Атопический дерматит у детей

Атопический дерматит (для удобства будем дальше использовать сокращение АтД) представляет собой рецидивирующее, протекающее хронически, многофакторное заболевание кожи. Наиболее характерно, когда первые проявления возникают у малышей 3–6 месяцев, но они также могут возникать и рецидивировать гораздо позже, в том числе у взрослых. Главные проявления заболевания – зуд, сухость кожи и характерные высыпания. Течение варьируется от легкого до тяжелого. В худших случаях болезнь мешает нормальному росту и развитию ребенка. Лечение состоит в адекватном увлажнении кожи, избегании аллергенов, применении противовоспалительных препаратов местно и антигистаминных (противоаллергических) средств системно. Если процесс осложняется инфекцией кожи, показана терапия антибиотиками.

Больше чем у половины детей симптомы впоследствии, по мере взросления, исчезают. У остальных они сохраняются постоянно или периодически рецидивируют. У некоторых впоследствии симптомы появляются только при контакте с определенными раздражителями.

Распространенность

Атопический дерматит считается самой распространенной хронической воспалительной патологией кожи у детей[1]. [4] Заболеваемость колеблется от 2% детей в таких странах, как Иран и Китай, до 20% в Австралии, Японии, странах Скандинавии. В России распространенность среди детей в разных регионах составляет от 6 до 15%. Ученые уже давно заметили, что заболевание намного чаще встречается в развитых странах. Заболеваемость и тяжесть течения среди мальчиков и девочек примерно одинаковы [2]. [1,3]

Вот еще некоторые цифры и факты об АтД:

• Об этом заболевании знали еще врачи Античности. Но впервые оно было подробно описано и получило свое название только в 1933 году. [4]
• Самые надежные цифры о распространенности этой патологии в мире можно найти в Международном исследовании астмы и аллергии у детей (ISAAC). В нем говорится, что АтД встречается с частотой от 0,2% до 24,6%. [4]
• Хотя заболевание чаще встречается в развитых странах и особенно в промышленных районах, его распространенность растет повсеместно. [4]
• Распространенность АтД среди взрослых составляет 2–10%. [5]
• Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но абсолютный пик приходится на 3–6 месяцев. У 90% больных первые симптомы появляются до 5 лет. [3]

Причины

В основе АтД лежат нарушения в работе иммунной системы. Из-за них и развивается воспаление в коже. Ведущую роль в этом процессе играют иммунные клетки, которые обозначаются как Th2 (T-хелперы 2). В норме эти клетки должны обеспечивать защиту от паразитов. Th2-лимфоциты регулируют выработку иммуноглобулинов класса E – эти антитела играют непосредственную роль в развитии немедленных аллергических реакций. При чрезмерной активации T-хелперов выработка антител тоже усиливается, и за счет этого иммунная система слишком агрессивно реагирует на некоторые вещества – они превращаются для организма в аллергены. По мере того как воспалительный процесс переходит в хроническую форму, к Th2 присоединяются и некоторые другие типы иммунных клеток.

Конечно же, чрезмерные реакции иммунной системы – не единственная причина заболевания, иначе его не относили бы к многофакторным. В развитии патологии участвуют многие условия – как внутри организма, так и воздействующие на него извне.

Главные причины атопического дерматита у детей:

• Наследственность. Среди малышей, у которых болен лишь один родитель, распространенность патологии составляет 60%, а если больны оба родителя – 80%. У 40% пациентов есть хотя бы один родственник первой линии родства (мать, отец, брат, сестра, дети) с аналогичным диагнозом.
• Генетические нарушения. Риск повышен при дефекте в гене филаггрина – структурного белка эпидермиса. Из-за мутации сильно снижается активность гена, в результате возникает дефицит филаггрина, нарушается барьерная функция кожи, и через нее легко проникают аллергены. [3]
• Особенности климата. Отмечено, что процент больных выше в верхних широтах. Ученые полагают, что это связано с дефицитом солнечных лучей и более низкими показателями влажности. [5]
• Контактные раздражители способствуют развитию заболевания, воздействуя на кожу восприимчивого человека. В качестве таких агентов, в частности, могут выступать: мыло, различная бытовая химия, шерстяные вещи, детергенты, отдушки и консерванты в различных продуктах. [3]

• Контакт с аллергенами. Это могут быть клещи, обитающие в домашней пыли, пыльца растений, плесень, перхоть животных. Сенсибилизация приводит к повышению уровня иммуноглобулинов E и активации аллергической реакции.
• Микроорганизмы, такие как золотистые стафилококки (S. aureus), грибки кандида (Candida) и Pityrosporum, проникая в кожу, способны вызывать раздражение и воспаление, активировать выработку иммуноглобулинов E и тем самым индуцировать аллергическую реакцию. Известно, что эти микробы могут вызывать обострения АтД.
• Пищевая аллергия выступает в качестве триггера в 30–50% случаев. Чаще всего реакции развиваются на сою, яйца, молоко, пшеницу, арахис, моллюски. [3]

Патогенез

При АтД нарушена барьерная функция эпидермиса. Кожные покровы таких детей более восприимчивы к всевозможным раздражителям, аллергенам, более подвержены ксерозу – сухости в результате нарушения водно-липидного баланса. Из-за этого легче возникает воспаление, зуд.

Такой дефект кожного барьера вызван некоторыми изменениями на биохимическом уровне. Например, важную роль играет снижение уровня церамидов. Эти вещества составляют едва ли не половину от общей массы рогового слоя эпидермиса и образуют барьер, предотвращающий чрезмерные потери воды. Когда церамида мало, кожа сильно теряет жидкость и становится более сухой.

За счет дефекта естественного барьера под кожу легко проникают раздражители и аллергены. Здесь их и встречают вышеупомянутые гиперактивные иммунные клетки Th2. В ответ на внедрение «чужаков» они начинают вырабатывать воспалительные молекулы-цитокины: интерлейкин 4 (ИЛ-4) и интерлейкин 5 (ИЛ-5). ИЛ-4 активирует новые Th2-лимфоциты (а они, в свою очередь, вырабатывают еще больше ИЛ-4) и заставляют B-клетки трансформироваться в плазматические клетки, синтезировать «аллергические» антитела – иммуноглобулины класса E. ИЛ-5 тоже активирует B-клетки.

При хроническом поражении ключевую роль начинают играть клетки Th1. Они вырабатывают цитокины интерлейкин 12 и интерферон гамма.

Эти иммунные реакции вызывают воспаление и классические симптомы АтД. Ребенка беспокоит зуд, он расчесывает кожу, и тут уже подключаются клетки эпидермиса – кератиноциты. Они тоже начинают вырабатывать воспалительные цитокины. Ситуацию усугубляет золотистый стафилококк, который обнаруживается на пораженной коже в 90% случаев. Он еще больше усиливает воспаление и может привести к инфекционным осложнениям. [5]

Классификация

Единой общепринятой международной классификации заболевания не существует. Российские врачи классифицируют заболевание в соответствии с отечественной системой, предложенной в 2002 году. Она учитывает несколько критериев:

• Выделяют три стадии течения заболевания: младенческую (от 1 месяца до 2 лет), детскую (от 2 до 12 лет) и подростковую (с 12 лет). Атопический дерматит у новорожденных практически не встречается.
• Процесс может находиться в фазе обострения (симптомы максимально сильные и явные), полной ремиссии (проявления полностью отсутствуют), неполной ремиссии (проявления болезни сильно уменьшились, но не исчезли совсем).
• В зависимости от присутствия тех или иных симптомов, различают клинические формы атопического дерматита у детей. Каждая больше характерна для определенного возраста. Мы перечислим их и поговорим о каждой подробнее в разделе о симптомах.
• Течение заболевания может быть легким, средне тяжелым и тяжелым.
• В зависимости от того, насколько сильно процесс распространяется по поверхности кожи, он бывает ограниченным (в основном на лице, 5–10% поверхности кожи), диффузным (поражено более половины поверхности кожи) и распространенным (10–50% поверхности кожи).
• Если у ребенка диагностировали аллергию на те или иные вещества, то говорят об АтД с определенным типом сенсибилизации, например, к пыльце, клещам из домашней пыли и др.

Эти особенности врач отражает в диагнозе.

Симптомы

Как мы упоминали выше, чаще всего первые симптомы атопического дерматита появляются до 1 года жизни. Между тремя стадиями – младенческой, детской и подростковой, – могут быть ремиссии, а в других случаях эти стадии сразу перетекают друг в друга.

Младенческая стадия

У малышей до 2х лет заболевание обычно начинается остро, в виде воспаления кожи. Появляются мелкие узелки (папулы), пузырьки, мокнутие. Кожа в этих местах краснеет, утолщается и уплотняется (врачи говорят в таких случаях: становится инфильтрированной). Ребенка беспокоит зуд, жжение. Он расчесывает кожу, и из-за этого на ней появляются корочки. Такая форма называется экссудативной. Чаще всего высыпания возникают на лице (щеки, лоб, подбородок) и кистях. Реже страдает кожа бедер и голеней. В таком случае диагностируют ограниченную форму. При распространенных же формах очаги можно обнаружить как на конечностях, так и на туловище.

В 30% случаев наблюдается эритематозно-сквамозная форма. Кожные покровы краснеют, становятся инфильтрированными и шелушатся. В первую очередь это можно заметить на лице и голове. При этом ребенка беспокоит зуд. Характерная особенность такой формы заболевания в том, что симптомы наиболее сильны по вечерам, а утром практические не заметны.

Детская стадия

После младенческой стадии может наступить перерыв (ремиссия), либо она постепенно перетекает в детскую. Клиническая картина при этом меняется. На первый план выступают такие симптомы, как сильное покраснение и сухость кожи, усиленный кожный рисунок, утолщение кожи (за счет утолщения рогового слоя эпидермиса). Всё это характерно для эритематозно-сквамозной формы заболевания с лихенизацией. Очаги поражения в основном находятся на сгибах суставов: локтевых, коленных, лучезапястных, а также в области ягодичных складок, кистей и стоп, на шее.

Впоследствии утолщение кожи и усиление ее рисунка становятся основными проявлениями. Кожа сильно шелушится, на ней появляются расчесы, трещины. Такая картина говорит о том, что заболевание перешло в лихеноидную форму. При этом ребенок имеет характерную внешность – «атопическое лицо». Кожа в области век становится более темной из-за усиленного отложения пигмента, усиливаются ее складки, происходит шелушение. Беспокоить сильный зуд, особенно по ночам.

Подростковая стадия

Когда ребенок достигает подросткового возраста (12 лет), среди симптомов преобладают: утолщение и усиление рисунка кожи в виде бляшек, сухость, шелушение. Заболевание постоянно рецидивирует. В первую очередь страдает кожа лица, шеи и верхней части туловища. Также поражения могут отмечаться в области плеч, кистей и ступней, пальцев, естественных складок кожи (в том числе на сгибательных поверхностях суставов).

АтД у подростков может также протекать в пруригинозной форме. При этом, помимо утолщения и усиления рисунка кожи, беспокоит сильный зуд, появляется множество мелких узелков, со временем они покрываются расчесами.

Когда обращаться к врачу?

К врачу нужно обратиться в любом случае, когда ребенка беспокоят симптомы, перечисленные в этой статье. Чтобы понять, что происходит с кожей, как за ней ухаживать и какое требуется лечение, нужен осмотр специалиста и обследование.

Методы диагностики

К сожалению, не существует точного исследования, которое могло бы выявить какой-то особый специальный показатель, и по нему можно было бы точно сказать, что у ребенка АтД. Диагностика во многом опирается на клинические данные: результаты беседы врача с родителями и осмотра ребенка. Прием у доктора состоит из трех основных этапов:

• Сбор аллергоанамнеза. Врач должен выяснить, какие симптомы, связанные с аллергическими состояниями, беспокоят ребенка, какие вещества могут играть роль аллергенов, носят ли обострения сезонный характер, имеет ли места эффект элиминации - смена места нахождения ребенка , страдают ли аллергией ближайшие родственники.
• Оценка клинической картины. Проводится осмотр кожных покровов. Доктор оценивает, какие элементы высыпаний присутствуют на коже, насколько проявления тяжелые и на какую площадь распространяются.
• Аллергологическое обследование врач назначает после осмотра, чтобы подтвердить наличие аллергии, выяснить, на какие аллергены реагирует иммунная система.

Чтобы оценивать тяжесть течения АтД, врачи используют специальные шкалы: SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score), EASY (Eczema Area and Severity Index), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). В России чаще всего используется шкала SCORAD. Она состоит из трех параметров: A, B и C:

• Параметр A – это площадь поверхности тела, пораженная патологическим процессом. Ее рассчитывает врач. Существуют специальные схемы. Также можно использовать «правило ладони»: считается, что площадь ладони составляет 1% от площади всей поверхности тела.
• Параметр B – тяжесть симптомов, которую оценивает в баллах врач. Учитываются шесть признаков: эритема (покраснение кожи), отечность и мелкие узелки, мокнутие и корочки, экскориации (расчесы), лихенификация (утолщение и усиление рисунка), сухость кожи. Каждый симптом получает от 0 (отсутствует) до 3 (очень сильно выражен) баллов, а общая сумма баллов может достигать 18.
• Параметр C – тяжесть симптомов, как ее оценивает сам ребенок. Этот параметр используют только у детей старше 7 лет, которые могут четко рассказать о своих симптомах. Ребенку показывают специальную линейку с делениями от 1 до 10 и просят показать на ней, насколько сильно его беспокоит зуд, нарушение сна. При этом максимальное число баллов может составить 20 – по 10 на каждую из двух линеек.

Общий показатель SCORAD рассчитывают по немного сложной формуле: А/5 + 7В/2 + С. По ней можно максимально получить 103 балла – это самое тяжелое течение АтД. У детей младше 7 лет формула выглядит как А/5 + 7B/2, без параметра C.

После осмотра врач назначит некоторые исследования. Обычно проводят общий анализ крови – он может показать увеличение числа «аллергических» лейкоцитов-эозинофилов, а при инфекционном осложнении – увеличение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов (клеток, обеспечивающих врожденный иммунитет) в частности.

Далее проводят аллерготесты – прик-тест или скарификационные кожные пробы. Они особенно полезны, когда у ребенка на момент визита к врачу нет ярко выраженных симптомов АтД. Эти тесты помогают выявить аллергию и определить, на какие вещества реагирует иммунная система. Если ребенок уже принимает антигистаминные препараты, то их нужно отменить за несколько дней, чтобы результат аллергопробы получился достоверным.

Определять в крови общий уровень «аллергических» антител – иммуноглобулинов E, – не имеет смысла, так как это мало что даст в плане диагностики. Даже если уровень IgE окажется низким, это еще не будет говорить о том, что у ребенка нет АтД. А вот определять уровни отдельных классов IgE, направленных против конкретных аллергенов, вполне целесообразно, особенно в некоторых случаях:

• при распространенной форме АтД;
• если даже на время нельзя отменить антигистаминные или другие препараты, искажающие результаты аллерготестов;
• если результаты аллерготестов неоднозначны или не соответствуют тяжести течения заболевания;
• если при проведении аллерготестов высок риск развития опасной для жизни анафилактической реакции;
• у маленьких детей.

При подозрении на пищевую аллергию врач может назначить так называемую элиминационную диету: из рациона ребенка исключают все продукты, которые могут содержать аллергены. Потом в рацион, наоборот, вводят определенные продукты и смотрят, развивается ли на них реакция.

Другие исследования и консультации врачей-специалистов требуются только в случаях, когда нужно провести дифференциальную диагностику между АтД и иными заболеваниями.

Обычно других исследований не требуется. Поражения кожи при распространенном и тяжелом АтД могут выглядеть пугающе, могут причинять ребенку сильные мучения. Но это не означает, что нужно паниковать и проходить все возможные диагностические процедуры, чтобы «на всякий случай проверить всё». Важно назначить только те исследования и анализы, которые необходимы и достаточны в конкретном случае, чтобы быстро установить правильный диагноз. Врач не должен идти на поводу у тревожных родителей. Необходимо действовать строго в рамках доказательной медицины и в интересах ребенка, а маме с папой подробно и доступным языком объяснить все нюансы, рассказать, почему доктор назначает одни процедуры и не назначает другие (и почему они объективно не нужны). Именно так работают доктора в клинике «Наше время».

Методы лечения

Лечение при АтД должно быть комплексным. Оно носит патогенетический характер, то есть направлено на механизмы развития заболевания и уменьшение воспаления. Цели терапии:

• уменьшить симптомы;
• предотвратить обострения;
• повысить качество жизни ребенка;
• предотвратить инфекции кожи и другие осложнения.

В первую очередь нужно разобраться, какие вещества вызывают аллергию, и максимально исключить контакт ребенка с ними. Тут рекомендации зависят от типа аллергена: диета при пищевой аллергии, сокращение пребывания на улице в период цветения проблемных растений при реакциях на пыльцу, частые влажные уборки при аллергии на пылевых клещей, активное увлажнение воздуха и поддержание высокой влажности в квартире при реакции на сухой жаркий воздух и пр.

Из лекарственных препаратов, в зависимости от тяжести течения заболевания, возраста ребенка и других факторов, применяют:

• Местные глюкокортикостероиды – в виде препаратов для нанесения на кожу. Их в основном используют как средства первой линии для борьбы с обострениями заболевания, при среднетяжелой и тяжелой формах.
• Ингибиторы кальциневрина – местные противовоспалительные негормональные средства (препараты, регулирующие активность местных иммунных клеток кожи ).
• Активированный пиритион цинка – местный препарат, который можно применять в том числе у детей до года, на любых областях тела при высыпаниях легкой степени.
• Увлажняющие и смягчающие средства - эмоленты.
• Антигистаминные препараты.
• Антибактериальные препараты – только если подтверждена бактериальная инфекция кожи. Для профилактики антибиотики не используют.
• Иммуносупрессоры (препараты, подавляющие работу иммунной системы) – только при особо тяжелом течении АтД.
• Системные глюкокортикостероиды – только при тяжелых обострениях и только короткими курсами.

Сильные симптомы АтД вызывают стресс, ребенок становится более капризным, раздражительным. Параллельно стресс и тревожность нарастают у родителей. В таких случаях полезно посещать курсы психотерапии. Но они не заменят медикаментозного лечения!

Любые препараты на основе нафталана, дегтя, дерматола и ихтиола не обладают доказанной эффективностью при АтД. Их использовать не нужно. Эффективность антисептиков тоже не доказана. Крайне не рекомендуется использовать средства народной и альтернативной медицины: в лучшем случае они окажутся всего лишь бесполезны, а в худшем могут навредить.

Уход за кожей

Важен и правильный уход при атопическом дерматите у детей. Ключевое значение имеет достаточная регидратация (увлажнение) кожи. Это помогает поддерживать барьерную функцию рогового слоя эпидермиса и предотвратить проникновение аллергенов.

Основные рекомендации:

• Полезно периодически принимать теплые (но не горячие) ванны продолжительностью 10–20 минут. В воду можно добавить немного специальных масел – нужно спросить у врача, какие можно применять.
• Для мытья нужно использовать мягкое мыло без отдушек и ароматизаторов с нейтральным pH. Но даже они иногда сушат кожу.
• В пубертатном возрасте мыло лучше использовать лишь для подмышечных и паховых областей, а остальные части тела мыть только водой.
• Если мыло сушит кожу, то можно применять гидрофобные лосьоны и кремы.
• После ванны на кожу рекомендуется наносить окклюзионные смягчающие средства. Это помогает удерживать влагу в эпидермисе.
• Кожу после ванны нельзя тереть полотенцем. Нужно аккуратно промокнуть.
• В некоторых случаях применяются влажные повязки.
• Нельзя пользоваться средствами для кожи со спиртом и вяжущими веществами.
• Новую одежду перед использованием обязательно нужно стирать.
• Для стирки лучше использовать жидкие, а не порошковые средства. Чтобы они лучше удалялись, рекомендуется полоскать как минимум два раза.
• После посещения бассейна с хлорированной водой нужно сразу принять душ и нанести на кожу увлажняющий крем. [3]

Более подробные рекомендации даст лечащий врач.

Прогноз

От 20 до 40% детей с АтД продолжают испытывать симптомы заболевания во взрослом возрасте. В целом с годами состояние большинства больных улучшается. В дальнейшем заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий. Регулярные контакты с аллергенами усугубляют течение болезни и снижают качество жизни.

Профилактика

Все дети с АтД должны регулярно наблюдаться у педиатра, периодически посещать аллерголога-иммунолога, дерматолога. Врачи объясняют, как ухаживать за кожей, делают назначения, которые помогут предотвратить осложнения.

Специальной первичной профилактики не существует. Некоторые исследования показали, что снизить риск развития АтД у ребенка помогает прием матерью пробиотиков во время беременности и после родов, наличие в доме собаки (а контакт с кошками в раннем возрасте, наоборот, повышает риски), грудное вскармливание в первые 4 месяцы жизни. Но всё это не имеет достаточных доказательств. [3]

Главное

• Атопический дерматит – многофакторное хроническое заболевание кожи. Чаще всего оно начинается в раннем детском возрасте, но симптомы могут сохраняться и у подростков, и у взрослых.
• Основные причины заболевания: нарушения в работе иммунной системы, наследственность, генетические дефекты, контакт с аллергенами и раздражающими веществами, некоторые микроорганизмы.

• Выделяют несколько форм заболевания. Основные проявления – характерные высыпания на коже и зуд.
• Тяжесть симптомов может значительно варьироваться.
• Врач диагностирует АтД на основе осмотра ребенка, аллергологического анамнеза, результатов аллергопроб.
• При АтД нужно правильно ухаживать за кожей, избегать контактов с аллергенами.
• Применяют медикаментозные препараты, подавляющие воспаление и аутоиммунные реакции. Схему терапии составляет врач, в зависимости от характера и тяжести течения заболевания.
• Специфических методов профилактики не существует.
• Симптомы сохраняются во взрослом возрасте у 20–40% детей с АтД.

Источники:

1. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Атопический дерматит у детей. Клинические рекомендации.
2. stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=atopic-dermatitis-in-children-90-P01675
3. Robert A Schwartz, MD, MPH. Pediatric Atopic Dermatitis. MedScype; 2023 Feb 13.
4. Pınar GÜR ÇETİNKAYA and Ümit MURAT ŞAHİNER. Childhood atopic dermatitis: current developments, treatment approaches, and future expectations. Turk J Med Sci. 2019; 49(6): 963–984.
5. Logan Kolb; Sarah J. Ferrer-Bruker. Atopic Dermatitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
6. Jonathan I Silverberg, Edward Kleiman, Hadar Lev-Tov, Nanette B Silverberg, Helen G Durkin, Rauno Joks, Tamar A Smith-Norowitz. Association between obesity and atopic dermatitis in childhood: a case-control study. Journal of Allergy and Clinical Immunology; 2011 May.