Особенности перелома у детей

Статистика в разных странах различается: например, по некоторым данным, риск получить такую травму в детстве у мальчиков составляет 42–64%, а у девочек – 27–40%.

Маленькие дети часто падают, ударяются, роняют на себя разные предметы, иногда тяжелые. Но это далеко не всегда приводит к переломам костей. Защиту обеспечивают некоторые особенности детского организма:

• Большой по отношению к размерам тела объем мягких тканей, которые работают как подушка безопасности.
• Более эластичная костная ткань за счет низкого содержания минеральных солей и высокого содержания воды.
• Толстая и хорошо кровоснабжаемая надкостница – она создает надежный футляр. За счет нее кость растет в ширину.

Еще одним фактором обусловлены некоторые особенности переломов у детей. В длинных трубчатых костях выделяют следующие основные части:

• Диафиз – тело кости, ее центральная часть в виде круглой или трехгранной трубки.
• Эпифизы – концы, на которых находятся суставные поверхности.
• Апофизы – выступы, которые находятся вне суставов. Они имеют шероховатую поверхность, к ним прикрепляются связки и мышцы.
• Метафизы находятся между диафизами и эпифизами.

У детей между эпифизами (апофизами) и метафизом находится зона роста (хрящевая ткань с делящимися клетками), за счет которых кость растет в длину, и это слабые места.

Поэтому у детей так часто случаются переломы как раз по зоне роста, которые клинически(внешне), можно принять за вывих.

Особенности

В детстве встречаются некоторые специфические разновидности переломов:

• По типу «зеленой ветки». Кость сгибается, и надлом появляется только на ее выпуклой части, т.е с одной стороны рвется надкостница и кортикальный слой, а с другой стороны кость остается цела.  Это может произойти с любой длинной костью, но чаще всего страдает предплечье. Хорошо себе это можно представить, попробовав сломать весной растущую зеленую ветку у дерева.
• Поднадкостничный перелом. Кость ломается, но покрывающая ее надкостница(футляр кости) остается целой. При этом надкостница фиксирует отломки и предотвращает сильное угловое смещение.
• Эпифизеолиз – травма, сопровождающаяся отрывом эпифиза по линии зоны роста. Он смещается по отношению к метафизу.
• Остеоэпифизеолизы или метаэпифизеолизы. Вместе с эпифизом отрывается кусочек метафиза – обычно треугольной формы. Виды переломов ростковой зоны подробно описаны в классификации Salter-Harris. Чаще всего выделяют 5 типов. Это имеет важное значение в детской травматологии, так как от типа перелома зависит, насколько высока вероятность остановки зоны роста. Если зона роста повреждена, то в будущем  может возникнуть деформация конечности.
• Апофизеолиз – авульсивный перелом (когда отрывается апофиз). Поскольку к апофизу крепятся связки и мышцы, под действием силы сокращения и происходит перелом (отрыв).
• Вдавленные переломы черепа (по типу “целлулоидного мячика”). Такие переломы могут возникать у детей младшего возраста, так как их кости пластичны. Выглядят такие повреждения как вмятина на шарике от игры в настольный теннис.

Виды переломов

Основные классификации и типы переломов у детей представлены в таблице:

Причины переломов

Непосредственная причина перелома – травма, когда прочности костей не хватает, чтобы выдержать действующую на них силу. Механизмы травматических воздействий бывают разными, от этого зависит характер перелома.

Некоторые факторы делают детские кости более уязвимыми к повреждениям:

• Генетические, эндокринные и системные заболевания, влияющие на обмен веществ в костной ткани. Таким детям нужно периодически посещать врача, проводить измерение плотности костной ткани – денситометрию. При необходимости доктор назначит препараты для восстановления нормального состояния костей.
• Низкое потребление кальция как следствие неполноценного, недостаточного, несбалансированного питания.
• Частое употребление газировки.
• Высокий индекс массы тела (ИМТ), ожирение.
• Малоподвижный образ жизни.
• Прием некоторых лекарственных препаратов, например, глюкокортикостероидов.
• Проблемы с поведением. Травмы чаще всего получают самые непоседливые дети.

Симптомы переломов

Ориентировочно судить о характере травмы помогают следующие симптомы перелома у детей:

• Сильная боль, внезапно возникшая после травмы. Если дотронуться до поврежденного места, то болевые ощущения значительно усиливаются.
• Заметная деформация поврежденной конечности.
• Отек и гематома (кровоизлияние) в месте травмы.
• Ограниченная подвижность или полная неспособность двигать конечностью.
• При открытых переломах имеется рана, в которой видны отломки кости.
• Онемение и покалывание в поврежденной руке или ноге может говорить о том, что отломками кости поврежден нерв.
• При некоторых видах смещения костей поврежденная конечность становится несколько короче здоровой.
• При попытке движений в поврежденной конечности ощущается хруст.

Как отличить перелом от ушиба?

Ушибы мягких тканей и костей – менее серьезные травмы по сравнению с переломами, но зачастую их симптомы сильно похожи. Ушиб тоже может проявляться в виде сильной боли, припухлости, кровоизлияния, ограничения движений. Не стоит гадать, лучше как можно быстрее доставить ребенка в травмпункт – там его осмотрит врач, сделают снимки и установят точный диагноз.

Первая помощь при переломах

В таких ситуациях взрослым нужно вести себя спокойно и постараться успокоить ребенка. При травмах рук и ног необходимо зафиксировать сломанную кость и два сустава выше и ниже места перелома. Для этого подойдут любые подручные средства: дощечки, плотный картон, косынки, валики и пр. Если есть подозрение на перелом позвоночника, то ребенка нельзя самостоятельно поднимать, переворачивать и переносить – это может привести к смещению отломков позвонков и повреждению спинного мозга. При подозрении на перелом костей таза перемещать пострадавшего тоже не рекомендуется, нужно уложить его на спину, согнуть ноги и подложить под них валик.

Необходимо как можно быстрее доставить ребенка в травмпункт или клинику, где есть отделение детской травматологии. Если травма серьезная, нужно сразу вызвать бригаду «скорой помощи». При легких повреждениях до больницы можно добраться на личном или общественном транспорте.

Открытые переломы нередко сопровождаются кровотечением – его нужно остановить:

• При артериальных кровотечениях кровь вытекает под более высоким давлением, в виде ярко-алой пульсирующей струи. В таких случаях нужно наложить жгут выше раны (только не на голую кожу) и обязательно прикрепить записку, на которой указано время его наложения.
• При венозном кровотечении кровь темного цвета, вытекает постоянным потоком. Чаще всего в таких случаях накладывают давящую повязку, а если она не помогает – жгут.

При сильной боли можно дать ребенку ибупрофен, парацетамол или нимулид в обычной для его возраста дозировке (об этом нужно обязательно сообщить врачу). Однако если вы видите, что есть деформация конечности, открытый перелом сопровождающийся кровотечением, то необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и не давать пить и есть. Травмы такого характера чаще всего надо оперировать под наркозом, а анестезиологи неохотно берут «кормленных» детей под наркоз. Ведь это грозит аспирацией: содержимое желудка может попасть в дыхательные пути со всеми вытекающими последствиями.

Строго запрещены самостоятельные попытки вправить отломки. Поврежденную руку нельзя крутить, поворачивать, дергать. Неаккуратные движения способны привести к повреждению нервов, кровеносных сосудов и смещению отломков.

Методы диагностики

Простой, быстрый и информативный метод диагностики переломов костей у детей – рентгенография. Современные цифровые аппараты позволяют делать четкие снимки с минимальной лучевой нагрузкой. В сложных случаях прибегают к помощи компьютерной томографии. Иногда применяют магнитно-резонансную томографию, например, если нужно оценить степень сдавления мягких тканей отломками, выявить повреждения кровеносных сосудов и нервов. Также КТ и МРТ применяют для диагностики переломов у грудных детей.

Методы лечения

Травматолог выбирает подходящий метод лечения переломов у детей в зависимости от поврежденной кости, типа травмы, наличия и характера смещения отломков, возраста ребенка и других факторов. В большинстве случаев показано консервативное лечение – без хирургического вмешательства.

• Иммобилизация предполагает фиксацию поврежденной кости лонгетой из гипса или полиуретана (пластиковый гипс). Фиксация, в зависимости от того, какая кость сломана, и возраста ребенка, может продолжаться от одной недели до месяца и дольше. Периодически выполняют рентгеновские снимки, чтобы оценить положение отломков и консолидацию (процесс срастания кости).
• Закрытая репозиция проводится при смещении отломков под наркозом. Врач сопоставляет отломки без разреза, оказывая давление руками через кожу.
• Открытая репозиция показана, когда отломки невозможно установить в правильное положение закрытым способом, чаще всего из-за интерпозиции (сдавления между отломками) мягких тканей.
• Скелетное вытяжение. Через кость проводят спицу, прикрепляют к ней скобу с привязанной веревкой и подвешивают на другом конце груз. Например, эту методику применяют при переломах бедренной кости, потому что отломки смещаются из-за большой силы мышц бедра. В настоящее время этот вид фиксации чаще всего используется как временный, перед окончательным этапом хирургического лечения, чтобы растянуть отломки.
• Стержневой аппарат наружной фиксации.  Может быть применен как временный, например, при тяжелых открытых повреждениях. А если в нем удалось провести адекватную  репозицию и добиться хорошего положения отломков, то такой аппарат может быть использован как окончательный метод фиксации.
  
• Аппарат Илизарова. Не потерял свою актуальность и в настоящее время. Практически все виды переломов можно лечить с помощью него. Но он не очень удобен для детей, и мы прибегаем к его помощи только в тяжелых случаях, когда невозможно применить другие виды остеосинтеза. Особенно он выручает в лечении ложных суставов - когда отломки срастаются не полностью, и между ними возникает подвижность.
• Остеосинтез – скрепление костных отломков металлическими конструкциями. Сейчас в детской практике появились не только металлические конструкции (стальные и титановые), но и биодеградируемые импланты (саморассасывающиеся).  Сам по себе остеосинтез подразумевает скрепление кости каким-либо фиксатором. При этом репозиция может быть как открытая, так и закрытая.  Если отломки не удается удержать в правильном положение после ручной репозиции, то необходима фиксация спицами (чаще всего). Так как у детей открыты зоны роста, мы используем в травматологии именно спицы, которые не травмируют зону роста (это доказано в исследованиях), даже если проходят через нее. Сопоставить отломки и провести спицы невозможно без помощи рентгена. С его помощью мы полностью можем контролировать качество репозиции и положение спиц в режиме реального времени. Также в детском возрасте в качестве фиксаторов используются винты, эластичные стержни, блокируемые штифты, пластины.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Обычно прогноз благоприятный – переломы у детей успешно срастаются и нарушенные функции полностью восстанавливаются. Полнота и сроки восстановления зависят от характера травмы, наличия повреждения сосудов, нервов, зон роста в костях и других факторов. Реабилитационный период может продолжаться от 1,5 месяца до года и более, во время него в разные сроки проводятся следующие мероприятия:

• ЛФК, водная гимнастика
• массаж
• механотерапия, эрготерапия
• прием витаминно-минеральных комплексов, улучшающих состояние костной ткани

Осложнения

Серьезные травмы, несвоевременное и неправильное лечение способны привести к некоторым последствиям переломов у детей:

• повреждения кровеносных сосудов и нервов, из-за чего нарушаются движения, функции конечности
• контрактура – ограничение подвижности в близлежащем суставе
• анкилоз – полная утрата движений
• деформация, укорочение конечности в результате неправильного сращения отломков
• несращение отломков и формирование ложного сустава
• нарушение роста кости при повреждении ростковых зон 
• гнойно-инфекционные осложнения проявляются в виде повышенной температуры при переломе у ребенка, сильной боли, отека, покраснения кожи в месте травмы.

Профилактика

Родители должны учить ребенка соблюдать элементарные меры безопасности, избегать ситуаций, в которых можно получить травму, особенно на улице, во время занятий спортом. За маленькими детьми нужно присматривать, создать дома и во дворе (если семья живет в частном доме) безопасную среду. Конечно, не получится уследить абсолютно везде и предвидеть каждую ситуацию – меры безопасности нужны в разумных пределах.

В большинстве случаев прогноз при переломах у детей благоприятный. Они успешно лечатся, кости в детском организме быстро срастаются. Однако, чтобы избежать осложнений, важно как можно раньше провести правильное лечение. Детские травматологи в клинике «Наше время» всегда готовы помочь.

Источники:

1. Савченко И.В., Автомонова Т.С., Мартинен М.С. Особенности травматических повреждений у детей и факторы, их определяющие // Журнал Медицина: теория и практика, 2021, с. 46-59. 
2. Хусаинов Н.И., Виссарионов С.В. Компрессионные переломы позвоночника у детей: не пора ли что-то менять? // Журнал Хирургия позвоночника, 2019, с. 12-42. 
3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: учебник // ГЭОТАР-Медиа, 2011, с. 592. 
4. Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Закрытые травмы конечностей // ГЭОТАР-Медиа, 2009, с. 175-280.