Ложный круп у детей

Ложный круп - это распространенная патология у детей младше 5 лет. В клинической практике круп принято делить на две разновидности:

• Истинный – обычно так называют круп, возникающий при дифтерии.
• Ложный круп у детей возникает при любых других заболеваниях, приводящих к стенозу гортани из-за отека тканей и нарушению дыхания. В большинстве случаев это ОРВИ.

Причины

В большинстве случаев ложный круп возникает при вирусных заболеваниях – ОРВИ. По разным данным, около 75–80% случаев приходится на инфекции, вызванные вирусами парагриппа, преимущественно 1 и 2 типов. К другим наиболее распространенным возбудителям-вирусам относят:

• вирусы гриппа A и B
• вирус кори
• респираторно-синцитиальный вирус
• аденовирусы
• энтеровирусы
• риновирусы
• коронавирусы
• бокавирус
• метапневмовирус

Также к ложному крупу у детей может приводить возбудитель текущей пандемии – коронавирус Sars-CoV-2. Например, случаи ложного крупа у детей, особенно на первом году жизни, часто наблюдались в 2021 году, во время волны заболеваемости, вызванной штаммом Омикрон. 

Бактериальные инфекции встречаются реже. Истинный круп при дифтерии был очень распространен раньше, но с началом массовой вакцинации стал встречаться крайне редко. В настоящее время превалируют такие бактерии, вызывающие ложный круп, как:

• золотистый стафилококк (staphylococcus aureus)
• пневмококк (streptococcus pneumoniae)
• гемофильная палочка (hemophilus influenzae)
• моракселла (moraxella catarrhalis)
• микоплазма (mycoplasma pneumoniaе)

Существуют и неинфекционные причины крупа. К ним относят:

• инородные тела гортани
• травмы и ожоги верхних дыхательных путей
• пороки развития
• доброкачественные и злокачественные новообразования
• аллергические реакции

Какие факторы повышают вероятность возникновения ложного крупа у грудничка и ребенка младшего возраста?

В группе повышенного риска находятся дети, которым не проводили вакцинацию. В Национальном календаре профилактических прививок предусмотрена иммунизация против таких причин крупа, как дифтерийная, гемофильная палочка, пневмококк.

Аллергические реакции у самого ребенка или его близких родственников (когда есть наследственная предрасположенность) повышают риск рецидивирующего крупа. Например, одним из факторов является атопический дерматит. Также развитию стеноза гортани способствует гастроэзофагеальный рефлюкс – состояние, при котором кислое желудочное содержимое забрасывается в пищевод, может попадать из него в верхние дыхательные пути и повреждать их слизистую оболочку, вызывать в ней воспаление.

Другие факторы риска:

• нахождение ребенка на искусственном вскармливании
• курсы антибиотиков
• иммунодефицитные состояния
• частые и хронические инфекционные заболевания органов дыхания
• особенности анатомического строения гортани

Распространенность

Согласно российским данным, ложный круп является одной из самых частых причин сужения верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Среди всех обращений к педиатрам около 6% случаев приходится на обструктивный ларингит (воспаление гортани и сужение ее просвета). В 5% случаев такие дети нуждаются в госпитализации, а у 1–3% госпитализированных может возникнуть необходимость в интубации.

Американские эксперты приводят похожую статистику. В США около 7% детей, проходящих стационарное лечение, госпитализируются по поводу ложного крупа. Это состояние ежегодно диагностируют у 3% детей, чаще всего в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Причем среди мальчиков больных примерно в полтора раза больше, чем среди девочек.

У взрослых круп встречается очень редко, и обычно он истинный, вызванный дифтерией.

Симптомы

Обычно в начале появляются характерные признаки ОРВИ. Повышается температура тела, иногда до 38–39° C и выше. Ребенок испытывает недомогание, появляются выделения из носа, першение в горле, кашель. Затем присоединяются признаки ларингита. Голос становится осиплым, вплоть до афонии – когда он совсем перестает звучать. Ребенка беспокоит навязчивый грубый, «лающий» кашель – он характерен для воспалительных процессов в гортани.

Затем появляются характерные симптомы ложного крупа – шумное свистящее дыхание, которое называется стридором. Через 2–4 дня с момента начала заболевания может присоединиться одышка. Она носит инспираторный характер, то есть ребенок испытывает затруднения во время вдохов. При этом отмечается втяжение податливых мест на грудной клетке. Например, втягивается яремная ямка, которая находится над грудиной.

Проявления ложного крупа обычно возникают внезапно вечером, ночью или в утренние часы. 

Патогенез

Когда вирус попадает в дыхательные пути, он поражает клетки слизистой оболочки и приводит к их гибели. Развивается воспалительный процесс. Происходит инфильтрация клетками-лейкоцитами слизистой оболочки, возникает ее отек. Это приводит к частичной обструкции (перекрытию просвета) дыхательных путей. Если она значительная, то ребенку приходится прикладывать во время дыхания бо́льшие усилия, увеличивается частота дыхания, возникают характерные шумы, связанные с турбулентным потоком воздуха – стридор.

Похожие процессы происходят при бактериальных инфекциях. При этом на слизистой оболочке дыхательных путей могут возникать гнойные выделения, изъязвление, происходит некроз (гибель) тканей.

При аллергических реакциях в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов развивается воспалительный процесс, вызванный выбросом гистамина и других медиаторов воспаления. Из-за них происходит увеличение проницаемости стенок кровеносных сосудов, застой крови, отек.

При травмах слизистой оболочки и попадании инородных тел также развивается воспаление, отек.

Круп всегда связан с воспалением в верхних дыхательных путях. Основной диагноз может звучать следующим образом:

• ларингит – воспаление гортани
• трахеит – воспаление трахеи;
• ларинготрахеит – воспаление гортани и трахеи

Классификация

Чаще всего для классификации тяжести крупа используют шкалу Westley. В ней оценивается пять факторов: наличие стридора, втяжения уступчивых мест на грудной клетке во время дыхания, степень прохождения воздуха по дыхательным путям, цианоз и состояние сознания. По каждому критерию приписывается определенное количество баллов, всего их может быть от 0 до 17:

Степень тяжести крупа зависит от общего количества баллов:

Также часто применяется классификация В.Ф. Ундрица – с помощью нее по клиническим признакам судят о степени ложного крупа у детей, в зависимости от выраженности стеноза гортани:

Более чем в 85% случаев круп у детей протекает в легкой форме. Тяжелое течение встречается менее чем в 1% случаев. Примерно у 2/3 детей с крупом при обращении к врачу диагностируется стеноз гортани I степени.

Возможные осложнения

Ложный круп в детском возрасте может приводить к таким осложнениям, как:

• Бактериальный трахеит – инфекция трахеи, которая чаще всего бывает вызвана золотистыми стафилококками и бета-гемолитическими стрептококками группы A. Заболевание сопровождается сужением просвета трахеи, вызывает одышку, стридор. В свою очередь, бактериальный трахеит может осложниться пневмонией, сепсисом (генерализованным воспалительным процессом – «заражением крови»), резким падением артериального давления, остановкой сердца и смертью.
• Бактериальный бронхит развивается из-за размножения болезнетворных микроорганизмов в бронхах, вызванного нарушением вентиляции.
• Пневмония – воспаление легких.
• Отек легкого – опасное для жизни состояние, при котором возникает сильная одышка, хрипы во время дыхания, потливость, может выделяться пенистая мокрота с примесью крови.
• Распространение инфекции на другие ЛОР-органы. При этом может развиваться средний отит (воспаление в барабанной полости), синусит (воспаление в придаточных пазухах носа), ангина (воспаление небных миндалин).
• Спонтанный пневмомедиастинум – состояние, при котором в средостение (комплекс тканей, расположенный между легкими) попадает воздух. Обычно в данном случае лечения не требуется. В очень редких случаях встречается так называемый напряженный пневмомедиастинум, когда воздух сдавливает органы средостения. При этом его выводят через прокол иглой.

К какому врачу обращаться?

Диагностикой и лечением ложного крупа у детей занимаются педиатры, а при рецидивирующих эпизодах – ЛОР-врачи. Если симптомы ОРВИ и ларингита не исчезают и усиливаются в течение 3–5 дней, необходимо посетить доктора. Зачастую приступ ложного крупа у ребенка развивается очень быстро в вечерние, ночные или ранние утренние часы, и в таких случаях нужно вызвать «скорую помощь».

Ребенку срочно нужна медицинская помощь, если возникли следующие симптомы:

• шумное, свистящее дыхание – шумы могут возникать на вдохе и выдохе
• шумное дыхание, когда ребенок находится в состоянии покоя
• сильное слюнотечение, сложности во время глотания
• вялость, слабость, недомогание или, напротив, сильное беспокойство, возбуждение
• учащенное дыхание
• одышка, западение яремной ямки и других податливых мест грудной стенки на вдохе
• синий или сероватый цвет кожи в области носа, рта, ногтей

Первая помощь при ложном крупе

Если у ребенка начался приступ, то он может выглядеть пугающе, но родителям важно не впадать в панику. Сразу вызывайте «скорую помощь». До приезда врачей помочь могут следующие действия при ложном крупе у детей:

• Постарайтесь успокоить ребенка. Если он будет сильно нервничать и паниковать, то симптомы усилятся
• Обеспечьте доступ свежего воздуха. Откройте окна. Расстегните на ребенке одежду
• Не укладывайте ребенка. Возьмите его на руки в вертикальном положении или усадите прямо
• Если ребенок может пить, дайте ему достаточное количество жидкости
• При высокой температуре и боли можно дать ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен
• Не давайте ребенку другие лекарства против кашля и простуды – они не помогут
• Тепловые ингаляции и увлажнители воздуха тоже не показали эффективности в научных исследованиях

Методы диагностики

Диагноз ложного крупа является клиническим. Врач устанавливает его на основе оценки симптомов и сбора анамнеза. Родителям ребенка могут быть заданы следующие вопросы:

• Предшествовали ли нарушению дыхания симптомы ОРВИ, повышение температуры?
• Прошел ли ребенок иммунизацию в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок?
• Были ли у ребенка аллергические реакции, страдает ли он бронхиальной астмой?
• Были ли ранее у ребенка приступы крупа, приходилось ли обращаться за неотложной медицинской помощью?
• Как началось заболевание, насколько быстро появились симптомы? Если крупу не предшествовали проявления ОРВИ, то врач может заподозрить другую причину, помимо вирусной инфекции, например, инородное тело в дыхательных путях.
• Был ли у ребенка ранее диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс?
• Случались ли эпизоды крупа у других членов семьи?
• Возникло ли шумное дыхание у ребенка недавно, или оно отмечалось и ранее? Если стридор был с рождения, то могут быть заподозрены врожденные пороки развития, новообразования гортани.

Во время осмотра ребенка врач оценивает частоту дыхательных движений, проверяет, нет ли цианоза, одышки, втяжения яремной ямки и других областей грудной стенки. Во время аускультации – выслушивания легких с помощью фонендоскопа – уточняют характер одышки. Обычно она инспираторная – затруднение отмечается на вдохе. При сильном сужении верхних дыхательных путей и поражении бронхов одышка бывает экспираторной (затруднение на выдохе) и смешанной.

Измеряют уровень сатурации – уровня насыщения крови кислородом. Для этого используют пульсоксиметр – прибор, который надевают на палец.

Лабораторные анализы крови обычно сразу не проводят. Во-первых, зачастую в них нет сильной нужды, потому что в большинстве случаев ложный круп вызван вирусными инфекциями, и его причина очевидна. Проверить маркеры воспаления в крови имеет смысл, только когда у ребенка очень сильно повышена температура, и есть подозрение на бактериальную инфекцию. Во-вторых, забор крови – это болезненная процедура. Она вызывает у ребенка стресс, и из-за этого могут усилиться симптомы крупа. Есть риск возникновения рефрактерного (стойкого) ларингостеноза. Поэтому врач назначает анализы крови только тогда, когда уверен, что это будет безопасно для ребенка.

Инструментальные методы диагностики обычно тоже не применяются. Они могут быть назначены, когда нужно провести дифференциальную диагностику между инфекционным ложным крупом и другими патологиями, такими как:

• Эпиглоттит – воспаление надгортанника. Чаще всего заболевание встречается у детей от 3 до 12 лет. Оно проявляется в виде затруднения и боли во время глотания, высокой температуры, слюнотечения. Голос ребенка становится приглушенным.
• Паратонзиллярный абсцесс – скопление гноя в клетчатке возле небной миндалины. Чаще всего встречается в возрасте от 6 месяцев до 3,5 лет. Симптомы развиваются остро, возникает «лающий» кашель, осиплость голоса, стридор.
• Заглоточный абсцесс – скопление гноя в клетчатке у задней стенки гортани. Наиболее характерно для детей 2–4 лет. Сильно повышается температура тела, возникают затруднения и боль при глотании, боли в шее. Может быть заметен отек на шее. Ребенок может держать голову запрокинутой и повернутой в сторону, где находится абсцесс.
• Ангионевротический отек – аллергическая реакция, способная развиваться в любом возрасте, после контакта с аллергенами. При этом, помимо нарушения дыхания из-за отека гортани, возникают другие проявления аллергических реакций.
• Инородное тело в дыхательных путях. Обычно это происходит у детей младше 3-х лет. Внезапно наступает нарушение дыхания, у ребенка обильно текут слюни.
• Ожог слизистой оболочки гортани возникает, если ребенок случайно выпьет что-то очень горячее или жидкости, содержащие кислоты, щелочи (например, уксус).
• Бактериальный трахеит чаще всего развивается у детей младше 6 лет.
• Гемангиома – новообразование, представляющее собой клубок расширенных, неправильно развитых кровеносных сосудов. Чаще всего оно встречается на коже, но иногда может находиться во внутренних органах, в том числе в области гортани. Стридор отмечается с рождения, обычно родители замечают его в первые месяцы жизни ребенка. Он усиливается во время беспокойства.
• Врожденные пороки развития дыхательных путей могут проявиться в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Периодически возникают эпизоды стридора и «лающего» кашля.

В зависимости от того, с какими патологиями нужно дифференцировать ложный круп, применяются такие методы диагностики, как рентгенография и компьютерная томография шеи, общий анализ крови для оценки уровня лейкоцитов, ларингоскопия, бронхоскопия. При подозрении на аллергию проводят кожные пробы и исследование уровня иммуноглобулинов в крови. При подозрении на бактериальную инфекцию берут мазки из глотки и проводят бактериологическое исследование, определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Методы лечения

Лечение ложного крупа проводится консервативно. Назначают следующие группы препаратов:

• Этиотропная терапия – направленная против возбудителя заболевания. При вирусных инфекциях она не показана. Исключение составляет только круп, вызванный вирусами гриппа (если это доказано лабораторными исследованиями!). По назначению врача применяют препараты из группы ингибиторов нейраминидазы – Осельтамивир и Занамивир. При подтвержденных бактериальных инфекциях проводят лечение антибиотиками.
• Кортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников, подавляющие воспалительный процесс. При крупе чаще всего применяют дексаметазон или будесонид. Они помогают снять воспаление, уменьшить отек тканей и восстановить свободное дыхание. Обычно применяют будесонид через небулайзер или дексаметазон перорально (в виде таблеток). Если это не помогает либо если диагностирован стеноз гортани II степени, внутримышечно вводят дексаметазон. В более тяжелых случаях применяют преднизолон.
• Эпинефрин – препарат адреналина. Его применяют ингаляционно при тяжелом крупе и в случае неэффективности кортикостероидов.

В большинстве случаев этих препаратов достаточно. Если уровень сатурации в крови падает менее 92%, показана оксигенотерапия – пациенту дают дышать кислородом через специальную маску. Стеноз гортани III степени – грозное состояние, требующее немедленной интубации. В дыхательные пути устанавливают специальную трубку, через которую ребенок может дышать.

Если у ребенка наступило удушье (асфиксия), и нет возможности провести интубацию, выполняют трахеостомию. На шее спереди делают разрез, рассекают стенку трахеи и вставляют в нее специальную трахеостомическую трубку. В дальнейшем ее удаляют, и отверстие зарастает самостоятельно. К трахеостомии при ложном крупе приходится прибегать в крайне редких случаях.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Обычно в течение 48 часов состояние ребенка улучшается, и впоследствии он выздоравливает. Опасным для жизни состоянием является стеноз гортани III–IV степени. Если не провести срочную интубацию или трахеостомию, ребенок может погибнуть от асфиксии. Но такое тяжелое течение заболевания в детском возрасте встречается редко.

Профилактика

Профилактика крупа состоит в предотвращении заражения инфекциями, которые к нему приводят. Меры довольно просты:

• Стараться не бывать в людных местах в сезоны эпидемий ОРВИ
• Не контактировать с больными людьми
• Часто и тщательно мыть руки с мылом, намыливать их не менее 20 секунд. Это помогает уничтожить вирусы
• Ребенок не должен пользоваться общими предметами гигиены с другими людьми

Против некоторых инфекций проводится вакцинация. В Национальном календаре профилактических прививок России предусмотрена иммунизация против гриппа (ежегодно), дифтерии, гемофильной, пневмококковой инфекции.

Главное

• Ложный круп – состояние, при котором в слизистой оболочке гортани и других верхних дыхательных путей развивается воспаление, возникает отек, и их просвет сужается. Из-за этого нарушается дыхание.
• Чаще всего патология встречается у детей от 6 месяцев до 6 лет.
• Основная причина крупа – вирусы, вызывающие ОРВИ. Реже он вызван бактериальной инфекцией. Также существуют неинфекционные причины.
• Круп проявляется в виде стридора (шумного свистящего дыхания), учащенного дыхания, в более тяжелых случаях – одышки, асфиксии.
• Приступы чаще всего возникают вечером, ночью и рано утром.
• Если у ребенка начался приступ – нужно постараться его успокоить, усадить вертикально, обеспечить приток свежего воздуха и вызвать «скорую помощь».
• Круп диагностируют по клинической картине и анамнезу. Дополнительные методы диагностики нужны только в определенных случаях.
• Этиотропное (направленное на причину) лечение проводят только при крупе, вызванном вирусами гриппа (противовирусные препараты) и бактериями (антибиотики). В остальных случаях это вирусное самокупирующееся заболевание.
• Основная цель лечения – снять воспаление, отечность и восстановить свободное дыхание. Для этого применяют глюкокортикостероиды и иногда другие меры.
• Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
• Профилактика сводится к мерам защиты от ОРВИ и своевременной вакцинации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Источники: