Аппендицит у детей – это экстренное состояние: если не оказать своевременную медицинскую помощь, то это может привести к тяжелым осложнениям и гибели ребенка.
Аппендикс находится в самом начале толстой кишки и отходит от ее отдела, который называется слепой кишкой. Операция по поводу острого аппендицита – аппендэктомия – является одним из самых распространенных хирургических вмешательств в детской хирургии.
Часто родители употребляют не совсем правильный термин «воспаление аппендицита у ребенка». Итак, прежде чем обсуждать дальше заболевание, запомним: «аппендикс» – орган, «аппендицит» – воспаление в нем.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще у детей. Малыши до трех лет страдают им относительно редко. По данным российской Ассоциации детских хирургов, распространенность патологии в этой возрастной группе составляет 8%. Заболеваемость начинает расти после 7 лет и достигает пика в 9–12 лет. В целом острый аппендицит в России диагностируют у 3–6 детей из тысячи в год. У мальчиков и девочек он встречается примерно одинаково часто. Зарубежные эксперты приводят похожую статистику. Например, в США ежегодно диагностируют около 70 тысяч случаев острого аппендицита. Заболеваемость до 4 лет составляет 1–4 случая на 10 тысяч детей, в группе от 10 до 17 лет – 25 случаев на 10 тысяч. Хирурги удаляют аппендикс в течение жизни у 7% американцев.
Причины
Аппендикс – небольшой отросток кишечника длиной около 10 см. В норме он находится в правой части живота снизу (так называемой подвздошной области), но его длина и положение могут варьироваться. Раньше его считали «ненужным» органом, чем-то вроде атавизма. В настоящее время известно, что он выполняет две функции:
- Это иммунный орган. В аппендиксе есть лимфоидная ткань, и он является чем-то вроде миндалин в кишечнике
- В червеобразном отростке накапливаются полезные бактерии, и он «перезагружает» кишечную микрофлору после кишечных инфекций
Если удалить аппендикс, то это никак не повлияет на работу организма и состояние здоровья. Возможно, это и к лучшему: ведь во время острого аппендицита нужно срочно ликвидировать очаг воспаления, чтобы не допустить тяжелых осложнений.
Так в чем же основные причины аппендицита у детей? Хотя заболевание и встречается очень часто, точные причины и механизмы его развития до конца не ясны. Есть несколько теорий:
- Обструктивная теория гласит, что воспаление развивается, когда просвет отростка перекрывается – чаще всего гиперплазированной лимфоидной тканью (по аналогии с увеличением аденоидов) или плотными каловыми массами. В свою очередь, к гиперплазии лимфоидной ткани может привести обезвоживание или вирусные инфекции.
- Инфекционная теория в качестве основного аргумента приводит то, что иногда случаи острого аппендицита возникают в виде своего рода вспышек.
- Наследственная теория появилась, когда было замечено, что, вероятно, риск повышен, если ранее аппендицит был диагностирован у родственников первой линии родства.
Точная причина заболевания до сих пор неясна, но это не мешает детским хирургам успешно лечить острый аппендицит у детей.
Патогенез
Согласно господствующим на данный момент представлениям, изначально проблему вызывает закупорка червеобразного отростка. В итоге в нем начинают размножаться бактерии, и он растягивается. В нем развивается венозный застой, ишемия (нарушение кровоснабжения). Это и становится причиной воспаления. В свою очередь, оно может прогрессировать до некроза и гангрены. Возникает перфорация аппендикса: в его стенке образуется сквозное отверстие. Это приводит к опасному состоянию – воспалению листков брюшины (перитониту). После перфорации симптомы на время уменьшаются, потому что в аппендиксе снижается давление. Но это мнимое улучшение.
По мере того как воспаление в аппендиксе усиливается, на его поверхности появляется воспалительная жидкость – экссудат. Она раздражает богатую нервными окончаниями тонкую оболочку внутри брюшной полости – брюшину. Из-за этого боль становится сильнее и локализуется – она более четко ощущается внизу справа. А врач во время осмотра ребенка обнаруживает симптомы раздражения брюшины.
Классификация
Аппендицит бывает острым и хроническим. Чаще всего врачам приходится иметь дело с первым. Он развивается быстро. Хронический аппендицит представляет собой вялотекущее воспаление. В этой статье мы будем преимущественно говорить об остром аппендиците. Он делится на следующие типы, в зависимости от того, какие изменения происходят в червеобразном отростке:
-
Недеструктивный – его еще называют простым или катаральным. При этом воспаление поверхностное, затрагивает только слизистую оболочку. Этот тип отражает начальные этапы воспалительного процесса, и его сложнее всего диагностировать.
-
Деструктивный аппендицит делится на две разновидности:
- Флегмонозный – гнойное воспаление в аппендиксе.
- Гангренозный – когда в стенке червеобразного отростка уже развивается некроз и гангрена.
Кроме того, в зависимости от того, развились ли осложнения, выделяют две формы аппендицита:
- неосложненную
- осложненную
Симптомы
Детские хирурги часто называют острый аппендицит одним из самых простых и в то же время одним из самых сложных диагнозов. Действительно, он может скрываться под маской целого ряда других заболеваний. Если у врача возникают сомнения, то он не спешит сразу выполнить аппендэктомию, а на некоторое время оставляет его в клинике и наблюдает за его состоянием. Если симптомы усиливаются и клиническая картина становится явной – сразу проводят операцию.
Родителям важно знать, что не столько важны какие-то «особые» признаки аппендицита у детей, сколько то, в каком порядке появляются симптомы:
-
Обычно сначала начинается боль в животе. Поначалу ребенок не может сказать, в каком именно месте она беспокоит. В старшем возрасте спустя некоторое время боль обычно «спускается» в правую подвздошную область, а у маленького ребенка может всё время болеть весь живот или область вокруг пупка. Боли при аппендиците у детей грудного возраста сложно распознать, потому они не могут рассказать, что их беспокоит. Вместо этого ребенок становится капризным, отказывается от еды, не дает дотронуться до живота.
-
Вслед за болью приходят такие симптомы, как отказ от еды, тошнота, рвота.
-
Если после этого взрослые пытаются ощупать живот ребенка, то это оказывается для него очень болезненным.
-
Впоследствии повышается температура – обычно от 37,7 до 38,3° C.
Симптомы аппендицита у подростков распознать проще, потому что они более явные, и в старшем возрасте ребенок может подробнее о них рассказать.
Часто острый аппендицит приходится отличать от вирусных гастроэнтеритов, и при этих заболеваниях последовательность отличается: обычно сначала появляется рвота, и уже только после нее боль в животе и частый жидкий стул. Но самодиагностикой в любом случае заниматься не следует. Необходимо сразу обратиться к врачу.
Когда необходимо обращаться к врачу?
При симптомах, перечисленных выше, лучше сразу обратиться к врачу, а если ребенок чувствует себя очень плохо – вызвать «скорую помощь». Особенно должны насторожить интенсивные и усиливающиеся боли в животе. Если симптомы не сильные, можно обратиться к педиатру: обнаружив у ребенка проявления так называемого острого живота, он сразу пригласит для его осмотра детского хирурга.
Возможные осложнения
Если не провести своевременного хирургического лечения, то аппендикс может разорваться, и это приведет к одному из двух осложнений:
- Абсцесс – ограниченное скопление гноя и очаг инфекции в брюшной полости
- Перитонит – разлитое воспаление в брюшной полости
Вероятность того, что червеобразный отросток разорвется, весьма высока: это происходит примерно у 90% детей до двух лет и у 65% детей до пяти лет. Риск перфорации аппендикса у детей в течение 24 часов от возникновения первых симптомов, по некоторым данным, составляет 7,7%, а в течение 72 часов это произойдет практически со стопроцентной вероятностью.
Методы диагностики
Острый аппендицит – по большей части клинический диагноз. Врач устанавливает его после осмотра ребенка. Он пальпирует (ощупывает) живот, выявляет болезненность, напряжение мышц пресса, симптомы раздражения брюшины. Самый знаменитый из этих симптомов, которому в первую очередь обучают всех студентов медицинских ВУЗов – симптом Щеткина-Блюмберга.
Если медленно надавить пальцами на брюшную стенку, а потом резко отпустить, то это приводит к тому, что раздраженные листки брюшины «отлепляются» друг от друга, и возникает сильное болевое ощущение.
Назначают общий анализ крови: в нем обнаруживают повышенный уровень лейкоцитов.
Диагностика аппендицита у детей зачастую сложна, потому что под его симптомами нередко скрываются такие заболевания, как вирусные гастроэнтериты, инвагинация кишечника, болезнь Крона, дивертикул Меккеля, поджелудочная (панкреатическая) колика, семейная средиземноморская лихорадка.
Если диагноз неясен, то могут быть назначены такие методы диагностики, как УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Как мы уже упоминали выше, при неясной клинической картине хирург может оставить ребенка в стационаре на некоторое время, понаблюдать за ним, назначить антибиотики.
При сильных сомнениях хирург, скорее всего, примет решение оперировать, и это правильно: лучше перестраховаться, чем ничего не делать и тем самым допустить угрозу для жизни пациента. Также в сомнительных случаях может быть проведена диагностическая лапароскопия: врач вводит в брюшную полость через прокол инструмент с видеокамерой (лапароскоп), осматривает ее, и это помогает разобраться, есть ли необходимость в операции.
Методы лечения
Острый аппендицит лечат путем удаления аппендикса – аппендэктомии. Его отсекают у основания, а оставшееся в кишке отверстие закрывают кисетным швом. Такую операцию проводят в экстренном порядке. Классически она выполняется через небольшой косой разрез в правой подвздошной области, но современные хирурги всё чаще прибегают к лапароскопическим вмешательствам – через проколы в брюшной стенке. Операция может длиться от 30 минут до 1,5 часа. Ее умеет выполнять каждый детский хирург – обычно это самое первое вмешательство, которому обучают начинающих врачей данной специальности.
Если аппендицит был неосложненным, то ребенок проводит в стационаре одну ночь, и его выписывают домой. Если же червеобразный отросток был перфорирован, то придется провести в клинике около пяти суток и получать лечение антибиотиками.
Прогноз
Если лечение проведено своевременно, то прогноз обычно благоприятный. Погибает 0,1% детей (один из тысячи), в 3% случаев после хирургического вмешательства развиваются те или иные осложнения. Если же операция выполнена после разрыва аппендикса, то частота осложнений составляет 10–15%. Такие ситуации чаще всего встречаются у детей младше двух лет, так как у них заболевание сложнее диагностировать своевременно.
Профилактика
Так как причины развития заболевания до конца не изучены, то и специальной профилактики аппендицита не существует. Рекомендуется полноценное здоровое питание с преобладанием продуктов растительного происхождения, профилактика запоров. Нельзя бесконтрольно использовать антибиотики.
Главное
- Острый аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка (аппендикса) и является одним из самых распространенных хирургических заболеваний у детей.
- Причины заболевания до конца не известны. Считается, что важную роль играет обструкция аппендикса плотными каловыми массами и гиперплазированной (увеличенной в объеме) лимфоидной тканью.
- Основные проявления острого аппендицита: боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Но они неспецифичны и встречаются при многих других заболеваниях.
- При подозрительных симптомах нужно сразу показать ребенка врачу.
- Лечением и диагностикой острого аппендицита занимаются детские хирурги. Обычно диагноз можно установить по результатам осмотра ребенка.
- При остром аппендиците показано хирургическое удаление червеобразного отростка – аппендэктомия. Ее можно выполнить через разрез или проколы в брюшной стенке (лапароскопически).
- Прогноз благоприятный, если операция выполнена своевременно. Чем позже начато лечение, тем выше риск серьезных осложнений.
- Специальных мер профилактики не существует.
Источники:
- Смирнов А.К., Бойко А.В., Елькова Д.А. Острый аппендицит у детей // Scientist, 2022
- Бархатова Н.А. Острый аппендицит и абдоминальный сепсис у детей // Педиатрический вестник Южного Урала, 2016
- Бржозовский А.Г.Аппендицит: моногр. // Куйбышевский государственный медицинский институт, 2021
- Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней // Медицина, 2017
- Колесов В.И. Острый аппендицит // Книга по Требованию, 2020