Что делать, если болит поясница?

Немного анатомии

Поясничный отдел позвоночника в норме состоит из пяти позвонков. В каждом позвонке можно выделить основные части: спереди находится массивное тело, а позади от него отходят дужки, они смыкаются в кольцо и тем самым образуют отверстие. Вместе эти отверстия разных позвонков образуют канал – в нем находится спинной мозг. От него отходят передние и задние корешки, объединяющиеся затем в нервы. Последние выходят через межпозвоночные отверстия. В месте присоединения дужек к телу отходят верхние и нижние суставные отростки. Соединяясь с отростками вышележащих и нижележащих позвонков, они образуют межпозвоночные (фасеточные) суставы. Между телами соседних позвонков находятся межпозвоночные диски, каждый из которых состоит из мягкого студенистого (пульпозного) ядра в центре и плотного фиброзного кольца по периферии. Также в позвоночном столбе есть связки, кровеносные сосуды, он окружен мышцами.

На поясничный отдел позвоночника приходятся большие нагрузки, при этом он обладает достаточно высокой подвижностью. Эти два фактора способствуют развитию различных патологических процессов, способных вызвать боли.

Болевые ощущения в пояснице можно классифицировать разными способами. Во время приема врач обычно в первую очередь расспрашивает пациента, как у него болит спина, каков характер болевых ощущений. Чаще всего встречаются такие варианты:

• тупая боль;
• ноющая боль;
• жгучая – обычно распространяется от поясницы вниз по задней поверхности ноги, при этом нередко беспокоит покалывание;
• ощущение мышечных спазмов и напряжения;
• боль, которая усиливается, когда человек долго сидит или стоит;
• боли, затрудняющие походку, переход из положения сидя в положение стоя.

В зависимости от того, как боль начинается и сколько длится, ее делят на три типа:

• Острая. Обычно возникает внезапно, может беспокоить от нескольких дней до 6 недель. Это естественная реакция организма на травму тканей или их повреждение патологическим процессом.
• Подострая. Беспокоит от 6 недель до 3 месяцев. Обычно носит механический характер, то есть связана с напряжением мышц или патологическими процессами в межпозвонковых суставах.
• Хроническая. Беспокоит более трех месяцев – это больше, чем необходимо тканям для естественного заживления.
• Хроническая с обострениями. Так называют боль в пояснице, которая прошла, но спустя менее чем через 6 месяцев стала беспокоить снова, либо на какое-то время ослабла, а затем снова усилилась.
• Рецидивирующая. Был болевой эпизод, он полностью прошел, а через 6 месяцев или позже повторился.

Классификация болей в нижней части спины в зависимости от пораженных анатомических структур:

• Механическая боль является наиболее распространенной. Она исходит от мышц, связок, самих позвонков, фасеточных суставов. Как правило, болевые ощущения возникают в пояснице и ягодицах, могут спускаться на верхнюю часть ног. Они усиливаются или становятся слабее в зависимости от положения тела, наклонов, перераспределения нагрузок на позвонки.
• Корешковые боли обусловлены ущемлением или воспалением корешков спинномозговых нервов. Их характерная особенность в том, что они распространяются на ягодицу и ногу, по ходу нервов. Боль обычно острая, жгущая, напоминает прохождение электрического тока, может сопровождаться онемением и мышечной слабостью. Как правило, такие ощущения возникают только с одной стороны, там, где произошло поражение корешка.

Рассматривая причины болей в пояснице, необходимо упомянуть еще одну их классификацию. В 80–90% случаев они являются неспецифическими (первичными), то есть болевой синдром не удается связать с каким-либо заболеванием. Считается, что главной причиной являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночном столбе (условно «старение» позвонков, межпозвоночных дисков и суставов) с вовлечением в патологический процесс мышц, связок, фасций, нервных структур. В таком случае часто устанавливают диагноз «дорсопатия».

Многие отечественные неврологи еще любят устанавливать при неспецифических болях в пояснице диагноз «остеохондроз». Это довольно порочная практика. Остеохондроз позвоночника – это дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночном столбе, которые сами по себе могут и не сопровождаться болями. Есть люди, у которых на снимках позвоночного столба видны патологические изменения, но их не беспокоят никакие боли и другие симптомы. А бывают те, у кого поясница болит регулярно, а на снимках ничего нет. Чаще всего болевой синдром связан именно с напряжением мышц. Например, часто встречается такое состояние, как миофасциальный болевой синдром. В конечном же счете важно даже не то, насколько правильно доктор использует терминологию, а то, насколько хорошо он понимает, что происходит с пациентом, чем вызваны симптомы. Если это понимание есть – врач порекомендует эффективное лечение и не станет назначать ненужные процедуры.

• лишний вес, ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• чрезмерные физические нагрузки;
• курение;
• возраст старше 30 лет;
• работа, требующая частого поднятия тяжестей, наклонов.

При специфических (вторичных) болях в нижней части спины всегда есть основное заболевание, которым они вызваны. Причины их бывают вертеброгенными (связанными с поражением позвоночника) и невертеброгенными (при поражении окружающих тканей, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов).

Заболевания, вызывающие боль в спине

Несмотря на то что специфические боли в пояснице встречаются лишь у 10–20% пациентов, они могут быть вызваны довольно большим списком травм и заболеваний.

Патологии позвонков – вертеброгенные причины

Межпозвонковые грыжи возникают из-за того, что межпозвоночные диски деформируются и начинают выступать за пределы тел позвонков. В конечном счете может произойти разрыв наружной плотной части диска (фиброзного кольца) и выход наружу внутренней части (студенистого ядра). В зависимости от локализации, грыжа способна сдавливать спинной мозг или нервные корешки, она способствует развитию воспаления. Из-за этого возникают боли и нарушения чувствительности, движений.

Спондилоартроз (другие названия: спондилогенный остеоартроз, фасет-синдром) – дегенеративные изменения в фасеточных суставах. В их суставной сумке находится много нервных окончаний, поэтому патологический процесс приводит к болям.

Переломы позвонков могут возникать из-за сильной травмы или от относительно небольших нагрузок, если позвонки поражены патологическим процессом, например, остеопорозом, гемангиомами (доброкачественными новообразованиями из расширенных сосудов), первичными злокачественными опухолями или их метастазами. Компрессионным называется перелом, при котором тело позвонка как бы «проваливается» внутрь самого себя, и уменьшается его высота.

Спинальный стеноз – сужение спинномозгового канала. Бывает центральным, когда уменьшается диаметр непосредственно позвоночного канала и сдавливается спинной мозг, и фораминальным, когда происходит сужение отверстий, через которые выходят нервные корешки.

Спондилолистез – состояние, при котором вышележащий позвонок как бы соскальзывает немного вперед по отношению к нижележащему. Такое смещение приводит к сдавлению нервных структур.

Остеофиты представляют собой костные выросты на позвонках, возникающие в результате дегенеративных процессов.

Злокачественные опухоли. Чаще всего в позвоночнике встречаются метастазы при раке в других органах. Намного реже диагностируются первичные злокачественные новообразования. Они характеризуются упорными мучительными болями, которые усиливаются в покое, во время сна. Ослабляя позвонок, опухоль способна привести к его патологическому перелому.

Деформации позвоночного столба: сколиозы, кифозы. Если позвоночник сильно искривлен, то неправильное распределение нагрузок приводит к разрушению межпозвоночных дисков, фасеточных суставов, дегенеративным изменениям, спинальному стенозу.

Остеомиелит – инфекционный процесс в позвонках, – встречается редко, но приводит к сильным болям и при отсутствии лечения представляет угрозу для жизни.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – системное воспалительное заболевание, при котором позвонки постепенно срастаются между собой, происходит окостенение связок. В итоге нарушается подвижность позвоночного столба, беспокоят боли, усиливающиеся в покое. К болевым ощущениям в пояснице способны приводить и другие аутоиммунные, системные воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, фибромиалгия.

Патологии тканей, окружающих позвоночник, и внутренних органов – невертеброгенные причины

Болезни внутренних органов могут вызывать так называемые отраженные боли в нижней части спины. Чаще всего это бывает при таких патологиях, как:

• болезни почек – особенно сильную боль вызывает почечная колика при мочекаменной болезни;
• заболевания сердца;
• патологии легких;
• болезни пищеварительного тракта;
• аневризма аорты – образование на стенке кровеносного сосуда патологического выпячивания в результате ее ослабления.

Миофасциальный болевой синдром – весьма распространенная причина болевого синдрома в пояснице, причем в данном случае болят мышцы спины. По разным данным, он ответственен за 35–80% скелетно-мышечных болей. Механизмы развития этого заболевания до настоящего времени изучены недостаточно хорошо. Согласно наиболее распространенной точке зрения, миофасциальный синдром развивается из-за того, что определенные мышечные волокна работают слишком интенсивно, в итоге к ним ухудшается приток крови, они находятся в состоянии гипоксии (кислородного голодания). Внутри мышечных клеток постоянно сохраняется повышенная концентрация кальция, и из-за этого они всё время напряжены, могут прощупываться под кожей как плотные тяжи. Из-за поражения мышечной ткани выделяются воспалительные молекулы, и это тоже способствует возникновению болей.

Психогенные боли в позвоночнике могут быть вызваны депрессией или тревожным расстройством.

Многие из этих заболеваний встречаются редко и не всегда вызывают боли в спине. Например, даже если у человека обнаружены на снимках межпозвоночные грыжи, это еще не означает, что болевой синдром вызван именно ими и что он вообще возникнет.

В большинстве случаев боль в спине и пояснице проходит самостоятельно в течение нескольких недель, и справиться с ней получается домашними методами. Серьезные причины чаще встречаются у людей старше 60 лет.

При неспецифических болях в пояснице обычно рекомендуется соблюдать три рекомендации:

1. Поддерживать умеренную физическую активность. Не нужно выполнять действия, которые приводят к возникновению и усилению болей, но и постельный режим тоже не рекомендуется.
2. Можно принимать обезболивающие препараты. Предварительно лучше проконсультироваться с врачом: он расскажет, какое лекарство лучше всего подойдет в вашем случае и как его правильно принимать, чтобы не возникли нежелательные эффекты.
3. Тепло на область поясницы. Можно использовать грелку, разогревающие мази или просто прикладывать что-то теплое, повязать пуховый платок. Это поможет расслабить напряженные мышцы, усилить приток крови и тем самым уменьшить болевые ощущения.

Когда обращаться к врачу?

Обратиться к врачу нужно в следующих случаях:

• Если боль не проходит в течение нескольких недель.
• Если боль очень интенсивная, усиливается, не помогают обезболивающие и другие домашние меры.
• Если болевые ощущения распространяются вниз по одной или обеим ногам, особенно если спускаются ниже колена.
• Если болевые ощущения будят по ночам, не дают выспаться.
• Если возникла слабость, чувство онемения, покалывания в одной или обеих ногах.
• Если боли в спине сопровождаются потерей веса без видимых причин или другими тревожными симптомами.

Иногда боль в нижней части спины свидетельствует о возможных серьезных патологиях. В таких ситуациях обратиться за медицинской помощью нужно немедленно:

• сильная боль в области поясницы после травмы;
• нарушение контроля над дефекациями и мочеиспусканиями, недержание кала, мочи;
• боль, сопровождающаяся лихорадкой – повышением температуры тела более 38°C.

В большинстве случаев лечением пациентов с болями в пояснице занимаются врачи-неврологи. При необходимости больного направляют к нейрохирургу. Если причиной симптома стала острая травма, то пострадавшего доставляют в травмпункт, и его лечением занимается травматолог. В последнее время часто можно услышать о такой специальности, как врач-вертебролог. Официально ее не существует. Обычно так себя называют неврологи или травматологи-ортопеды, которые специализируются на патологиях позвоночника.

Боли в шее, спине и пояснице относятся к патологическим состояниям, вокруг которых витает множество мифов, и в некоторые из них верят даже врачи. Расхожий диагноз «остеохондроз», гипердиагностика, назначение сомнительных препаратов и процедур, – увы, до сих пор не редкость. Поэтому важно найти хорошего врача, который правильно оценит состояние пациента, разберется в причинах симптомов, назначит только объективно необходимые виды диагностики и подберет оптимальное лечение с доказанной эффективностью. Такие врачи работают в клинике «Наше время». Наши доктора строго придерживаются принципов доказательной медицины и действуют исключительно в интересах пациента. Они подробно расскажут, чем вызвана боль, и почему в данном случае лучше всего подойдут именно те или иные методы лечения.

Если речь идет о наиболее распространенных неспецифических болях в пояснице, и нет перечисленных выше тревожных симптомов, то главным образом стоит избегать семи основных вещей:

1. Не устраивайте для себя постельный режим. Раньше это была основная рекомендация при болях в спине, но сейчас известно, что это может привести к повышению напряжения мышц, скованности и усилению болей. Рекомендованы умеренные физические нагрузки в виде занятий повседневными делами.
2. Не спите на животе. В таком положении естественные изгибы позвоночника сглаживаются, он испытывает дополнительные нагрузки.
3. Не поднимайте тяжести. При этом поясница испытывает большие нагрузки.
4. Избегайте резких поворотов и скручиваний позвоночного столба. Это создает дополнительные нагрузки на позвоночный столб, способствует травмированию окружающих тканей.
5. Избегайте повторяющихся наклонов. Это способствует дополнительной травматизации мышц и связок, увеличивает нагрузки на межпозвоночные диски.
6. Не сидите подолгу. Казалось бы, в таком положении человек отдыхает, но на самом деле мышцы, окружающие позвоночник, зачастую напряжены, особенно если склониться над книгой, экраном компьютера, мобильного телефона, сидеть на неудобном стуле.
7. Избегайте видов физической активности, которые приводят к усилению болей, создают повышенные нагрузки на опорно-двигательную систему. Это однозначно не то время, когда стоит заниматься спортом. И даже лечебная гимнастика в остром периоде противопоказана – ее подключают позже, чтобы предотвратить последующие рецидивы и обострения.

Методы диагностики

При болях в пояснице далеко не всегда нужно сразу же делать снимки позвоночника. Статистика показывает, что это часто приводит к назначению необоснованного лечения и даже вредит пациенту. На снимках, особенно у человека старшего возраста, в позвоночном столбе можно обнаружить много разных признаков дегенеративно-дистрофического процесса, грыжи, остеофиты и пр., но не факт, что именно они вызывают боли, и с ними нужно сразу начинать бороться радикальными методами.

Как было указано выше, чаще всего боли в спине вызваны неспецифическими причинами, и при них врачу зачастую достаточно лишь побеседовать с пациентом, собрать анамнез и провести неврологический осмотр. Доктор нажимает пальцем в определенных местах и выявляет болевые точки, оценивает чувствительность, мышечный тонус, силу, рефлексы, координацию движений. Если обнаружены тревожные признаки, например, боль очень сильная, сопровождается другими симптомами, возникла после травмы, долго не проходит, не помогают консервативные методы лечения, то в таких случаях назначают дополнительные исследования.

Многие патологические изменения со стороны костных структур можно выявить с помощью обычной рентгенографии. Снимки выполняют в передней прямой и боковой проекциях. В некоторых случаях показано проведение компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография обеспечивает высокоточную визуализацию мягких тканей и помогает обнаружить в них различные патологические процессы. Например, с помощью нее можно выявить межпозвоночные грыжи, воспалительные процессы, злокачественные опухоли. МРТ – очень ценный диагностический инструмент для нейрохирургов. Она позволяет сразу сказать, требуется ли пациенту хирургическое вмешательство или, скорее всего, получится справиться консервативными методами.

В некоторых случаях бывает необходимо провести сцинтиграфию костей (остеосцинтиграфию). Во время этого исследования пациенту вводят специальный радиофармпрепарат, который прицельно накапливается в патологических очагах в костях. Затем выполняют сканирование с помощью специального аппарата, и патологические очаги становятся хорошо видны на снимках. В частности, остеосцинтиграфия полезна в диагностике остеомиелита, злокачественных опухолей.

Электронейромиография – исследование, во время которого с помощью специальных электродов изучают проведение импульсов нервах и мышцах. Оно помогает обнаружить повреждения нервных структур и разобраться, на каком уровне произошло поражение. Врач назначает данное исследование, если выявляет те или иные неврологические нарушения во время осмотра.

Другие исследования и лабораторные анализы могут быть назначены для того, чтобы провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, не затрагивающими позвоночный столб, например, патологиями внутренних органов.

Методы лечения

Чаще всего избавиться от боли в спине удается консервативными методами. Существует довольно много способов лечения, как медикаментозных, так и немедикаментозных. Программу составляют в зависимости от причины болевых ощущений, их характера, продолжительности, возраста пациента.

Не все методы лечения одинаково эффективны. Некоторые распространенные методики даже показали в научных исследованиях эффект, близкий к плацебо (лечению «пустышками»). В настоящее время рассматриваются следующие основные методы, с помощью которых можно лечить боль в спине:

При болях из-за ущемления или иных поражений нервных корешков немедикаментозные методы лечения показали эффективность в научных исследованиях, но довольно слабую. Обезболивающие препараты из группы НПВП продемонстрировали умеренную эффективность. Другие виды медикаментозного лечения практически не приносят пользы.

При острых и подострых болях, не связанных с поражением нервных корешков, умеренной эффективностью обладают НПВП, миорелаксанты и применение тепла. Имеются слабые доказательства пользы массажа.

При хронических болях, не связанных с поражением корешков, довольно хорошо помогает облегчить боль в спине лечебная гимнастика. Также хорошей эффективностью обладают НПВС, а вот действие местных анестетиков практически не отличается от плацебо. Небольшую эффективность показывает акупунктура. Доказательства эффективности йоги, биологичкой обратной связи и техник релаксации довольно слабы.

В каких случаях необходима операция?

Неотложные хирургические вмешательства проводятся редко, например, при тяжелых острых травмах позвоночника.

В большинстве же случаев операция показана, если боль в пояснице сохраняется в течение длительного времени, очень сильная, с ней не помогают справиться консервативные методы лечения, а также если она сопровождается определенными неврологическими нарушениями, приводит к инвалидизации. Решение в каждом случае принимают индивидуально. Если встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства, то невролог направляет пациента к нейрохирургу.

Определить показания к операции на позвоночнике и правильно спланировать ее зачастую сильно помогает МРТ.

Современная хирургия позвоночника стала менее травматичной, более щадящей. Раньше операции всегда выполняли через большой разрез, это сопровождалось риском серьезных осложнений. Пациентам после хирургического лечения приходилось подолгу восстанавливаться. В настоящее время существуют малоинвазивные техники, такие как TESSYS, CESSYS, iLESSYS. Они позволяют устранять многие патологические изменения через небольшие проколы с помощью инструмента толщиной примерно с карандаш.

Профилактика

Защитить себя от всех заболеваний, приводящих к болям в пояснице, невозможно. Но риск развития наиболее распространенных неспецифических болевых синдромов можно, если соблюдать некоторые рекомендации:

• Поддерживайте нормальный вес. Лишние килограммы оказывают дополнительные нагрузки на позвоночный столб.
• Регулярно занимайтесь спортом. Это помогает сформировать крепкий мышечный корсет вокруг позвоночного столба, предотвратить дегенеративные процессы.
• Если вы курите – откажитесь от вредной привычки. Есть такая статистика: риск возникновения болей в спине прямо пропорционален количеству сигарет, которые человек выкуривает в течение дня.
• Избегайте травм спины. Соблюдайте меры безопасности во время работы, вождения автомобиля, будьте аккуратны на улице во время гололеда.
• Правильно поднимайте тяжести с земли. При этом нельзя допускать, чтобы сгибалась поясница – работать должны суставы ног.

Главное

• Боль в пояснице – очень распространенный симптом. Хотя бы раз в жизни она беспокоит каждого взрослого человека, особенно в старшем возрасте.
• Причины болей в пояснице очень многообразны. В 80–90% случаев она является неспецифической, то есть ее не удается связать с каким-либо заболеванием. Считается, что причина в дегенеративных изменениях в позвоночном столбе, поражении мышечно-связочного аппарата.
• В 10–20% случаев боли внизу спины связаны с тем или иным основным заболеванием. Существует широкий круг патологий, затрагивающих как сам позвоночник, так и окружающие мягкие ткани, внутренние органы.
• В большинстве случаев боли в спине не опасны и проходят в течение нескольких недель.
• Нужно обратиться к врачу-неврологу, если боль очень сильная, долго не проходит, сопровождается неврологическими нарушениями.
• Если сильная боль возникла после травмы, сопровождается нарушением дефекаций и мочеиспусканий, высокой температурой тела – обратиться за медицинской помощью нужно немедленно.
• Часто, чтобы назначить эффективное лечение, врачу достаточно осмотреть пациента и собрать анамнез. Такие методы диагностики, как рентгенография, КТ, МРТ и др., назначают при наличии тревожных симптомов.
• Чаще всего с болями в пояснице получается справиться с помощью безоперационных методов лечения. Они делятся на медикаментозные и немедикаментозные.

Источники:

1. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ. Клинические рекомендации.
2. Всемирная Организация Здравоохранения. Боль в нижней части спины (пояснице).
3. Cleveland Clinic. Lower Back Pain.
4. WebMD. Slideshow: A Visual Guide to Low Back Pain.
5. SPINE-health. Causes of Lower Back Pain.
6. Jhons Hopkins Medicine. Lower Back Pain: What Could It Be?
7. Cedars Sinai. Low Back Pain.
8. Vincent E. Casiano; Gurpreet Sarwan; Alexander M. Dydyk; Matthew Varacallo. Back Pain. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
9. Бородулина И.В., Супонева Н.А., Бадалов Н.Г. Неспецифическая боль в спине: клинико-патогенетические особенности и возможности терапии. РМЖ. 2016;25:1699-1704.
10. Anuphan Tantanatip; Ke-Vin Chang. Myofascial Pain Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
11. Подымова И.Г. Спондилогенный остеоартроз: этиология, диагностика и лечение. РМЖ. 2015;29:9-11.
12. ФНКЦ ФМБА. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит).
13. Mayo Clinic. Back pain.
14. Harvard Health Publishing. Home remedies for low back pain.
15. Honor Health. Six things you shouldn’t do when your back hurts.