Аритмия у детей

Аритмиями называют любые нарушения сердечного ритма, когда он отличается от нормального по частоте, последовательности сокращений предсердий и желудочков, ритмичности, прохождению электрического импульса в сердце. Аритмии в детском возрасте бывают разными, и зачастую их сложно диагностировать. В педиатрической кардиологии эта проблема по актуальности находится на втором месте после пороков сердца.

Распространенность аритмий в детском возрасте сложно оценить по нескольким причинам. Во-первых, многие из них протекают бессимптомно. Во-вторых, даже у здоровых детей иногда встречаются нарушения сердечного ритма. По некоторым данным, пики заболеваемости приходятся на несколько возрастных групп:

• период новорожденности
• грудной возраст
• 4–5 лет
• 7–8 лет
• 12–16 лет

Причины

Нарушение сердечного ритма у детей может быть вызвано разными причинами. Их принято делить на четыре большие группы.

1. Первая группа – экстракардиальные причины. Это заболевания, которые изначально развиваются в других органах и влияют на работу сердца:

• Нарушение иннервации сердца. Это происходит из-за повреждения головного и спинного мозга, вегетативных нервов – обычно в перинатальном периоде, то есть на поздних сроках беременности, во время родов и в первые дни жизни
• Наследственные патологии, при которых нарушена функция вегетативной нервной системы
• Травмы головы
• Опухоли головного мозга
• Инфекции, поражающие центральную нервную систему
• Нарушения в органах эндокринной системы
• Нарушение уровней электролитов в крови
• Побочные эффекты некоторых лекарств
• Лихорадка или падение температуры тела

2. Вторая группа включает кардиальные причины – когда заболевание изначально развивается в сердце. Аритмия у детей может быть вызвана такими причинами, как:

• Врожденные и приобретенные пороки сердца
• Опухоли сердца
• Воспалительные процессы во внутренней оболочке сердца (эндокардиты), сердечной мышце (миокардиты), околосердечной сумке (перикардиты)
• Легочная гипертензия – повышение давления в сосудах легких
• Повышенное артериальное давление
• Травмы сердца
• Действие токсичных веществ, влияющих на сердце
• Некоторые наследственные синдромы, затрагивающие сердце, такие как аритмогенная дисплазия правого желудочка, врожденные нарушения в проводящих путях
• Аритмия может возникнуть при проведении некоторых медицинских процедур, например, введении катетера в сердце и его сосуды во время ангиографии

3. Третья группа причин включает сочетание нарушений в механизмах регуляции сердечного ритма и органических патологиях сердца.

4. В четвертую группу выделяют идиопатические аритмии. Это такие патологии, как первичная электрическая нестабильность миокарда, электрическая болезнь сердца. Они возникают из-за мутаций в генах, кодирующих белки, встроенные в клеточную стенку и отвечающих за транспорт ионов натрия и калия.

Классификация

Существуют разные типы аритмий сердца у ребенка. Чтобы в них разобраться, нужно хотя бы в общих чертах представлять, как работает сердце, и за счет чего происходят его сокращения.

Как работает сердце?

Задача сердца человека – прокачивать кровь через систему кровеносных сосудов. Это происходит за счет последовательного сокращения предсердий и желудочков. Когда сокращается левый желудочек, кровь поступает в артериальное русло, достигает всех органов и снабжает их кислородом. Затем по системам верхней и нижней полых вен кровь поступает в правое предсердие, из него – в правый желудочек, а затем в легочные артерии. В легких она обогащается кислородом и затем по легочным венам собирается в левое предсердие, из него – в левый желудочек.

Сердце – уникальный орган, потому что у него есть собственная «нервная система». Ее «главным дирижером» является синоатриальный узел, расположенный в правом предсердии.

Он постоянно генерирует электрические импульсы и запускает сердечные сокращения. От него импульсы распространяются по особым проводящим волокнам – пучкам Бахмана, Венкебаха и Торела, названным так по фамилиям открывших их ученых. Далее импульс достигает атриовентрикулярного узла, расположенного на границе между предсердиями и желудочками, и распространяется в стенках желудочков по пучкам Гиса и волокнам Пуркиньё. Электрические импульсы должны генерироваться через определенные промежутки времени и распространяться в этой системе пучков в определенном порядке. Нарушение на каждом из этих уровней приводит к тем или иным видам аритмий.

А теперь, когда мы в общих чертах разобрались, как проходят электрические импульсы в сердце, рассмотрим основные разновидности аритмий в детском возрасте.

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) получил свое название по картине, которую можно наблюдать на электрокардиограмме: увеличивается расстояние между точками, которые обозначаются буквами Q и T. Если объяснять простыми словами, то это означает, что желудочки сокращаются и расслабляются дольше, чем в норме. LQTS может развиваться из-за наследственных заболеваний, при приеме некоторых лекарственных препаратов, иногда у здоровых детей. Это потенциально опасное для жизни состояние – оно может вызвать внезапную остановку сердца. При одной из наследственных форм LQTS сочетается с глухотой.

Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца. Они могут возникать в предсердиях (предсердные экстрасистолы) или желудочках (желудочковые экстрасистолы). После преждевременного сокращения сердце как бы «замирает», и следующее сокращение происходит через более долгий промежуток времени, чем в норме, и оно более сильное. Экстрасистолы могут происходить даже у здоровых детей. Чаще всего их причины установить не удается, они не требуют лечения и проходят самостоятельно. Но в некоторых случаях они бывают вызваны определенными заболеваниями. Обычно подозрение на это возникает, если экстрасистолы частые и сохраняются в течение длительного времени. В таком случае врач назначит обследование.

Тахикардия – состояние, при котором сердце сокращается ритмично, но чаще, чем в норме. Когда диагностируют это состояние, всегда учитывают возраст ребенка, потому что нормальная частота сердечного ритма в разных возрастных группах различается:

Возрастная группа	Нормальная частота пульса (ударов в минуту)
Младенцы до 12 месяцев	100–160
1–3 года	90–150
3–5 лет	80–140
5–12 лет	79–120
12–18 лет	60–90

Таким образом, если пульс подростка в покое больше 90 ударов в минуту, то можно говорить о тахикардии, а для ребенка первого года жизни это слишком маленькая частота. Для него тахикардией будет ЧСС более 160 в минуту.

Основные разновидности тахикардии, которые встречаются у детей:

• Синусовая тахикардия – синусовая аритмия у ребенка, когда импульсы, как и положено, возникают в синоатриальном узле, но слишком часто. В норме это бывает во время волнения, физических нагрузок. Если говорить о заболеваниях, то к синусовой тахикардии способны, например, приводить патологии щитовидной железы, лихорадка, анемия.

• Предсердная тахикардия – когда частые импульсы генерируют предсердия или атриовентрикулярный узел. Синонимы этого состояния: наджелудочковая, суправентрикулярная, пароксизмальная предсердная тахикардия. Это одна из наиболее частых аритмий в детском возрасте. По некоторым данным, ее распространенность составляет от 1 на 25 тысяч до 1 на 250 детей. У 25% пациентов также имеется синдром WPW (о нем ниже).
• Желудочковая тахикардия – когда импульсы, приводящие к учащенному сердцебиению, возникают в желудочках. Это редкое, но опасное для жизни состояние, оно требует немедленной медицинской помощи.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) возникает из-за дополнительного пути между желудочками и предсердиями. Тут работает так называемый механизм re-entry. Электрический импульс слишком быстро достигает желудочков, потом возвращается по дополнительному пути в предсердия, и это приводит к эпизодам учащенного сердцебиения. Дополнительный путь в проводящей системе сердца у таких людей присутствуют с рождения, но первые проявления WPW нередко возникают лишь с возрастом.

Синдром слабости синусового узла – состояние, при котором синоатриальный узел «не справляется» со своей работой и генерирует импульсы реже, чем в норме. В некоторых случаях это приводит к замедлению сердечного ритма (брадикардии), а в некоторых – наоборот, к учащению (тахикардии), когда функцию синусового узла берет на себя другой отдел проводящей системы. Синдром слабости синусового узла у детей встречается редко. Например, он может возникнуть после открытой операции на сердце.

Блокада сердца (атриовентрикулярная блокада) возникает, когда электрические импульсы из предсердий не передаются в желудочки. При этом желудочки продолжают сокращаться, но медленнее, чем в норме. Это может быть вызвано некоторыми заболеваниями сердца, перенесенными операциями. Встречаются случаи врожденной блокады сердца. По некоторым данным, полная атриовентрикулярная блокада встречается у одного из 15–25 тысяч новорожденных.

Дыхательная аритмия у детей – наиболее распространенный вариант синусовой аритмии, который проявляется в виде учащения сердечных сокращений на вдохе и замедления на выдохе. Это состояние часто встречается у здоровых детей, особенно в подростковом возрасте, когда происходит гормональная перестройка в организме. Оно имеется у многих детей с диагнозом «ВСД» (вегетососудистая дистония) и иногда сохраняется во взрослом возрасте. Обычно это состояние не опасно и не требует лечения.

Существуют и другие типы нарушений сердечного ритма, в педиатрической практике они встречаются редко.

Симптомы

Проявления аритмии, которые могут заметить родители, зависят от возраста ребенка. Дети старшего возраста могут пожаловаться на симптомы, которые их беспокоят, например, головокружение, неприятные ощущения в груди. У маленького ребенка можно заметить такие проявления, как бледность кожи, частый плач, отказ от еды. Если говорить в общих чертах, то основные симптомы аритмии сердца у детей следующие:

• повышенная утомляемость
• постоянное чувство слабости
• головокружения
• ощущение усиленного, учащенного сердцебиения
• бледность
• обмороки
• боли в груди
• приступы повышенной потливости
• ощущение, будто сердце «замирает», «останавливается», «переворачивается», «работает с перебоями»
• одышка
• у грудных детей – повышенная раздражительность, отказ от приемов пищи

Для разных типов аритмий более характерны те или иные виды симптомов. Например, такие данные приводятся на сайте Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association):

Тип аритмии	Наиболее характерные симптомы
Синдром удлиненного интервала QT	обмороки нерегулярный сердечный ритм ощущение «трепетания» в груди
Тахикардии, WPW	ощущение учащенного сердцебиения головокружения дискомфорт в груди слабость расстройство желудка
Синдром слабости синусового узла	слабость повышенная утомляемость головокружения
Экстрасистолы	Ощущение, будто сердце «замирает», «переворачивается».

Когда необходимо обратиться к врачу?

Как видно из списка и таблицы выше, симптомы нарушения сердечного ритма неспецифичны, и даже выраженная аритмия у ребенка может быть легко принята за другое заболевание. Поэтому при любых симптомах стоит лишний раз перестраховаться и обратиться к врачу. Лучше пройти обследование и убедиться, что не произошло ничего серьезного, чем пропустить серьезную патологию.

Кроме того, зачастую аритмии протекают бессимптомно, поэтому для детей в определенных возрастных группах предусмотрены скрининговые ЭКГ. О них мы рассказывали в этой статье.

Методы диагностики

Чтобы выявить аритмию, применяют электрокардиографию (ЭКГ). Это исследование помогает обнаружить нарушение сердечного ритма и определить его тип. Но не все аритмии можно «поймать» во время короткого исследования в клинике, и в таких случаях показано суточное мониторирование сердечного ритма. Родителям выдают специальное устройство, которое ребенок должен носить в течение одних или нескольких суток – и всё это время оно будет регистрировать электрокардиограмму. Затем врач в клинике расшифровывает эти результаты. В редких случаях приходится применять специальные имплантируемые устройства, которые можно носить до года и более.

Другие методы диагностики могут потребоваться, чтобы диагностировать заболевание, которое привело к аритмии. Например, может быть выполнено УЗИ сердца (ЭХО-кардиография), анализ крови на уровни гормонов щитовидной железы и др.

В некоторых случаях применяются такие методы диагностики, как:

• Электрофизиологическое исследование. В сердце через кровеносный сосуд вводят специальный катетер и с помощью него регистрируют электрическую активность. Это помогает уточнить причины аритмии, выявить место, где возникает нарушение сердечного ритма, подобрать оптимальное лечение.
• Проба с наклонным столом. Ребенок лежит на специальном столе, его наклоняют под разными углами и в это время регистрируют кровяное давление, частоту и ритм сердечных сокращений.

Методы лечения

В некоторых случаях, если аритмия возникает эпизодически не представляет опасности, лечения не требуется. Иногда достаточно устранить основную патологию, вызвавшую нарушение сердечного ритма – например, сбить лихорадку.

Если же говорить о специфических методах лечения нарушения сердечного ритма, то врач может назначить:

• Антиаритмические лекарственные препараты. В большинстве случаев они помогают нормализовать работу сердца, и другого лечения не требуется. Но все эти препараты обладают определенными побочными эффектами, поэтому за состоянием ребенка, получающего терапию, нужно тщательно наблюдать.
• Радиочастотная аблация обычно применяется, если аритмию не удается держать под контролем с помощью лекарств. Через прокол на коже в кровеносный сосуд на ноге или руке вводят специальный катетер, заводят его в сердце и «прижигают» участок, из которого исходит аномальный сердечный ритм. Это малоинвазивная и весьма безопасная процедура.
• Кардиоверсию иногда приходится применять при желудочковых и предсердных тахикардиях, мерцательных аритмиях, мерцании предсердий, которые представляют угрозу для жизни. При этом с помощью специального аппарата на сердце воздействуют электрическим импульсом, который прерывает нерегулярные слишком частые сердечные сокращения и преобразует их в нормальные.
• Имплантируемые устройства используют при стойких, опасных для жизни аритмиях. Используют кардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы.
• В редких случаях у детей приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. Они могут быть направлены на устранение как самой аритмии, так и приведших к ней пороков сердца.

Прогноз

Чаще всего аритмии у детей не опасны и не влияют на здоровье в долгосрочной перспективе. В остальных случаях нарушение сердечного ритма зачастую можно успешно держать под контролем с помощью лекарственных препаратов. Даже тяжелые аритмии зачастую успешно поддаются лечению. Прогноз во многом определяется основным заболеванием, которое повлияло на сердечный ритм.

Профилактика

Специфической профилактики не существует, поэтому тут можно дать только общую рекомендацию – ребенок должен в целом придерживаться здорового образа жизни:

• соблюдать режим дня
• полноценно питаться
• проводить много времени на свежем воздухе
• полноценно спать и отдыхать
• избегать сильного переутомления

Важно своевременно обращаться к врачу, если возникли те или иные симптомы, и лечить любые заболевания. Также не нужно забывать о скринингах, рекомендованных для различных возрастных групп.

Главное

• Аритмией называют любое состояние, при котором частота и ритмичность сердечных сокращений отличаются от нормы.
• Причиной аритмии могут стать заболевания сердца и других органов. Также это состояние встречается и у здоровых детей.
• Существует много видов аритмий. Не все они опасны и не все требуют лечения.
• Но при любых подозрительных симптомах лучше сразу обратиться к врачу – чтобы не пропустить ничего серьезного.
• Основной метод диагностики нарушений сердечного ритма – ЭКГ. Другие исследования проводят по показаниям.
• Аритмии у детей не всегда требуют лечения, зачастую они проходят сами. По показаниям применяют лекарственные препараты, если они не помогают – радиочастотную аблацию. К другим мерам приходится прибегать редко.
• Прогноз чаще всего благоприятный.
• Специальной профилактики не существует. Нужно просто вести здоровый образ жизни.

Источники:

1. Столина М.Л., Шегеда М.Г., Катенкова Э.Ю. Нарушения сердечного ритма у детей и подростков // ТМЖ, 2019
2. Павлова Н.П., Максимцева Е.А., Артемова Н.М. Аритмии у детей // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2019
3. Евдокимова С.Ю. Особенности течения аритмий у детей // E-Scio, 2019
4. Благова О.В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике // МЕДпресс-информ, 2014
5. Киякбаев Г. К. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные рекомендации // ГЭОТАР-Медиа, 2013