В возрасте старше 35 лет рекомендовано обследование после 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, а у женщин старше 40 лет начинают оценку менее, чем через шесть месяцев, потому что при значительных задержках обследования, снижается успех начатой терапии.
В литературе можно встретить термины "субфертильность" и "бесплодие", можно использовать, как взаимозаменяемые. Следующие термины, используемые при обсуждении фертильности:
Плодовитость - это вероятность наступления беременности в течение одного менструального цикла при адекватном воздействии сперматозоидов и отсутствии контрацепции, что приводит к живорождению.
Фертильность - это способность иметь клиническую беременность.
Распространенность бесплодия варьируется в зависимости от используемого определения и включенных в исследование переменных, таких как время/период, географический регион и демографические факторы пациента. В России частота бесплодия колеблется от 17,2% до 24% в различных регионах.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) по диагностике и лечению бесплодия провела исследование, где приняло участие 8500 бесплодных пар и использовались стандартные диагностические критерии для определения медицинских состояний, способствующих бесплодию. По итогам этого исследования: в развитых странах бесплодие по женскому фактору составило - 37 процентов, бесплодие по мужскому фактору - 8 процентов, а бесплодие как по мужскому, так и по женскому фактору - 35 процентов.
Классификация ВОЗ:
К категории классификации «Другое» можно отнести спайки в полости матки или Синдром Ашермана.
Синдром Ашермана или внутриматочные синехии (спайки) – это состояние, при котором в полости матки развивается рубцовая ткань. Тяжесть заболевания может варьироваться от тонких нитей ткани до полной облитерации полости. Клинические последствия включают: бесплодие, повторные потери беременности, нарушения менструального цикла и боль. Для того, чтобы избежать данную проблему необходимо своевременное диагностирование спаек и предотвращение их рецидивов, после хирургического лечения.
Причины
Распространённость
Факторы риска
- Травматизация эндометрия, после беременности и выскабливания в первые 2-4 недели после родов, повторное выскабливание после прерывания беременности.
- Внутриматочные вмешательства - полипэктомия, миомэктомия, диагностические процедуры (офисная гистероскопия, гистерорезектоскопия, выскабливание). Некоторые исследования предполагают то,что удаление множественных миом во время гистероскопической миомэктомиии связвно с более высоким риском образования внутриматочных спаек, чем удаление одной миомы, но другие исследования не сообщают о различиях в риске спаек при одиночной или множественной гистероскопической миомэктомии.
- Воспалительные заболевания матки (генитальный туберкулез, эндометрит), инфекции передаваемые половым путем. Генитальный туберкулез протекает тяжело, с полной облитерацией полости матки. Роль послеродовой или послеабортной инфекций в формировании спаек также неясна,так как данные ограничены.
- Компрессионные швы на матку ( например, шов В-Lynch), используемый для лечения тяжелого послеродового кровотечения. В четырех ретроспективных обзорах внутриматочные спайки были диагностированы у 19-27% женщин, которым наложили компрессионные швы на матку для лечения послеродового кровотечения;
- Использование внутриматочной спирали (ВМС) - было связано с образованием спаек, данные в основном ограничены сообщениями о случаях, и использование внутриматочных спиралей, по – видимому. Не является основной причиной образования внутриматочных спаек, скорее ВМС используется для предотвращения повторного образования,после хируругической резекции.
Симптомы
- Классическая картина синдрома Ашермана – женщина репродуктивного возраста, овуляторная, у которой после проведения внутриматочной процедуры возникает вторичная аменорея (отсутствие менструаций более 3х месяцев у девочек или женщин при ранее регулярном менструальном цикле или 6 месяцев при нерегулярном цикле), так как повтреждения эндометрия до наступления менархе встречаются редко, гипоменорея (скудные менструации), олигоаменорея (уменьшение длительности). Спаечный процесс в полости матки, чаще всего протекает бессимптомно.
- Бесплодие – возникает у 7-40 % женщин с внутриматочными спайками и может быть обнаружено случайно, при проведении гистероскопии или гистеросальпингографии в рамках стандартной оценки бесплодия. Механизмы, с помощью которых внутриматочные спайки могут способствовать развитию бесплодия, включают блокировку сперматозоидов или повреждение/разрушение эндометрия, препятствующее имплантации бластоцисты.
- Циклическая тазовая боль или альгодисменорея (болезненная менструация) вероятно связана с обструкцией менструальных выделений и/или гематометрой.
- Привычное невынашивание - возникает у женщин с внутриматочными спайками из-за аномалий имплантации в областях оголенного эндометрия или недостаточного кровоснабжения.
Внутриматочные спайки могут протекать бессимптомно и могут быть обнаружены,как случайная находка по узи органов малого таза, гистеросальпингографии или гистероскрпии (по показаниям,например, бесплодия или АМК).
Диагностика
2. Исключить беременность — тест на беременность рекомендуется в качестве первого шага при обследовании любой женщины с вторичной аменореей. Измерение бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови является наиболее чувствительным тестом. Врач, подозревающий беременность у женщины, должен назначить измерение уровня ХГЧ в сыворотке крови, даже если у женщины был отрицательный домашний тест.
3. Ультразвуковое исследование органов малого таза – используется для обнаружения тонкого эндометрия. Очень тонкий эндометрий и/или неравномерность эндометрия с гиперэхогенными областями могут указывать на синдром Ашермана.
4. Гистеросальпингография – помогает оценить проходимость маточных (фаллопиевых) труб и внутренней полости матки для подтверждения наличия спаек, при помощи введения контрастного вещества в полость матки и труб.
Анамнез
Женщину необходимо расспросить обо всем подробно, факторах риска или симптомах, которые могут указывать на любую из основных причин вторичной аменореи или олигоменореи. При сборе анамнеза важно задать наводящие вопросы для исключения других причин вторичной аменореи:
- Был ли стресс, изменение веса, диеты или физических привычек, или есть расстройство пищевого поведения или болезнь (эти данные позволят нам провести дифференциальную диагнозом с функциональной гипоталамической аменореей).
- Принимает ли женщина какие-либо препараты, которые могут повлиять на менструальный цикл и вызвать аменорею или быть связаны с ней? Например, недавно начатый прием или прекращение оральных контрацептивов может быть связан с несколькими месяцами (до 3х) аменореи, как и андрогенные препараты. А препараты, принимающиеся при системном заболевании, могут вызвать гипоталамическую аменорею.
- Есть ли какие-либо симптомы приливов, сухости влагалища, снижение либидо? Эти симптомы могут быть заметны при снижении уровня эстрогенов (первичной недостаточности яичников).
- Были ли симптомы, свидетельствующие о гиперпролактинемии?
- В акушерском анамнезе были ли: сильное кровотечение, выскабливание, эндометрит или другая инфекция, которые могли вызвать рубцевание слизистой оболочки эндометрия (синдром Ашермана)?
- Обращаем внимание на жалобы, связанные с менструальным циклом (регулярность, длительность, характер, кровопотерю).
- Обязательно проводим физикальный осмотр. Измеряем вес, рос, рассчитываем Индекс массы тела (ИМТ). Это нас может навести на возможную причину аменореи. Ведь у 50% женщин с превышающем ИМТ ,больше 30 кг/м2, наблюдается СПКЯ, а у женщин с дефицитом массы тела менее 18.5 кг/м2 ,напротив, может развиться ФГА (функционально гипоталамическая аменорея ) на фоне расстройства пищевого поведения, чрезмерных физических нагрузок.
Первичная профилактика
Общепринятых подходов к первичной профилактике внутриутробных аномалий, кроме предотвращения внутриматочных процедур или инфекций - не существует.
- Для женщин с выкидышем или незапланированной беременностью может быть использована медикаментозная терапия, а не хирургическое лечение ( до 70 дней беременности ). Женщины, перенесшие замершую беременность, также имеют возможность выжидательной тактики.
- Введение гелевых противоспаечных барьеров в группах с высоким риском образования спаек или с признаками внутриматочных синехий.
- Использование внутриматочных процедур с меньшей резекцией.
Лечение
Основной метод лечения синдрома Ашермана –хирургический.
Гистероскопия проводится с механическим рассечением спаек, целью которой является восстановление размеров и формы полости матки, а также функции и фертильности эндометрия. Для предотвращения возникновения спаек, в полость матки после хирургического лечения вводится противоспаечный гель (антиадгезивный). В настоящее время, гелиевые барьеры не используются в качестве профилактики образования спаек у женщин, подвергающихся рутинным процедурам на матке. Тем не менее, для процедур, которые сопряжены с высоким риском образования спаек, таких как аспирационное выскабливание или гистероскопическая миомэктомия, это обсуждается с пациенткой и принимается совместное решение относительно использования гелевых барьеров.
Ход операции
При расширении и введение гистероскопа в цервикальный канал, особенно у женщин с тяжелой окклюзией необходимо соблюдать осторожность, поскольку легко создать ложный цервикальй канал и перфорировать матку. Можно воспользоваться УЗИ-аппаратом для того, чтобы определить канал шейки матки и соединение между внутренним зевом шейки матки и полостью матки. Ультрасонография также может быть использована для контроля диссекции (рассечения).
Иссечение спаек (механическое разделение) – начинается с размещения гистероскопа у внутреннего зева и лизиса спаек с резким рассечением. Адгезивные полосы идентифицируются с помощью гистероскопа и обрезаются в месте соединения полосы с эндометрием, чтобы иссечь спайку. Предпочтительнее использовать маленькие жесткие ножницы, потому что ножницы позволяют избежать термического повреждения тканей, которое происходит при электрохирургии. Рассечение спаек происходит до тех пор, пока вся полость матки не освободится от спаек. Альтернатива ножницам – тупой адгеолизис и биполярная электрохирургия, при которой адгезивные полосы испаряют.
При перфорации полости матки переходят на лапароскопию, чтобы исключить непреднамеренное повреждение кишечника. Если спайки настолько сильно облитерируют полость матки , что гистероскоп не может быть введен, выполняют лапаротомию с гистерэктомией, но эта процедура выполняется редко и предназначена для тяжелых случаев, когда недоступны другие варианты лечения.
Каждая процедура адгезиолизиса уникальна и требует тщательного понимания анатомии матки и квалифицированного рассечения. При полностью облитерированной полости рассечение, начинающееся по средней линии и перемещающееся латерально под ультразвуковым контролем, может быть эффективным. Если есть какая-либо область менее плотных спаек, которая позволяет визуализировать нормальные анатомические структуры, диссекцию следует начинать в этой области. Идентификация устьев маточных труб до или во время процедуры лизиса может предоставить полезные маркеры боковых и фундальных краев полости и может быть использована для определения степени удаления ткани. Следует избегать диссекции агрессивной, которая может проникнуть в миометрий.
Цель лечения, после лизиса является - снижение риска повторного образования спаек и возобновление роста эндометрия. Было проведено рандомизированное исследование по назначению эстрогенов ( эстрадиол 4 мг) с добавлением циклического дидрогестерона 10 мг ежедневно в течение 7 дней с 21 дня менструального цикла по 28 день на протяжении 3 циклов с проведением повторной гистероскопии через 4 и 8 недель после первоначальной операции по удалению спаек, которое показало,что у пациенток , получавших эстрогены и у пациенток, не получавших эстрогены - сходные показатели восстановления послеоперационных спаек и улучшения менструальног цикла.
Беременность и синдром Ашермана
У 45.5 % женщин, выбравших выжидательную тактику наступала беременность в течение семи лет, также у женщин с синдромом Ашермана, после гистероскопического спаечного лизиса вероятность наступления беременности колеблется от 40-80% и уровень живорождения от 30-70%.
Выводы
- Если женщина не планирует беременность, рекомендуется использовать надежный метод контрацепции. Для каждой женщины подбирается индивидуально, во время очного приема врачом-акушером-гинекологом.
- Если женщина забеременела, но не желает сохранять эту беременность, рекомендуется избегать инструментальный метод прерывания беременности (выскабливание).
- Рутинно гистероскопию не проводят. Только по показаниям.
- Использование противоспаечных гелей в группах повышенного риска по образованию спаек снижает вероятность их образования.
Источники:
- Гузий Е.А. Невынашивание беременности, причинами которой явились истми-ко-цервикальная недостаточность и синдром Ашермана // Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2018
- Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана // РМЖ. Мать и дитя, 2016
- Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии // Медицина, 2000
- Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология // ГЭОТАР-Медиа, 2004
- Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство // ГЭОТАР-Медиа, 2011