Дисплазия тазобедренных суставов у детей

Наиболее общей этиологией считается избыточная растяжимость капсулы сустава, что может привести к недостаточному удержанию головки бедра в пределах вертлужной впадины.

Дисплазия тазобедренных суставов – это ряд заболеваний, при которых нарушено соответствие между головкой бедра и ацетабулярной впадиной. Термин дисплазия – наиболее общий и охватывает понятия дисплазии – недоразвития тазобедренных суставов, сублюксацию (подвывих) и вывих сустава. Дисплазия тазобедренных суставов со временем прогрессирующее заболевание, ассоциированное с различными анатомическими изменениями, которые носят обратимый характер.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав состоит из двух компонентов -  вертлужной (ацетабулярной) впадиной и головкой бедренной кости. Вдоль края впадины расположена суставная губа, которая создает большую площадь покрытия и дополнительную стабильность сустава. Тазобедренный сустав совершает движения во всех трех плоскостях – фронтальной, сагитальной, вертикальной и производит круговые движения.

На головке бедра расположены большой и малый вертел. К данным структурам крепится ряд мощных связок, которые создают дополнительную стабильность сустава. Большой вертел хорошо прощупывается у детей, служит ориентиром в проведении клинических тестов на стабильность тазобедренного сустава.

Некоторые особенности тазобедренного сустава новорожденных 

Тазобедренные суставы формируются с 7-ой недели внутриутробного развития. Главной особенностью тазобедренного сустава у детей является неонатальная вертлужная впадина, которая полностью состоит из хряща, с тонким хрящевым краем, называемым губой. Этот гиалиновый хрящ образуется из трех костей таза. Наибольшую свою форму вертлужная впадина приобретает к 8 годам. Вертлужная впадина вместе с суставной губой покрывает 50% головки бедра, что способствует стабильности сустава. У новорожденных головка бедра, в основном, состоит из хряща. Центры окостенения бедра находятся по центру головки. Сроки возникновения центров оссификации могут варьироваться появляются к 2-10 месяцам.

Причины

К причинам формирования дисплазии тазобедренных суставов у детей относят ряд предрасполагающих факторов – связочная растяжимость (гипермобильность), внутриутробное позиция малыша, положение нижних конечностей после родов.

Избыточная связочная растяжимость – гипермобильность, чаще всего носит семейный характер. Существует параллельная взаимосвязь между врожденной гипермобильностью и дисплазией тазобедренных суставов. Ответ новорожденных на материнские расслабляющие гормоны могут объяснить высокую встречаемость дисплазии среди девочек. Гормоны, заставляющие связки быть растяжимыми необходимы для подготовки к расширению родовых путей матери во время родов. Этот эффект распространяется и на новорожденного ребенка. Чаще наблюдается у новорожденных девочек.

Внутриутробное положение оказывает воздействие на дальнейшее формирование тазобедренного сустава. Распространенность дисплазии суставов выше среди первенцев и при беременности, протекающей с маловодием. Данные факторы риска общие и для других врожденных состояний, таких как – кривошея, приведенная стопа, врожденные вывихи коленных суставов. 

Постнатальная позиция - еще одна предпосылка в формировании дисплазии тазобедренных суставов. Среди новорожденных, которых пеленали в позиции с выпрямленными ногами чаще встречаются симптомы дисплазии суставов. Именно поэтому тугое пеленание не рекомендуется ортопедами.

Патогенез

Нарушение анатомических структур при дисплазии тазобедренных суставов происходит ещё во внутриутробном периоде. При рождении тазобедренный сустав может спонтанно соскользнуть из вертлужной впадины. Это происходит в следствии того, что задне-верхний край ацетабулярной впадины деформирован – вместо острого края, который помогает сохранять головку бедра во впадине, край становится уплощенным, поэтому она может скользить. Скольжение изнутри-наружу вызывает вывих и щелчок.

Большая часть тазобедренных суставов, неустойчивых при рождении, могут самостоятельно вправиться и нормально развиваться. Но часть суставов с нарушенной анатомией не вправляются, остаются вне впадины. При возникновении вывиха тазобедренного сустава ацетабулярная впадина остается пустой. Организм не терпит пустоты, поэтому дно впадины начинает заполняться жировой прослойкой. И чем дольше сустав пребывает в состоянии вывиха, тем сложнее будет его вправить, т.к. жировая подушка в вертлужной впадине будет препятствовать нормальному расположению в суставах.

Симптомы

Диагноз дисплазии суставов ставится на основании клинических данных, определенных при осмотре, данных УЗИ и рентгенологического исследования. Нестабильное бедро может спонтанно стабилизироваться, остаться диспластичным или изменить соотношение в суставе в период нескольких месяцев.

При осмотре специалистом должны быть оценены параметры сустава и определены движения в нем. Для успешного осмотра необходимы расслабленность и спокойствие малыша. С этой целью может понадобиться бутылочка или пустышка.

Тест Барлоу – провокационный тест. При выполнении теста врач пытается вывихнуть головку бедра из вертлужной впадины. Техника выполнения: бедра приведены, врач мягкими толчками вывихивает бедро кзади. Палец врача расположен кзади на большом вертеле бедра и большой вертел может смещаться кнаружи. Симптом считается положительным, если головка выходит из вертлужной впадины, когда врач расслабляет руки –возвращается обратно.

Тест Ортолани – обратный тест Барлоу. При выполнении теста врач производит попытку уменьшения дислокации головки бедра. Врач держит бедро ребенка между первым и вторым пальцами, остальными пальцами поднимает большой вертел и производит отведение бедренной ости. Тест считается положительным, если головка бедра вправляется в вертлужную впадину, при этом происходит характерный «щелчок», который можно почувствовать под руками, но не услышать. Для определения симптома эти действия необходимо повторить несколько раз. Данные тесты применяются в период новорожденности.

После того, как младенцу исполняется 3-4 месяца появляются другие симптомы дисплазии. Это важно для понимания прогрессирования патологии. Выделяют следующие признаки дисплазии суставов у ребенка – ограничение отведения в суставах, укорочение бедра, наружное расположение большого вертела, симптом поршня.

Тест Галеацци – тест укорочения бедра. Для оценки теста на укорочение бедра нужно согнуть бёдра под углом 90° и сравнить высоту выстояния коленных суставов. При односторонней дислокации сустава будет заметна асимметрия складок в отношении здоровой стороны.

При двусторонней дислокации тазобедренных суставов данные тесты не будут эффективны, так как асимметрии, ограничения движений при их выполнении не будет.

Тест, который позволяет определить двухстороннее поражение - тест Клисика. При выполнении теста врач кладет третий палец на область большого вертела и второй палец на переднюю верхнюю подвздошную ость. Воображаемая линия, проведенная между этими двумя точками должна пересекать пупок малыша. При дислокации тазобедренного сустава большой вертел занимает более близкое расположение, поэтому условно проведенная линия будет отклоняться вниз от пупка.

У детей, которые самостоятельно ходят, при одностороннем поражении бедра есть четкий клинический признак. При ходьбе поврежденная конечность будет короче, чем здоровая. Походка у ребенка будет нарушена – бедро на пораженной стороне будет приведено. Такая походка называется – походкой Тренделенбурга. Существует также тест Тренделенбурга – когда ребенок стоит на одной ноге (здоровой) – линия таза находится остается горизонтальной. При выполнении данного теста на пораженной стороне – линия таза будет сильно завалена вниз.

Для детей с двухсторонним поражением суставов всегда сложнее установить диагноз, т.к. часто нет выраженной асимметрии, как при одностороннем поражении. При двухстороннем поражении у детей выделяют следующие клинические проявления -  неустойчивая походка, сильно выраженный лордоз в поясничном отделе позвоночника, ограничение внутренней/наружной ротации бедер.

Любые клинические тесты методзависимые и для точной постановки диагноза необходимо выполнение инструментальных методов исследования. Важно комплексно учитывать всю информацию о ребенке – факторы риска, семейный анамнез, пол, положительные клинические тесты. Различают следующие факторы риска – семейный анамнез дисплазий, тазовое предлежание, маловодие, кривошея, приведение переднего отдела стопы.  Вышеназванные факторы риска чаще встречаются среди детей женского пола.

Возможные осложнения

В диспластичном суставе по истечении времени развиваются дегенеративные изменения, выраженный болевой синдром. Пораженный сустав может уйти в подвывих при прогрессирующих денегеративных заболеваниях, например, артрит. По различным оценкам от 20% до 50% первопричин развития дегенеративных остеоартритов тазобедренного сустава среди взрослых возникают в следствие дисплазии не леченной при рождении. Во взрослом возрасте измененный сустав потребует хирургического вмешательства и замены на эндопротез.

Методы диагностики

У части новорожденных клинически на осмотре характерные симптомы могут отсутствовать, но при выполнении дополнительных исследований возможно выявить признаки заболевания.

Тазобедренные суставы детей первых месяцев жизни очень сложно визуализировать при помощи рентгена, потому как они, в основном, образованы хрящевой тканью. Метод УЗИ позволяет визуализировать мягкие ткани тазобедренного сустава и определить положение бедра и ацетабулярной впадиной. Для этих целей существует специальный скрининг детей в возрасте 1 месяца, в который входит проведение ряда ультразвуковых обследований: головного мозга, сердца, тазобедренных суставов, органов брюшной полости, почек.

Для определения взаимоотношения суставе существует специальная методика и оценочная шкала, разработанная Р. Графом. По классификации Граф существует несколько типов тазобедренных суставов и соответствующих степеней дисплазии тазобедренных суставов у детей:

I – нормальные тазобедренные суставы;

II – незрелые тазобедренные суставы, либо незначительно отличающиеся от нормы

III – нарушение соотношений в суставе, подвывих;

IV – отсутствие головки бедра во впадине – вывих.

Данная классификация используется ортопедами для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения.

Наряду с проведением УЗИ, рентгенологическое обследования является способом визуализации тазобедренного сустава. Исходя из данных рентгеновского снимка можно оценить выраженную дислокацию бедра. Выполнение рентгенографии тазобедренного сустава целесообразно у детей не младше 3-х месяцев. Проведения рентгена раньше 3-х месячного возраста не считаются достоверными, т.к. большинство структур сустава являются хрящом. Поэтому методом выбора у детей до 3-х месяцев является УЗИ.

Термин дисплазия описывает рентгенологическую картину, при которой увеличивается скошенность вертлужной впадины и уменьшается ее вогнутость, но взаимоотношения между головкой бедра и ацетабулярной впадиной не нарушены.

Термин подвывих используется, когда взаимоотношения между составляющими тазобедренного сустава нарушены. Головка бедра не полностью покрыта вертлужной впадиной.

Термин вывих используется, когда головка бедра полностью отсутствует во впадине.

Ультразвуковое обследование суставов младенцев и рентгенография костей таза для детей старше 6-ти месяцев должны быть выполнены детям из групп риска по развитию заболевания – при ягодичном предлежании, девочкам, с семейным анамнезом дисплазии. Решение о проведении дообследования принимается лечащим врачом.

Методы лечения

Консервативный принцип лечения является приоритетным. К нехирургическим методам лечения относятся – отводящие шины, закрытое вправление бедра.

Главная идея в лечении дисплазии тазобедренных суставов – создание правильного положения. Для создания данного положения применяют специальные отводящие шины – подушка Фрейка, стремена Павлика, шина Виленского, Кошля, ортез Тюбингера. Каждый из этих ортезов имеет свои показания и оптимальный возраст применения. Стремена Павлика являются приоритетным методом лечения новорожденных и детей до полугода.

Данные шины необходимо носить малышам большую часть времени – около 22 часов в день. Снимать шины можно на гигиенические процедуры и переодевания.

Контроль лечения проводится при помощи ультразвукового исследования через 3-4 недели ношения шин. С 3-4-х месячного возраста также возможен контроль лечения при помощи выполнения рентгенограмм костей таза.

Также для создания данного положения может быть использовано гипсование в определенном положении. Однако, применения данного метода сопряжено с большим риском развития ряда осложнений, таких как – асептическим некроз головки, атрофия и дистрофия мышечных волокон, повреждение суставных тканей в момент вправления. Поэтому гипсования, как метода лечения применяется крайне редко.

Закрытое вправление головки бедра – неинвазивный метод лечения, выполняется под общей анестезией. Как правило, данный метод применяется после неэффективного ношения отводящих шин. Сочетается с гипсованием тазобедренных суставов.

Любые другие варианты нехирургического лечения дисплазии тазобедренных суставов, кроме специальных ортезов – массажи, физиолечение, мануальные воздействия, остеопатические практики не являются доказанными и эффективными. Применяя методы лечения без доказанной эффективности, вы теряете время. Поздно начатое лечение не всегда бывает успешным, и в некоторых случаях для лечения заболевания у детей прибегают к хирургическим операциям.

Хирургические методики применяются при неэффективности консервативного лечения в возрасте ребенка от 18 месяцев.

Прогноз

Прогноз заболевания обусловлен своевременной постановкой диагноза и стартом лечения, степени дисплазии, уровнем комплаентности врача и пациентов. При своевременной постановке диагноза – удаётся достичь успеха в эффективном разрешении дисплазии тазобедренных суставов.

Доверие между врачом и пациентом, соблюдение режима ношения отводящих шин родителями – дает хорошие результаты в лечении дисплазии тазобедренных суставов.

Профилактика

Ранняя диагностика – осмотр врача-ортопеда, выполнение скринингового УЗИ суставов позволяют вовремя обнаружить дисплазию и своевременно начать лечение.

Свободное пеленание нижних конечностей, использование слингов создают благоприятные условия, позволяющие хорошо формироваться тазобедренному суставу.

Выводы

Дисплазия тазобедренного сустава – группа заболеваний, включающая саму дисплазию (недоразвитие) сустава, сублюксацию (подвывих) и вывих бедра.

Своевременно выявленная и вылеченная проблемы тазобедренных суставов у детей – это отсутствие осложнений во взрослом возрасте. Большинство дисплазий успешно поддаются неивазивным методам лечения.

Главная идея консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов – создание правильного положения сустава. Любые другие методы – массажи, электрофорезы, мануальные воздействия неэффективны.

Источники