Невролог Плужникова Майя Николаевна расскажет нам какие врачебные ошибки встречаются в неврологии.
Казалось бы, здорово, но погодите радоваться: из-за того, что врачи продолжают их «обнаруживать», настоящие проблемы так и не получают должного внимания. Поэтому в этой статье мы решили рассмотреть типичные ошибки при постановке диагноза, а также объяснить, почему так происходит и что делать пациенту.
С какими заболеваниями неврологи ошибаются чаще всего
Таких заболеваний достаточно много. Пожалуй, одним из самых проблемных можно назвать мигрень. Что только не диагностируют вместо нее: один врач обнаруживает несуществующую вегето-сосудистую дистонию, а другой списывает приступы головной боли на остеохондроз шейного отдела, из-за которого якобы сдавливаются отдельные нервы. В чем же проблема с мигренью и что делает ее такой сложной для диагностики? Причин на самом деле несколько.
С одной стороны, мигрень часто меняет свой характер в зависимости от времени года или, например, возраста человека. Еще она мимикрирует под хроническую цефалгию, то есть головную боль, которая не носит приступообразного характера.
С другой стороны, причиной бывают неправильно или неточно сформулированные вопросы со стороны врача. Например, при мигрени иногда проявляется светобоязнь, и это один из важных диагностических признаков. Однако пациент может это так для себя не формулировать, и если врач напрямую задаст вопрос о том, есть ли у него светобоязнь, то получит отрицательный ответ. При этом на вопрос, усиливается ли головная боль при работе за компьютером, тот же пациент ответит утвердительно, а это и есть проявление светобоязни.
Говоря об ошибках при постановке диагноза в неврологии, нельзя не вспомнить фибромиалгию.
Это, образно выражаясь, заболевание-призрак: все о ней слышали, но не каждый умеет ее диагностировать. Она представляет собой хроническое расстройство, сопровождающееся тугоподвижностью мышечно-суставного аппарата и болевым синдромом. Специальных лабораторных тестов для определения фибромиалгии нет, а ее диагностические признаки довольно смазаны [1].
Причины болей в мышцах бывают самыми разными, от травм до аутоиммунных заболеваний, и из-за особенностей клинической картины поставить фибромиалгию удается разве что методом исключения. Поэтому сложность здесь состоит в том, что врачу приходится исключить ревматоидный артрит и другие варианты и при этом не свалиться в псевдодиагнозы. Если это происходит, обычно из-за поверхностной диагностики и неопытности, то какой-то невролог может сказать, что это «психосоматика», появившаяся якобы из-за продолжительного стресса.
Еще неврологи часто неверно определяют аутизм и, вместо того чтобы направить ребенка к детскому психиатру, ставят минимальную мозговую дисфункцию. Кстати, сами психиатры иногда ставят вместо аутизма вялотекущую шизофрению. При этом ни вялотекущая шизофрения, ни минимальная мозговая дисфункция не признаются современной медициной как реально существующие заболевания.
Также достается синдрому дефицита внимания и гиперактивности: его неверно определяют, а то и вовсе пропускают, не только у детей, но и у взрослых пациентов.
Причины постановки неправильного диагноза
Существует несколько причин, почему неврологи находят несуществующие заболевания.
Во-первых, не все врачи стремятся развиваться профессионально и идти в ногу со временем, и здесь ситуация, увы, не уникальная. Например, у многих врачей в государственных поликлиниках просто не хватает свободного времени, чтобы отслеживать все изменения в своей сфере. В результате получается, что проходят годы, медицина как наука пополняется новыми знаниями, а они по-прежнему пользуются устаревшей терминологией. По сути это как если бы врач туберкулезного диспансера пользовался термином «чахотка», а кардиолог вместо стенокардии диагностировал бы «грудную жабу». Сейчас, когда весь мир и в том числе Россия переходят на новую версию Международной классификации болезней МКБ-11, неправильно поставленных диагнозов можно ожидать еще больше.
Во-вторых, некоторые диагнозы можно назвать «коммерческими». Например, такие, после которых пациенту предлагают приходить на капельницы, которые назначают целым курсом. Стоит ли объяснять, что за каждую капельницу с каким-нибудь ноотропом, чья эффективность не доказана, придется платить. Вреда от такого лечения, возможно, не будет, но и пользы никакой, а еще придется потратиться. Или же больному назначают дополнительные исследования — разумеется в той же клинике. В профессиональном сообществе известны случаи, когда клиника N устанавливала своим сотрудникам своего рода KPI: сколько бесполезных физиотерапевтических процедур назначить, скольких пациентов отправить на ненужное МРТ и так далее.
Наконец, третья причина — недо- и гипердиагностика. И то и другое в конечном счете происходит от недостатка сведений о состоянии современной медицины, а гипердиагностика часто является производным от чисто коммерческого подхода к оказанию медицинских услуг. Это значит, что медицинский центр с агрессивным маркетингом может оказаться местом, очень далеким от принципов доказательной медицины.
Несуществующие диагнозы в неврологии
Остеохондроз
Термин «остеохондроз позвоночника» был предложен еще в 1935 году и обозначал семейное ортопедическое заболевание суставов, которое встречается у детей и некоторых животных, например у свиней и собак [2]. Оно связано с нарушением кровоснабжения кости, обычно в области эпифиза, то есть того закругленного конца, который есть у трубчатых костей в месте, где формируется сустав. Получается, что с точки зрения анатомии понятие «остеохондроз» не применимо к позвонкам, так как их строение слишком сильно отличается от строения трубчатой кости.
В российской же медицине остеохондроз определяют как ускоренное изнашивание костно-суставного аппарата, локальное или системное. Ставя такой диагноз, пациенту назначают ненужные препараты и витамины, которые не лечат причину.
Специалисты, использующие этот диагноз, аргументируют это тем, что при остеохондрозе позвонки изнашиваются и как бы проседают, придавливая нервные корешки и тем самым вызывая болевой синдром. Однако это не всегда подтверждается другими данными. Например, каждый спинномозговой нерв связан с определенной зоной на поверхности тела, что знает каждый, кто сталкивался с тем, как боль в спине одновременно отдает в другие части тела. У многих пациентов с выявленным «остеохондрозом» ничего подобного не происходит. Головную боль, или по-научному цефалгию, которая имеет разные причины, также часто объясняют остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
Современная медицина считает, что термин «остеохондроз» следует использовать как описание процессов старения костной ткани на рентгеновских снимках. При этом это не всегда должно сопровождаться болевыми ощущениями. Таким образом, использовать понятие «остеохондроз» не всегда корректно.
Что же тогда, если не остеохондроз? На самом деле в более чем 90% случаев такая боль связана с мышечно-связочным аппаратом спины. Специалисты, использующие доказательный подход, знают, что наиболее эффективное лечение этого — противовоспалительная терапия для снятия болевого синдрома и регулярные занятия спортом.
Доказано, что проблемы с мышечно-связочным аппаратом, сопровождающиеся болью, появляются при постоянных статических нагрузках, которые бывают, например, у лекторов или хирургов. При этом увеличение динамической двигательной активности, будь то езда на велосипеде или занятия на беговой дорожке, нормализует состояние. Важно также помнить, что, по мере того как мы становимся старше, обменные процессы в мышцах замедляются, а физические тренировки как раз позволяют компенсировать этот процесс.
Вегето-сосудистая дистония
Этим термином описывают разнообразные нарушения работы вегетативной нервной системы, то есть той части нервной системы, которую мы не можем сознательно контролировать. Именно она отвечает за работу внутренних органов, а также такие физиологические процессы, как дыхание, потоотделение, зрачковый рефлекс и другие. Она же очень тесно связана с эмоциональными реакциями человека и обеспечивает их внешние проявления.
Бывает так, что пациент не отмечает у себя повышенную тревожность, а приходит с жалобами на учащенный пульс и ощущение нехватки воздуха. Задача врача — понять, что за этим стоит и вовремя разглядеть, например, тревожное расстройство. К сожалению, на практике некоторые специалисты, вместо того чтобы направить пациента к психиатру, ставят ему ошибочный диагноз «ВСД» и прописывают сосудистые препараты, хотя причина состояния кроется в нарушении процессов в головном мозге.
Разумеется, за ВСД может скрываться не только тревожное расстройство или депрессия. На самом деле это довольно широкий круг заболеваний [3]:
- сахарный диабет
- хроническая почечная недостаточность;
- алкоголизм
- аутоиммунные заболевания
- паразитарные и вирусные инфекции и др.;
Дисциркуляторная энцефалопатия
Этого диагноза нет ни в МКБ-10, ни в МКБ-11, но некоторые врачи продолжают им пользоваться. В российской медицине распространено также и другое название — «хроническая недостаточность мозгового кровообращения». Частыми «симптомами» выступают головная боль, головокружение, шум или заложенность в ушах, а также снижение когнитивных функций.
Надо сказать, что в медицине существует понятие «энцефалопатия», но под этим понимают нечто иное. Этот термин корректно использовать для острых или хронических патологий мозга, вызванных другим заболеванием или интоксикацией [4].
Обычно выделяют следующие виды истинной энцефалопатии:
- гипоксически-ишемическую, связанную с нехваткой кислорода в течение долгого времени, что бывает при удушении, ишемическом инсульте или остановке сердца
- гипертоническую, связанную с гипертоническим кризом
- уремическую, возникающую на фоне почечной недостаточности
- печеночную, развивающуюся при циррозе
- инфекционную, например при инфекциях, ассоциированных с ВИЧ/СПИД, и др.
Очевидно, что это состояние не так распространено, как можно было бы подумать, однако случаев ошибок в постановке диагноза не становится реже. Дисциркуляторную энцефалопатию продолжают ставить пациентам с мигренями, а также тем, кто страдает гипнической цефалгией — хронической головной болью, наблюдающейся обычно у пациентов старше 50 лет и возникающей во время сна.
Диагностируя дисциркуляторную энцефалопатию, врач зачастую не замечает серьезные нарушения. Так, шум в ушах часто появляется при нейросенсорной тугоухости, когда человек теряет слух из-за поражения глубоких структур внутреннего уха или слухового нерва. В этом случае врачу следует направить пациента к оториноларингологу и сурдологу, а не списывать всё на якобы недостаточность мозгового кровообращения, ведь такое нарушение слуха может быть необратимым и привести к инвалидности.
Синдром хронической усталости
До 2015 года этот синдром ставили во всём мире, но после этого он был уточнен и изменен на «синдром непереносимости физических нагрузок». Он предполагает несколько признаков, и все они должны одновременно наблюдаться у пациента:
- как минимум 6 месяцев глубокой необъяснимой усталости
- недомогание после физических и психических нагрузок, наблюдающееся более 24 часов
- сон не приносит облегчения
- проявление ортостатической гипотензии, т. е. резкого снижения артериального давления при принятии вертикального положения.
Понятно, что какой-нибудь менеджер, столкнувшийся со стрессом или выгоранием на работе, скорее всего не подойдет под такое клиническое описание.
Пациенты, которым ставят СХУ, обычно приходят на прием с жалобами на отсутствие энергии, вялость, боль в груди, тошноту, боль в мышцах, одышку и нарушение сердечного ритма. Если вы читали наши предыдущие статьи, то, возможно, обратили внимание на сходство симптоматики с картиной, характерной для депрессии и тревожных расстройств. Так и есть, хотя за так называемым СХУ могут еще скрываться фибромиалгия, анемия, а также заболевания щитовидной железы.
Минимальная мозговая дисфункция
Изначально, еще в 1920 году, этот термин описывал состояние мозга у людей с когнитивными нарушениями, при этом понятие применялось не только к детям. Однако в середине шестидесятых вышла книга американского психиатра Сэма Клеменса «Минимальная мозговая дисфункция в детском возрасте», в которой он подробно описывал это состояние у детей. О нем говорилось как о расстройстве, при котором нарушается внимание и восприятие речи, а также до некоторой степени утрачивается контроль ребенка над своими импульсами и движениями. Так этот неопределенный термин стал использоваться психиатрами, неврологами и педиатрами во всём мире.
На самом же деле дети, у которых диагностировали минимальную мозговую дисфункцию, чаще страдают СДВГ, диспраксией, известной также как «синдром неуклюжего ребенка», дислексией, то есть нарушением письма, или дискалькулией, то есть нарушением счета. Родителям следует быть особенно бдительными, так как эти дети должны заниматься с коррекционным педагогом, который поможет подготовиться и адаптироваться к школе.
Что делать, если есть сомнения в поставленном диагнозе
Перво-наперво уточните, какими данными пользовался врач. Любой адекватный специалист расскажет вам, чем руководствовался, если вы не будете нападать и априори исходить из того, что он неправ.
Не очень хороший знак, если врач говорит, что руководствуется только своим опытом: в основе должна быть какая-то научная база. Хорошо, если он упомянет МКБ-10 или МКБ-11, а также ресурсы вроде UpToDate, Medscape или PubMed. Специалисты, придерживающиеся принципов доказательной медицины, всегда используют эти источники.
Следует насторожиться, если врач рассказывает вам про «авторские методики» и предлагает «авторские капельницы», а также терапию из одних только ноотропов (о них мы писали в одной из предыдущих статей) и витаминов.
Также старайтесь быть реалистом: обещания чудесного исцеления при диагнозах вроде ДЦП означают то, что перед вами шарлатан. К сожалению, такие нарушения невозможно вылечить, но можно скорректировать и помочь ребенку успешно адаптироваться в социуме.
Ну и наконец, не стесняйтесь проверять сказанное. Если вам кажется, что врач не уверен в том, что говорит, возможно, он действительно пытается вам помочь, но ему недостает опыта. Тогда нет ничего зазорного в том, чтобы пойти к другому специалисту за подтверждением или опровержением диагноза, если есть такая возможность.
Выводы
- С некоторыми неврологическими расстройствами врачебные ошибки случаются чаще, чем с остальными. К ним относятся, например, мигрень и фибромиалгия у взрослых, а также синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей.
- Некорректный диагноз бывает, с одной стороны, следствием неграмотности или устаревших знаний. С другой — это оборотная стороной чисто коммерческого подхода к лечению и желания клиники заработать как можно больше.
- Красная кнопка в вашем сознании должна сработать, если вы услышите что-либо из следующего: остеохондроз позвоночника, вегетососудистая дистония, дисциркуляторная энцефалопатия, синдром хронической усталости и минимальная мозговая дисфункция.
- Не бойтесь показаться невежливыми — задавайте вопросы, уточните, где доктор взял диагностические критерии, если сомневаетесь. Услышав об авторских методиках и чудесном и быстром исцеления при объективно тяжелых состояниях — уходите без оглядки и сожаления.
И приходите к нам! Специалисты клиники доказательной медицины Наше Время разберутся в вашем случае, проведут тщательную диагностику и подберут корректное лечение, если это необходимо.
Источники:
- Dellwo A. How Fibromyalgia Is Diagnosed
- Эрдес Ш. Ф., Фоломеева О. М. Остеохондроз — особенности отечественной интерпретации болезни // Научно-практическая ревматология. — 2010; 4: 87–93.
- Mathias Ch. J. Autonomic Diseases: Clinical Features and Laboratory Evaluation // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 2003; 74 (3): 31–41.
- Barhum L. What Is Encephalopathy? Types, Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatment, and More
