Итак, хронический кашель характеризуется тем, что он появляется ежедневно и сохраняется 4 последние недели и более без перерывов. Этот срок выбран неслучайно – с одной стороны это достаточное время для разрешения вирусного заболевания и спокойного наблюдения за малышом, с другой стороны – время, необходимое для ранней диагностики серьезной патологии, такой как инородное тело в трахеобронхиальном дереве или бронхоэктатическая болезнь. Следует отметить, что необходим индивидуальный подход к осмотру и диагностике каждого конкретного пациента. Не стоит выжидать этот срок, если с течением времени кашель прогрессивно ухудшает самочувствие, а также если он нарушает быт маленького человека – имеются выраженные трудности с засыпанием, питанием, посещением учебных или дополнительных организаций.
Причины длительного кашля у детей
Кашель — это нормальная, физиологическая защитная реакция организма на раздражитель, попавший в дыхательные пути. В среднем человек за день может делать до 10 кашлевых движений, и это не будет патологией. Зачастую это остается никем незамеченным. Однако стоит внести ясность, когда же стоит обращаться за помощью.
Кашель может быть специфическим и неспецифическим. Специфический означает, что причина кашля была выявлена, неспецифический – при сборе анамнеза, осмотре, обследовании его происхождение не ясно.
Другая классификация происхождения кашля включает тоже две большие группы – легочные, т.е. возникающие в дыхательных путях на любом их уровне, и внелегочные – причина сокрыта в ином органе.
Легочные причины кашля
Астма
Наличие длительного сухого кашля может быть проявлением астмы, хотя наличие влажного компонента (мокроты) не исключает ее, однако делает менее вероятной. В случае появления влажных хрипов необходимо в первую очередь исключить инородное тело в бронхах или затяжной бактериальный бронхит.
Для астмы более характерны сухие свистящие хрипы, которые слышны даже на расстоянии, появление одышки при физической нагрузке, текущий атопический дерматит или в анамнезе, наличие астмы у ближайших родственников.
Аспирационный синдром
Развивается в результате попадания частичек пищи в дыхательные пути, что с одной стороны непосредственно провоцирует кашлевой рефлекс, с другой стороны кашель является следствием хронического воспаления в легких.
Аспирация может возникать вследствие нарушения глотания или же наличия гастроэзофагеального рефлюкса.
У маленьких детей как раз второй вариант развивается достаточно часто, он еще носит название “регургитация”, что связано с тем, что сфинктер между желудком и пищеводом еще недостаточно развит, и это способствует быстрому выходу еды обратно, если младенца покормить и сразу же положить на ровную поверхность. Некоторые родители отмечают выход молока или смеси из носа и частое закашливание малыша. Это должно насторожить и стать поводом обращения к педиатру. Забегая вперед хочется сказать, что возвышенное головное положение станет отличным лечением для данного типа кашля, однако необходимо убедиться, что это действительно регургитация.
Инородное тело
Для этого состояния нет специфических признаков – кашель может быть как влажным, так и сухим со свистящими хрипами, однако неприятный, гнилостный запах изо рта или из носа должны заставить задуматься об этом. Эпизод нарушения дыхания с посинением кожных покровов, затруднением вдоха и выдоха, который предшествовал появлению кашля, должен заставить задуматься об этой причине.
Постинфекционный кашель
После перенесенной вирусной инфекции у многих детей кашель может долго не проходить, что очень настораживает родителей. Он еще называется “остаточный” и не доставляет выраженного дискомфорта, не влияет на самочувствие малыша и его аппетит и сон, может сохраняться месяц и более после перенесенного заболевания.
Существует ряд инфекций, включая микоплазму и хламидию, которые являются причиной постоянного кашля у детей до полугода и более.
Также одной из причин является коклюш, вызываемый Bordetella pertussis. Этой инфекции подвержены не только дети, но и взрослые. Заболевание приводит к длительному тяжелому сухому кашлю, когда очень сложно остановиться и сделать вдох, человек кашляет без остановки, что значительно ухудшает сон и качество жизни семьи. Вакцинация против коклюша может защитить от тяжелой формы болезни, однако статистически показано, что коклюшем болеют и вакцинированные лица.
В отдельную группу хотелось бы выделить постназальный затек, появляющийся из-за стекания слизи по задней стенке глотки, что провоцирует кашлевой рефлекс и приводит к постоянному покашливанию. За этим состоянием обычно стоит воспаление аденоидов, так называемый аденоидит. Диагноз ставится только квалифицированным ЛОР-врачом.
Врожденные заболевания трахеобронхиального дерева составляют небольшой класс и могут быть заподозрены только опытным специалистом, поэтому подробно останавливаться на них не будем.
Внелегочные причины кашля
- Кардиогенный (зачастую связан с пороком сердца).
- Отогенный (развивается у крайне малого количества людей из-за анатомических особенностей иннервации ушей, и в результате любые раздражители, даже скопление ушной серы, может рефлекторно провоцировать этот неприятный симптом).
- Психогенный (в международной литературе – соматическое кашлевое расстройство) – диагноз исключения органической патологии, ставится в соответствии с критериями соматических расстройств.
- После приема лекарственных препаратов
Выше перечислены основные причины длительного кашля, однако нужно помнить о существовании и более редких источников появления затяжного кашля у детей, поэтому право постановки окончательного диагноза предоставьте вашему семейному врачу.
Патогенез
С появлением кашля при заболевании дыхательной системы понятно, а откуда же он берется, если дыхательные пути не поражены? Кашель возникает в результате раздражения кашлевых рецепторов, которые расположены не только по ходу трахеобронхиального дерева (это слизистая носа, глотки, трахеи, бронхов), но и в ухе, на диафрагме, пищеводе и желудке. От рецепторов импульс поступает в головной мозг, а оттуда ответной реакцией передается на мышцы грудной клетки. Так, после глубокого вдоха формируется кашлевой толчок. Поэтому раздражение органов, содержащих кашлевые рецепторы, приводят к возникновению этого симптома.
Симптомы
Дети младше 6 лет переносят различные инфекции 6-8 раз в год, длительность признаков острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в среднем составляет 14 дней. Маленькие дети, посещающие организованные группы (ясли, сады), болеют чаще, чем те, кто находится на домашнем воспитании. Однако при поступлении в начальную школу частота этих эпизодов снижается. Чем старше Ваш малыш, тем частота и длительность болезни становятся ниже.
Очевидно, что клинические проявления будут зависеть от причины, вызвавшей кашель, поэтому рассмотрим основные его характеристики.
- Сухой кашель у ребенка, характеризуется частым покашливанием либо закашливанием без ощущения мокроты в дыхательных путях.
- Влажный – звонкий, создается впечатление наличия мокроты в груди, и в случае, если происходит отхождение слизи, такой кашель называется продуктивным.
- У детей младшего возраста кашель может звучать очень звонко и раскатисто, напоминая лай собаки. Он носит название “лающий” и является потенциально опасным для ребенка. Зачастую возникает в ночное время.
- Обязательно оценивается время и условия, когда возникает этот симптом – днем, ночью, после пробуждения или наоборот при укладывании ребенка; провоцируется ли выходом на улицу, физической нагрузкой.
- Отмечается наличие дистанционных хрипов – ребенок будто бы свистит.
- Неприятный запах изо рта или из носа могут свидетельствовать о наличии инородного тела в дыхательных путях.
- Сбор анамнеза и выявление сопутствующих симптомов обязательны при обращении ребенка с длительным кашлем.
Когда обращаться к врачу?
В случае наличия кашля менее 4-х недель, но прогрессивного ухудшения состояния малыша и снижения качества его жизни, необходимо немедленное обращение к врачу. Пациент с длительным кашлем в экстренной консультации, как правило, не нуждается. Однако он должен быть осмотрен детским врачом, в случае внезапно возникшего и длительно сохраняющегося кашля без ранее перенесенного эпизода ОРЗ для раннего выявления его происхождения.
Поводами для обращения могут быть
- ночные эпизоды закашливания, нарушающие сон семьи
- длительный влажный кашель с отхождением мокроты или без
- эпизод посинения, предшествовавший началу кашля
- ухудшение состояния (повышенная усталость, сниженный аппетит)
- кашель, сопровождающийся повышением температуры
При обращении к педиатрам клиники “Наше время” на первой консультации Вам помогут разобраться в причинах кашля и/или рассказать о необходимом дообследовании для уточнения диагноза. В рамках одной клиники на помощь педиатру могут прийти ЛОР-врач или аллерголог для быстрой установки диагноза и вовремя начатого лечения при необходимости. Или же наоборот Вас успокоят, объяснят, почему ребенок долго кашляет, и заверят, что данное состояние безопасно и лечения не требует.
Возможные осложнения
Зависят исключительно от причины. Отсюда и обозначен срок в 4 недели, когда необходимо обращаться за помощью, чтобы с одной стороны, дать время для саморазрешения процесса, с другой – оценить динамику состояния и рано выявить патологию, если таковая имеется, и вовремя начать терапию.
Методы диагностики
Подробный рассказ о том, что предшествовало появлению кашля, как развивалась болезнь, как она проявляется, может значительно помочь врачу в постановке диагноза. Огромное значение имеет визуальный осмотр и прослушивание легких.
Внешний вид. Плохой прирост массо-ростовых показателей говорят о хроническом течении процесса. Внешние особенности, генетическая патология, неврологические нарушения могут говорить о нарушении глотания и аспирации.
Кожный покров. Атопия предполагает наличие аллергического компонента. Высыпания на коже говорят в пользу инфекционного генеза. Увеличенные лимфатические узлы. Иммунодефицит, злокачественное новообразование, хроническая инфекция.
Осмотр ушей. Рубцевание барабанной перепонки или вытекание жидкости из уха могут свидетельствовать о врожденном заболевании (цилиарная дискинезия). Наличие в ухе инородных предметов, серы могут предполагать раздражение кашлевых рецепторов в ухе.
Ротовая полость. Длительная осиплость, порок развития твердого неба свидетельствуют о нарушении глотания и аспирации.
Аускультация сердца может навести на мысль о пороке сердечно-сосудистой системы.
Увеличенные размеры внутренних органов при пальпации могут свидетельствовать о врожденном заболевании (в частности, муковисцидоз).
Вспомогательными методами диагностики являются:
- Рентгенография. Может помочь выявить не только проблемы, связанные с бронхами и легкими, но также с сердцем, плеврой; выявить объемные образования средостения
- Спирометрия является информативной в случае, если ребенок понимает команды и выполняет их. Считается, что условно здоровый ребенок может проходить спирометрию с возраста 3 лет, но на деле так бывает не всегда. Наиболее часто благодаря этому методу устанавливается диагноз астмы.
- Лабораторная диагностика
- Эндоскопическое исследование
Лечение затяжного кашля у детей
Вылечить долгий кашель у ребенка непростая задача. Для начала нужно разобраться с причиной данного состояния.
Ключевыми принципами лечения являются:
- Целенаправленное лечение предполагаемой или подтвержденной причины. При необходимости дообследования у аллерголога, пульмонолога, ЛОР-врача
- Выявление и смягчение факторов обострения (например, табачный дым, сильные запахи готовящейся еды)
- Необходим контроль за ребенком для оценки эффективности терапии.
Со специфическим кашлем все понятно – нашли причину, назначили лечение, оценили эффект. Что делать с неспецифическим хроническим кашлем у ребенка, когда причину выявить не удалось? Если накануне ребенок перенес ОРВИ, то причина чаще всего кроется в поствирусном синдроме, физиология которого обусловлена повышенной чувствительностью бронхов к любым раздражителям, и эта гиперчувствительность с течением времени постепенно проходит.
Про астму не стоит забывать, если у ребенка были или есть аллергии, атопический дерматит, если у кого-то из ближайших родственников имеется этот диагноз.
Неэффективные методы лечения хронического кашля у детей
Нет безопасных средств от кашля, которые можно использовать у детей, особенно раннего возраста до двух лет, у которых кашлевые толчки еще не так эффективны.
- Лекарства для подавления кашля, такие как кодеинсодержащие препараты могут быть не только неэффективными, но и иметь серьезные побочные эффекты.
- Отдельная группа муколитики – средства, разжижающие и выводящие мокроту. В современном мире эти средства запрещены к использованию у детей до двух лет, так как эти средства хорошо разжижают мокроту, но не выводят ее, поскольку ребенок еще не научился эффективно кашлять. И происходит обратный эффект – чем длительные вы даете мокроторазжижающие препараты детям, тем сильнее и продолжительнее будет наблюдаться эта жалоба. Если все же Ваш ребенок достиг возраста, когда врач назначил этот препарат, то необходимо помогать откашливать скапливающуюся мокроту посредством дренажного массажа.
- Табачный дым – имеются доказательства увеличения частоты респираторных инфекций у детей, которые подвергаются влиянию табачного дыма. Необходимо прекратить любые контакты с этим триггером
- Антибиотики уже не имеют эффективности, поскольку даже если кашель был вызван бактериями, то антибактериальная терапия должна была начаться раньше. Не стоит переживать, что Вы упустили время. Если состояние ребенка с течением времени не ухудшалось, значит в скором времени заболевание пройдет самостоятельно.
- Антигистаминные препараты не эффективны. Даже если кашель аллергической природы, здесь смогут помочь исключительно глюкокортикостероиды.
- Ингаляции с бронходилятаторами и глюкокортикостероидами. Не показаны. Могут быть назначены только врачом при очном осмотре.
- Ингаляции с физиологическим раствором могут иметь временный эффект. Если польза есть, то необходимо установить дома увлажнитель – вероятнее всего кашель провоцируется сухим воздухом. Следует помнить, что при длительных ингаляциях с физиологическим раствором слизистая дыхательных путей наоборот начинает сохнуть, и кашель становится чаще.
Прогноз
В целом благоприятный при вовремя установленном диагнозе и правильно назначенной терапии. Не стоит заниматься самолечением, а при обращении к специалисту не утаивайте информацию по используемым препаратам для Вашего малыша – это может быть ключом к разгадке длительного кашля.
Профилактика
Не стоит бояться отдавать маленьких детей в детский сад, боясь, что они заболеют. Чем раньше и чаще Ваш малыш будет встречаться с вирусами, тем скорее он “закалится” и проще будет переносить болезни в будущем.
Ограничение контакта с табачным дымом и иными летучими веществами помогут избежать частых инфекций дыхательных путей.
Раннее закаливание также обеспечит создание барьера перед инфекциями.