Симптомы сотрясения мозга у ребенка

Чаще всего сотрясения головного мозга определяют как преходящее нарушение функции головного мозга, вызванное травматическим воздействием. В результате прямой или непрямой травмы головы в головном мозге возникают повреждения на биохимическом и клеточном уровне, они носят функциональный характер и проходят со временем. При этом структурных повреждений нет. Таким образом, прогноз в большинстве случаев благоприятный: симптомы спустя некоторое время исчезают, а лечение направлено на то, чтобы улучшить состояние пострадавшего и ускорить восстановление. Но в некоторых случаях сохраняются последствия (так называемый посткоммоционный синдром) в виде головных болей, головокружений и некоторых других симптомов.

В целом сотрясение мозга у ребенка, как и другие типы черепно-мозговых травм, встречается чаще, чем у взрослых. Это связано с тем, что дети более активны, часто ведут себя неосторожно.

Возможные причины

Сотрясение головного мозга у ребенка возникает при травме головы – прямой или непрямой. Прямая – это тупой удар по голове. К непрямым травмам относят резкое ускорение, замедление, повороты.

У детей младшего возраста ЧМТ чаще всего происходят по недосмотру родителей. Например, малыш может упасть с кровати, коляски, пеленального столика или другой поверхности, опрокинуть на себя тяжелый предмет. Типичный пример непрямой травмы – так называемый синдром встряхнутого ребенка. Он возникает, когда с ребенком обращаются грубо, неаккуратно, сильно трясут, укачивая его.

Многие травмы головы у детей происходят во время прогулок: при падениях с горок, качелей и других сооружений на детских площадках, с крыш, деревьев, зимой во время гололеда. ЧМТ может быть получена в драке – это распространенная причина сотрясений у подростков. Среди причин также фигурируют:

• дорожно-транспортные происшествия – дети могут получать во время них травмы, как находясь внутри автомобиля, так и в качестве пешеходов
• занятия травмоопасными видами спорта

• выпадения из окна – периодически встречаются случаи, когда маленький ребенок, находясь на подоконнике открытого окна, опирается о противомоскитную сетку и выпадает вместе с ней
• грубое обращение с детьми, побои

Как мы упоминали выше, дети более активны по сравнению со взрослыми, и у них хуже развито чувство опасности и недостаточно опыта. Риск получить травму усиливают также такие факторы, как повышенная активность, непоседливость ребенка по сравнению со сверстниками, отсутствие присмотра, травмоопасные предметы в доме – например, стоящий на полу или на низкой тумбе большой телевизор с плоским экраном, который легко опрокинуть на себя.

Симптомы

Симптомы сотрясения мозга у ребенка можно разделить на четыре большие группы: физические, когнитивные, касающиеся эмоциональной сферы и сна. Они представлены в таблице:

В зависимости от времени возникновения, все симптомы делятся на две группы: ранние и отсроченные. К ранним проявлениям относят головную боль, головокружение, шаткость походки, спутанность сознания, амнезию, нарушения зрения, тошноту и рвоту при сотрясения мозга (в первые часы). В некоторых случаях могут развиваться судорожные припадки. Отсроченные симптомы возникают спустя несколько часов или даже дней.

Также симптомы ЧМТ, в зависимости от характера, делят на две группы:

• Общемозговые – они в целом свидетельствуют о повреждении головного мозга. Например, это головная боль, тошнота, головокружение.
• Очаговые – свидетельствуют о поражении определенных нервных центров и проявляются в виде нарушений их функции. При сотрясении головного мозга преобладает общемозговая симптоматика.

Проще всего распознать сотрясение у детей старшего возраста и подростков: они могут рассказать о том, что у них произошла травма головы, описать свои симптомы. У маленького ребенка признаки не так очевидны, особенно если родители не видели, как он ударился. Чаще всего у малышей клиническая картина ограничивается такими проявлениями, как:

• снижение аппетита
• плохой сон
• повышенная раздражительность и частый плач без видимых причин
• беспокойное поведение во время кормлений
• обильные срыгивания, рвота

Первая помощь при сотрясении

Если ребенок получил травму головы, то уложите его на спину, приподняв верхнюю часть тела. Расстегните воротник одежды, обеспечьте приток свежего воздуха, если все происходит в помещении. Самостоятельно невозможно сразу определить степень тяжести травмы, поэтому необходимо, чтобы ребенка как можно быстрее осмотрел врач. Можно приложить к голове пакет со льдом или другой холод.

Если ребенок потерял сознание, его нужно уложить на бок, согнуть руку и ногу, которые находятся внизу, чтобы придать устойчивое положение. То же самое нужно сделать, если началась рвота. По возможности зафиксируйте время, когда произошла потеря сознания, чтобы потом можно было посчитать, как долго ребенок находился в таком состоянии.

Осмотрите голову ребенка: если обнаружены ссадины и другие повреждения кожи, то их нужно обработать.

Даже если кажется, что ребенок чувствует себя нормально, не стоит оставлять его после травмы без присмотра. У него может возникнуть рвота, он может упасть, когда попытается встать самостоятельно. На всякий случай рядом постоянно должен находиться взрослый. 

К какому врачу обращаться?

Лечением и диагностикой черепно-мозговых травм у детей занимаются детские травматологи. Прием в травмпунктах ведется круглосуточно – тут всегда готовы быстро провести необходимое обследование и оказать экстренную помощь. После любой травмы головы ребенка нужно сразу показать к врачу, особенно в случаях, когда имеются следующие симптомы:

• головная боль, тошнота
• потеря сознания – даже кратковременная
• головная боль, которая не проходит после приема обезболивающих
• изменения в поведении, особенно у детей младше 5 лет
• длительный плач у младенца
• нарушение памяти
• травмы головы у детей с нарушением свертываемости крови (например, при гемофилии)
• травма головы после ранее перенесенной операции на полости черепа

Тревожные симптомы, при которых нужно немедленно вызвать «скорую помощь»:

• длительная потеря сознания
• ребенок долго спит, не открывает глаза

• приступ судорог
• нарушение зрения, слуха
• синяки в области глаз, ушей, кровотечение из ушей
• выделение прозрачной жидкости из носа, ушей – может свидетельствовать о переломе черепа, повреждении мозговых оболочек и истечении спинномозговой жидкости
• онемение, слабость в руке или ноге
• нарушение чувства равновесия, походки, речи
• открытая рана на голове

Эти симптомы зачастую свидетельствуют о том, что у ребенка не сотрясение, а более тяжелая ЧМТ, и она может привести к серьезным последствиям.

На месте, без врача, сложно определить тяжесть травмы. Даже если поначалу кажется, что ребенок чувствует себя хорошо – впоследствии его состояние может ухудшиться из-за нарастающего кровотечения, отека, повреждения головного мозга.

Патогенез

Если после сотрясения головного мозга сделать снимки головы, то на них не будет видно никаких структурных изменений. Поражение нервной ткани носит функциональный и временный характер, проявляется на клеточном и биохимическом уровне. Это создает определенные сложности: диагностировать сотрясение можно только по симптомам и исключив более серьезные травмы, проявляющиеся структурными изменениями. Ученым до сих пор до конца не известно, почему одни люди переносят сотрясение легко и восстанавливаются довольно быстро, а у других симптомы более тяжелые и сохраняются в течение длительного времени.

Первопричиной нарушений в мозге при сотрясении являются ударное ускорение и инерциальная травма. Во время прямой и непрямой травмы ткань мозга быстро ускоряется, а потом происходит резкое торможение. Возникает вибрация, которая распространяется на все отделы мозга. Считается, что это приводит к следующим процессам:

• Временно нарушаются связи между нервными клетками, могут страдать их длинные отростки – аксоны.
• Нарушается работа нервных центров, регулирующих тонус сосудистой стенки, и из-за этого возникает расстройство мозгового кровообращения.
• В момент травмы происходит резкое смещение спинномозговой жидкости. Она ударяет в стенки желудочков мозга, растягивает их. В итоге раздражаются находящиеся по соседству нервные центры.
• Возникают нарушения в головном мозге на биохимическом уровне. В центральной нервной системе действует множество разных веществ, – нейромедиаторов, – которые передают между клетками определенные типы нервных импульсов. Травма головы может нарушить их работу.

Классификация

Выделяют три степени тяжести сотрясения (их не следует путать со степенью тяжести ЧМТ!):

• Легкая – когда ребенок остается в сознании, симптомы сохраняются 15–20 минут, а потом состояние приходит в норму.
• Средняя – когда ребенок в сознании, но симптомы сохраняются дольше 20 минут.
• Тяжелая – сотрясение с потерей сознания.

Возможные осложнения

К возможным последствиям сотрясения мозга у ребенка относятся:

• Посткоммоционный синдром – состояние, проявляющееся в виде стойких симптомов, которые сохраняются в течение недель и месяцев после травмы. В одном исследовании сообщалось, что в среднем проявления сохраняются семь месяцев. Это могут быть любые симптомы, которыми проявлялось само сотрясение. Нет признаков, по которым можно было бы заранее определить, у кого разовьется посткоммоционный синдром. Это не зависит от тяжести травмы.
• Синдром повторного сотрясения – редкое, но опасное осложнение, развивающееся в результате повторной травмы головы до того, как произошло полное восстановление после первого сотрясения. При этом быстро возникает сильный отек мозга. Синдром повторного сотрясения способен приводить к опасным для жизни осложнениям (например, грыже мозга) и гибели.
• Посттравматическую эпилепсию диагностируют, когда спустя неделю после травмы у ребенка возникает два или больше судорожных приступов, не спровоцированных другими причинами. Чаще всего такое отмечается после тяжелых ЧМТ – у 10–20% детей, но риск развития эпилепсии есть и после легких ЧМТ.
• Хроническая травматическая энцефалопатия – поражение головного мозга из-за повторяющихся травм головы и отложения в нервной ткани тау-белка. Это состояние проявляется в виде проблем с памятью, нарушений речи, походки, изменения личности, поведения. Симптомы нарастают постепенно, по мере прогрессирования нейродегенерации. Причинно-следственные связи между сотрясением мозга и хронической травматической энцефалопатией до конца не установлены, ученым еще предстоит в них разобраться.

Методы диагностики

Когда пострадавший ребенок поступает в клинику, его осматривает детский травматолог (обычно он же детский хирург), детский невролог. Врачи должны тщательно собрать анамнез и провести полный неврологический осмотр: сотрясение головного мозга диагностируют по клинической картине, на снимках ничего не будет видно.

В большинстве российских клиник всем детям с черепно-мозговыми травмами сразу выполняют рентгенографию головы. Это быстрое, простое и доступное исследование, оно может сразу показать грубые повреждения, например, переломы костей черепа. В зарубежных руководствах в качестве метода исключения серьезных повреждений предпочтение отдается компьютерной томографии. Она способна предоставить больше полезной информации по сравнению с рентгеновскими снимками. Но КТ рекомендуется выполнять не всем. В некоторых случаях достаточно просто наблюдения за ребенком без снимков.

В современном мире наиболее популярны две системы, которые помогают врачам принимать решение, нужно ли делать снимки: рекомендации Сети прикладных исследований в области педиатрической неотложной помощи (Pediatric Emergency Care Applied Research Network, PECARN) по травмам головы и Канадские правила проведения КТ головы (Canadian Head CT Rule). По этим системам составлены онлайн-калькуляторы, они есть в свободном доступе. Ими может воспользоваться любой врач, и эти инструменты весьма эффективны. Считается, что большинству пациентов с сотрясением снимки головы не нужны. В то же время, если КТ показала нормальный результат, то это не говорит о том, что у ребенка нет сотрясения.

Магнитно-резонансную томографию обычно рекомендуется выполнить, если симптомы сохраняются дольше семи дней. Это исследование позволяет обеспечить наиболее подробную визуализацию структур центральной нервной системы и предоставляет врачу максимум полезной информации. Не стоит выполнять это исследование при каждом падении, так как оно требует от ребенка длительного лежания. А шум во время исследования может напугать малыша или усилить посттравматическую головную боль.

Никаких лабораторных анализов для диагностики сотрясения головного мозга нет. Ученые предлагают измерять уровни некоторых биомаркеров в крови, но дальше исследований дело пока не пошло. Возможно, в будущем такие анализы появятся. Самыми перспективными кандидатами в маркеры сотрясения мозга считаются глиальный фибриллярный кислый белок и убиквитин С-концевая гидролаза. Есть данные о том, что их уровни повышаются в остром периоде после травмы.

Методы лечения

В России типичная тактика лечения сотрясения мозга у детей выглядит следующим образом:

Во-первых, такого ребенка сразу госпитализируют в отделение детской травматологии. Он находится в стационаре в течение 7–10 дней, и врач наблюдает за его состоянием. На это же время ограничивают физическую и когнитивную (умственную) активность, запрещают читать книги, смотреть телевизор, пользоваться ноутбуком, смартфоном.

Во многих клиниках назначают медикаментозную терапию, которая якобы должна улучшить состояние ребенка и предотвратить осложнения (спойлер: это не работает):

• мочегонные препараты – для предотвращения отека мозга
• ноотропы и витамины группы B – для улучшения работы нервной системы
• седативные (успокоительные)
• обезболивающие – при головных болях
• противорвотные – при тошноте и рвоте

Если же обратиться к результатам научных исследований, то достоверных доказательств того, что медикаментозная терапия способна существенно повлиять на восстановление после сотрясения головного мозга, нет.

По большому счету, целесообразно только применение обезболивающих при головных болях. Многие эксперты и вовсе не рекомендуют принимать препараты, влияющие на клиническую картину, например, седативные, улучшающие когнитивные функции, так как они маскируют симптомы сотрясения и мешают врачу правильно оценивать состояние пациента.

Ограничение физических и умственных нагрузок важно, особенно в остром периоде – в течение 24–48 часов с момента травмы. Потом ребенок может постепенно возвращаться к привычной деятельности под контролем врача. Сроки индивидуальны – однозначных рекомендаций о том, на какой день можно возвращаться к тем или иным видам деятельности, нет. Есть доказательства, что могут быть полезны определенные методы лечения, направленные на коррекцию тех или иных расстройств, например, упражнения для глаз при глазодвигательной дисфункции, когнитивно-поведенческая терапия при нарушениях настроения.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Обычно симптомы существенно уменьшаются уже через 1–2 недели после травмы. Некоторые исследования показали, что в среднем полное восстановление происходит спустя 10 дней. В 2017 году на 5-й Международной конференции по сотрясению мозга в спорте (5th International Conference on Concussion in Sports) эксперты заявили, что полное восстановление происходит спустя месяц. Наиболее важным показателем, влияющим на прогноз, считается тяжесть симптомов в первые несколько дней после травмы.

Профилактика

Основные меры профилактики ЧМТ у детей выглядят следующим образом:

• Дети до трех лет должны постоянно находиться под присмотром взрослых. В доме для них нужно обеспечить безопасную среду, чтобы они не могли упасть с высоты или что-то на себя уронить.
• Детей более старшего возраста нужно обучить элементарным правилам безопасности на улице, проезжей части.
• Если ребенок занимается спортом, то он должен носить соответствующую экипировку, соблюдать правила безопасности.

Главное

• Сотрясение головного мозга – разновидность легкой черепно-мозговой травмы. Оно сопровождается функциональными нарушениями в мозге на клеточном и биохимическом, но не на структурном уровне.
• У детей сотрясения встречаются чаще, чем у взрослых, потому что они более активны, у них хуже развито чувство опасности.
• Установить правильный диагноз и оценить тяжесть травмы может только врач. Пострадавшего ребенка нужно сразу доставить в травмпункт или вызвать «скорую помощь».
• Сотрясение мозга диагностируют по клинической картине. На снимках не видно никаких изменений: их выполняют только для того, чтобы исключить более серьезную травму.
• В России ребенка с легкой ЧМТ обычно помещают в стационар на 7–10 дней.
• Лечение носит поддерживающий характер. В первые дни после травмы нужно ограничить физические и умственные нагрузки, исключить занятия, связанные с напряжением зрения (чтение, работа с ноутбуком, планшетом, смартфоном).
• Эффективность медикаментозной терапии ограничена, нет четких научных доказательств того, что она может повлиять на восстановление после сотрясения.
• Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Осложнения встречаются редко.