прекрасно себя чувствует.

Надо отметить, что такие «простые мероприятия» надо проводить в течение 6–12 месяцев, и только если в случае их соблюдения масса тела продолжает расти, то можно пробовать прибегать к медикаментозной терапии, но не ранее 12 лет. В России зарегистрированы лираглутид и орлистат. Важно, что они назначаются в дополнение к диете и физической активности, а не вместо. 

Лираглутид исследован в рандомизированном исследовании ScaleTeens и показал свою эффективность в снижении массы тела на 2,7 кг по сравнению с набором веса в группе плацебо. Пациенты этой группы, наоборот, набрали 2,1 кг. Препарат создан для того, чтобы блокировать сигналы голода и усиливать и ускорять сигналы насыщения. 

Орлистат блокирует расщепление жирных кислот в просвете кишечника и нарушает их всасывание. Эффективность орлистата подтверждена многими крупными клиническими исследованиями.

Пример из жизни: Девочка 12 лет с детства наблюдалась у эндокринолога с избыточной массой тела. Мама активно занималась здоровьем ребёнка: следила за здоровым питанием,3 раза в неделю на протяжении 2 лет они вместе занимались плаванием, пилатесом, много гуляли по Москве, но склонность к избыточной массе тела оставалась. Каких-либо других нарушений, обуславливающих увеличение массы тела, не было. В такой ситуации принято решение начать лечение лираглутидом с титрацией дозы с 0,6 до 3 мг с хорошим эффектом, за четыре месяца ИМТ пришёл в норму. На фоне первых доз препарата отмечалась тошнота, запор и снижение настроения, но затем самочувствие нормализовалось и эффект от лечения сохраняется уже 18 месяцев.

Хирургическое лечение. В лечении «взрослого» ожирения бариатрическая хирургия считается эффективным методом с доказанным долговременным эффектом. 

В США бариатрическая хирургия применяется в отношении детей с избыточным весом. Но в РФ по отношению к детям и подросткам младше 18 лет операции не разрешены. Применять их можно только в крайних случаях: если другие методы терапии не помогают. Индекс массы тела должен быть не менее 4,0 для данного пола и возраста, и обязательно должно быть документальное подтверждение неэффективности других методов лечения. Для таких случаев нужно одобрение врачебной комиссии. Например, однажды ко мне на приём попал мальчик 14 лет, ростом в 184 см и массой тела в 180 с лишним кг. И, естественно, с целым букетом сопутствующих патологий — одышкой, тахикардией, гипертонией и т.д. Ему была выполнена операция - резекция желудка. Но такое решение принималось очень тяжело на консилиуме врачей, потому что операция в таком возрасте и в таком состоянии — это очень высокий риск.  

Итого

Детское ожирение — огромная медицинская и социальная проблема. Её масштаб принимает характер общемировой катастрофы. Из-за пагубного влияния избыточного веса на сердечно-сосудистую систему у взрослых по-прежнему высока смертность от инсультов, инфарктов, хронической сердечной недостаточности. А ведь образ жизни и привычки формируются ещё в раннем детстве.

Основные причины этой печальной картины — малоподвижность и нерациональное питание. В общем, все прелести жизни в современном урбанизированном обществе.

Бороться с этим можно и нужно. В большинстве случаев даже относительно просто — больше двигаться, есть полезную пищу, следить за режимом питания, избегать психологических стрессов. 

Этих мер достаточно, чтобы кардинально улучшить качество жизни у детей. 

Источники