Больше половины (55 %) летальных исходов на 2006 год в России произошло из-за проблем с сердцем. Благодаря развитию технологий в 2016 год этот показатель снизился до 46 %. Самая крупная доля смертей — ишемическая болезнь. Мужчины умирают чаще женщин с таким диагнозом. Поэтому раз в год нужно идти к врачу-кардиологу или в ближайшую лабораторию с ЭКГ-аппаратом и делать это самое ЭКГ. Занимает четыре–шесть минут (пять–семь, если вам нужно раздвигать мех на груди) и даёт точную картину текущих проблем. ЭКГ помогает не только определить проблемы с сердечным ритмом, но и достаточно точно локализовать зону поражения миокарда.
Но ЭКГ не даёт возможности искать проблемы, которые проявляются за пределами этих нескольких минут. Для этого нужна мобильная станция, пишущая лог работы вашего сердца. Холтер — это мониторинг длиной в сутки и более, позволяющий искать по большей части как раз крайне ранние признаки ишемической болезни, и разрабатывался он именно для этого. То есть если вы дошли до кардиолога с симптомами вроде «голова кружилась два раза в этом месяце» и на ЭКГ ничего нет — вам дадут монитор.
С холтерами связано огромное количество непониманий, зачем они и как работают. Я практикующий кардиолог и специализируюсь как раз на том, чтобы вы умерли нежно и спокойно в возрасте лет так 90–95, а не с хрипами, пеной и ужасным бульканьем завтра в три утра.
Коротко: нет, монитор Холтера не даст вам гарантию, что с сердцем всё будет хорошо в течение года. Но да, он очень снизит ваши шансы попасть на приём к плотнику примерно на треть, судя по статистике России.
Сейчас они размером с коробок спичек, провода тонкие, с ними можно ходить через металлодетектор, ездить в метро и быть в офисе на работе. Времена, когда они писали 10 часов на бумаге, потом 16 часов — на магнитной плёнке, уже прошли, сейчас это 65 граммов и флешка.
Давайте начнём ликбез.
Что такое ЭКГ
ЭКГ — это запись электромагнитных изменений в отведениях. Каждое отведение — это две точки, относительно которых производится измерение электрического потенциала. В процессе работы сердце, как и любая другая возбудимая ткань, генерирует электрические импульсы, которые можно зарегистрировать и проанализировать. Если точек для измерений достаточно много, то мы можем построить своеобразную трёхмерную картину распространения электрического потенциала по миокарду. В редких случаях электрод могут ввести даже в пищевод, если нужно провести точную диагностику нарушения проводимости — блокад сердца.
Проблемы начинаются, когда всё работает хорошо 99 % времени, но даёт сбой несколько раз в сутки. И вот тогда у врача появляется несколько опций: либо спровоцировать «сердечный приступ» прямо в кабинете в процессе записи, либо вести подробный лог работы сердца в течение одних или нескольких суток. Про эту методику мы сегодня и поговорим.
Как работает биологический конденсатор?
Сама методика уходит своими корнями ещё в работы Луиджи Гальвани, который стал первым учёным, показавшим взаимосвязь электричества и реакции на него возбудимых тканей у животных. Впоследствии работы множества учёных положили начало новому разделу науки — электрофизиологии.
Нейрон регулирует потенциал на своей мембране, открывая и закрывая ионные каналы.
Каждый нейрон представляет собой миниатюрный конденсатор, который заряжается за счёт активной работы молекулярных ионных насосов, создающих разницу в зарядах снаружи и внутри клеточной мембраны.
Накопленный заряд, как и в классическом конденсаторе, может скачкообразно высвобождаться, распространяясь по клеточной мембране. Чем толще нервное волокно, тем быстрее может распространяться нервный импульс, что критично, если вы достаточно крупное животное. Так, у кальмара скорость распространения импульса по аксону может достигать 100 м/с несмотря на примитивность архитектуры.
Эволюционный процесс внёс значительные изменения в особенности функционирования нервной ткани, добавив, например, изоляцию — миелиновую оболочку. Все принципы, характерные для классической физики электрических цепей, точно так же работают и в живых организмах. Вы можете пойти по пути кальмара, затрачивая кучу энергии для быстрой передачи сигнала по толстенным неизолированным каналам, или можете проводить тот же импульс с малыми потерями по тонкому нервному волокну в толстой миелиновой оболочке. Разница в скорости проведения у миелинизированных и немиелинизированных волокон равного сечения может достигать 100 раз.
Фиксировать потенциал отдельного нейрона крайне затруднительно. Такие работы тоже проводятся, но обычно их нельзя провести в обычном кабинете. Используют специально оборудованные подвалы, где стены покрыты медной сеткой, формирующей клетку Фарадея. Естественно, никаких трамваев или работающих посторонних электроприборов поблизости, которые неизбежно внесут помехи за счёт своих ЭМИ.
Для регистрации же потенциалов нейронов, работающих синхронно, такие ухищрения не требуются. Импульсы, вызванные синхронной деполяризацией множества возбудимых клеток, складываются и хорошо выделяются на фоне окружающих помех. Сердце имеет свою собственную полуавтономную нервную систему, сложную проводящую систему и особые водители ритма — пейсмейкеры: группы клеток, которые обеспечивают строгую синхронизацию и ритмичность сокращений.
Как записать ЭКГ
Благодаря этому чёткие фазы сердечных сокращений можно регистрировать даже с помощью наручных часов. Делают они это максимально примитивно, записывая потенциал между левой и правой руками. В качестве одного электрода работает корпус самих часов, соприкасающийся с кожей руки, в качестве второго обычно выступает кнопка, которой надо коснуться пальцем другой руки. Надо понимать, что диагностическая ценность подобных измерений сильно уступает профессиональным приборам и может использоваться только как повод обратиться к врачу за более детальным исследованием. В России сертифицированных часов нет, поэтому врачи воспримут данные с них как интересные, но малозначительные.
Проблем с подобными аппаратами несколько:
- Миниатюрность часов, требования к массе, времени работы от аккумулятора и другие факторы не позволяют разместить там достаточно качественные усилители и фильтры помех для получения чистого сигнала. При прочих равных стационарный прибор может иметь несравненно более высокие характеристики сэмплирования, усиления и фильтрации помех.
- Не гарантируется качественный электрический контакт между электродами и кожей. В клинике для этого используются специальные токопроводящие гели, которые снижают сопротивление кожи в точке измерения. Вряд ли вы будете мазать их на руку под часами при измерении.
- Часы снимают всего одно отведение — между руками. Этого достаточно для того, чтобы посчитать пульс и получить какие-то грубые характеристики сердечных сокращений. Даже аритмию вполне можно выловить. Но информативность такого исследования будет невелика. По крайней мере, поочерёдно касаться кнопки на часах обеими ногами еще ни один вендор не предлагал.
Точки прикрепления грудных отведений
В условиях кабинета кардиолога используют намного больше точек для измерений. Классическая схема подразумевает четыре зажима на конечности и шесть точек на груди. За счёт отсутствия ограничений по размеру, характерных для портативных приборов, стационарный аппарат для ЭКГ, как правило, может более эффективно усиливать сигнал, фильтруя различные помехи.
Обычно это режекторный фильтр на 50–60 Гц для удаления сетевых наводок. Плюс обычно добавляют фильтр низкой частоты на 35 Гц, чтобы снизить помехи от сокращения мелких мышц при дыхании.
Полученные данные обычно сразу же печатаются на термобумаге и анализируются. Нередко такие аппараты позволяют сохранить данные в цифровом виде для хранения и анализа в медицинской базе данных.
Метод прекрасен и позволяет нам очень качественно определить различные варианты нарушений ритма, распознать инфаркт, блокады проводящей системы сердца, расположение электрической оси сердца в трёхмерном пространстве. Инструмент мощный и очень надёжный. Но есть одна ключевая проблема — за время исследования мы записываем очень ограниченное количество сокращений сердца, которые попали на запись за те одну–три минуты, что писалась ЭКГ. Инфаркт и хронические постоянные изменения мы там прекрасно увидим, а вот какие-то редко возникающие проблемы — нет. Это больше похоже на мгновенный снимок, который не покажет нам то, как сердце реагирует на нагрузки и различные изменения в течение дня. Как же тогда выявить плавающую проблему?
«А давайте всё специально сломаем»
Если сердечный приступ не возникает самостоятельно, то давайте его спровоцируем! Нет, если серьёзно, то мы не будем загонять человека в предынфарктное состояние в лучших традициях доктора Хауса. Но дать строго дозированную нагрузку с одновременным мониторингом сердечного ритма мы можем. Нужно понимать, что многие патологические процессы в сосудистой системе проявляются именно под нагрузкой. Например, коронарный сосуд, который питает ткани миокарда, сужен из-за атеросклероза. Пока человек изображает из себя тюленя перед телевизором, всё в порядке. Но стоит ему только начать подниматься по лестнице, требования со стороны мускулатуры повышаются, сердце начинает активнее качать кровь и упирается в нехватку кислорода из-за суженного просвета. Возникает болевой синдром, который сигнализирует о перегрузке и заставляет остановиться, — стенокардия.
Кстати, если пациента надо поставить на беговую дорожку, а у него, скажем, нет ног (одной или двух), то мы можем заставить его побегать виртуально, нагрузив, например, адреналином (точнее, препаратами, позволяющими предсказуемо ускорять сердечный ритм, но общая идея примерно такая же), а потом остановим тренировку препаратами, блокирующими действие первых.
Такие тесты позволяют максимально достоверно оценить работу сердца в условиях дозированной нагрузки и покрывают большинство задач, особенно связанных с диагностикой ишемии. Но вот что делать, если у человека, например, нет ног и попросить его покрутить педали не получится? Или патология проявляется изредка и с нагрузкой может быть не связана? Например, стенокардия Принцметала, которая возникает преимущественно ночью в часы перед пробуждением и связана со спазмом сосудов. На ЭКГ это будет похоже на острый инфаркт миокарда, но в отличие от этой патологии приступ быстро проходит и длится не более двух–пяти минут. Вот для таких задач нам и нужен более длительный мониторинг.
Холтеровское мониторирование
Мы можем зафиксировать аномалии ритма на обычном приёме во время классической ЭКГ. Но мы не сможем сказать, как часто возникают такие перебои в ритме, как меняются в течение суток и получить другие важные характеристики в течение длительного времени. Для этого нам как раз и помогает Холтеровское мониторирование.
Этот метод позволяет нам записать не одну–три минуты сердечных сокращений, как в случае классической ЭКГ, а за целые сутки. Или даже больше. Иногда, очень редко, используются аппараты, которые пишут электрическую активность сердца в течение месяца и более. Правда, в этом случае приходится не клеить электроды, а имплантировать их подкожно тонкими игольчатыми электродами для надёжного контакта. Такие аппараты используются для вылавливания особо редких событий, которые могут случаться один раз в неделю или даже реже. Данные при этом приходится сбрасывать из буфера через Bluetooth, так как типичной флешки с достаточно высоким классом надёжности не хватит для хранения таких объёмов.
Существуют также интересные варианты мониторов, которые клеятся на поверхность кожи, имеют маленькую батарею и предназначены для записи по требованию во время приступа. Пациенту становится плохо, он нажимает на кнопку, и начинается запись.
Как обычно выглядит процедура с типовым мониторингом? Для начала надо определиться с показаниями. Просто так обвешивать всех подряд электродами и писать логи смысла нет, хотя многим пациентам этого очень хочется. Ключевых показаний несколько:
-
Регулярные внезапные обмороки и головокружения.
-
Жалобы на редкие перебои в сердечном ритме.
-
Диагностика безболевых форм ишемии миокарда. Это когда кислорода не хватает, сердце страдает под нагрузкой, но по какой-то причине не болит.
-
Отладка водителя ритма первое время после его установки.
В отличие от стандартной записи ЭКГ одним гелем для улучшения контакта тут не обойтись. Сокращения мускулатуры и подвижность пациента привносят помехи, что ухудшает качество записи. Электроды должны очень надёжно держаться в течение всего процесса мониторинга. Поэтому перед нанесением контактного геля и фиксацией кожу могут скрабировать специальным абразивом, чтобы дополнительно снизить её сопротивление. Нашим замечательным особо меховым пациентам, вероятнее всего, придётся расстаться с частью растительности на груди и побриться перед фиксацией. В финале всё надежно фиксируется синей изолентой специальным медицинским пластырем. Сами электроды крепятся в проекции кости, чтобы минимизировать подвижность и помехи со стороны работающей мускулатуры.
Типичный же Холтер за 24 часа запишет 120 тысяч сокращений. Данные непрерывно пишутся на карту памяти, которая расположена в небольшом носимом электрокардиографе. Мы в работе обычно используем холтеровский монитор Астрокард. Это один из лучших существующих холтеровских мониторов. В России почти точно лучший. Он позволяет писать много каналов одновременно и одновременно измерять артериальное давление с какой-то периодичностью. Если ранние образцы напоминали сбрую для коня с отдельной сумкой, то современные аппараты весят всего 65 граммов и совершенно не мешают в повседневной жизни. Отечественная медицина собрала очень большую базу записей пациентов, а разработчики сделали на основе неё свои аналитические модули, которые позволяют эффективно отфильтровывать шумы и выявлять патологические изменения.
Раньше анализ выполнялся почти вручную, а данные писались на кассеты. При этом «прослушать» нужно было всю ленту в поисках какого-то нужного момента. Сейчас за анализ сердечного ритма, оценку его вариабельности, подсчёт числа экстрасистол и другую аналитику отвечает соответствующий софт. Врач может вручную рассмотреть выявленные аномалии и верифицировать то, что обнаружило ПО. Таким образом, пропустить интересующее событие, возникшее внезапно посреди ночи, уже не получится.
Врач, скорее всего, выдаст «домашнее задание» — подняться по лестнице, прогуляться по улице быстрым шагом или что-то подобное. Это нужно, чтобы проанализировать, как ведёт себя сердце при различных нагрузках и физиологических состояниях. Для этого либо ведётся отдельный журнал пациента, где отмечается вся физическая активность, либо дополнительно нажимается кнопка на аппарате, чтобы поставить отметку о начале физической активности. При этом надо обязательно описать её характер, чтобы потом было проще сопоставить с записью. «Интенсивный секс — 21:46–21:49».
Когда холтер может спасти
Как я уже говорил, мы не откажем пациенту, если его что-то тревожит и он хочет в рамках общей диагностики его пройти. Но чаще всего это не будет оптимальным методом выбора. Даже суточная запись не даст 100-процентной гарантии, что сбой в работе сердца не случится однократно через неделю, например. Поэтому просто так мониторить обычно смысла нет. Гарантии железной, что всё будет идеально, это не даст, а для исключения стандартных патологий вполне достаточно кабинетного ЭКГ.
Тем не менее, если есть малейшие подозрения на нарушения ритма, то стоит пройти подобное обследование хотя бы раз в несколько лет. Сами по себе нарушения сердечного ритма бывают опасными и некритичными. Экстрасистолы, внеочередные сокращения бывают у абсолютно здоровых людей и обычно проблемой не являются. Мы их ловим постоянно на обычных ЭКГ, пациенты иногда отмечают одиночные дополнительные сокращения с последующей паузой. Неприятно, но не более, если повторяются не слишком часто.
А бывает мерцательная желудочковая аритмия, которая потенциально может приводить к внезапной смерти. Причем возникать она может, например, только ночью. Вот именно для таких случаев мы используем суточный мониторинг, чтобы исключить потенциально опасные для жизни ситуации.
В целом надо внимательнее относиться к своему здоровью. Есть пациенты, которые по каждому чиху бегут к врачу, а есть те, кто будет месяцами с болями и отёками ходить и говорить, как он проверится после окончания проекта. Вот всё доделает и умрёт, бывает, да. Замерло сердце ненадолго — ну, бывает, запустилось же обратно. В таких случаях надо немедленно идти к кардиологу и искать проблему. У нас была пациентка, работала поварихой в школе. При обследовании поставили функциональную недостаточность третьего класса, мерцательная аритмия. Если бы не убрали медикаментами проблему вовремя, то могла бы просто внезапно умереть в довольно молодом возрасте.
Поэтому, если у вас нет внезапных приступов слабости, ощущения перебоев ритма, ночных болей в сердце, то вам лучше пройти обычную ЭКГ в рамках ежегодного чекапа. Она даёт более чистую запись, проще и информативнее для определения скрытых хронических проблем.
Если же есть подозрения на проблемы с ритмом, то лучше перестраховаться и походить какое-то время с лейкопластырем. Возможно, это спасёт жизнь.
Кратко
Симптомы, после которых надо мчаться к кардиологу:
- Ощущение перебоев в работе сердце (в течение недели-двух надо дойти до ЭКГ).
- Ощущение сердцебиения (просто вдруг стало внезапно часто стучать без причины или редко стучать без причины) — до конца месяца точно надо дойти и пожаловаться.
- Потери сознания, предобморочные состояния или головокружения — лучше прямо сегодня или завтра. Ещё могут понадобиться невролог и эндокринолог (низкий сахар).
Если у вас кто-то в семье с сердечными проблемами — не пропускайте ЭКГ раз в год. Если без проблем — хотя бы сделайте на всякий случай и делайте по возможности раз в год после 40 лет.
В годовой чекап для кардиолога входят кровь (общий, клинический, уровень холестерина по фракциям), ЭКГ, дневник измерения артериального давления (если вам дадут холтера, наши, например, измеряют самостоятельно, в том числе ночью, что очень важно).
В общем, будьте здоровы. Если хотите, то приходите ко мне на приём, сможем трезво оценить риски, сделать максимум в Москве для профилактики и статистически добавить вам пару лет к спокойной жизни. Не делайте, как большая часть моих пациентов под операции: не ждите конца проекта, чтобы потом всё решить.
Источники:
- Мусатова Л.А., Краснова Л.И., Рушакова С.Д., Рушаков В.Е., Юсупова Ю.С. Оценка значимости холтеровского мониторирования ЭКГ в детской практике // Журнал FORCIPE, 2022, с. 354-355.
- Кораблева Н.Н., Кораблев А.В., Третьяков Э.Н. Холтеровское мониторирование ЭКГ с записью реопневмограммы у новорожденных в раннем неонатальном периоде // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского, 2009, с. 43 – 47.
- Мойсеюк О.В., Гаврикова М.Н. Холтеровское мониторирование ЭКГ у детей и подростков с экстрасистолией // Жуогад Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2016, с. 236 – 238 Тихоненко В.М. Заключение по холтеровскому мониторированию // АОЗТ Институт кардиологической техники, 2018, с. 15-29.
- Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И., Петров В.О., Ледяев М.Я.
- Оценка суточного ритма АД у подростков // Пособие для врачей - Санкт-Петербург, 2000, с. 110-184