Кишечная инфекция у детей

ОКИ у детей встречаются очень часто: среди всех инфекционных заболеваний они уступают по распространенности только респираторным инфекциям.

По данным Роспотребнадзора, в России ежегодно диагностируется до 530 тысяч случаев кишечных инфекций у детей. И это только официальная цифра, а реальное число случаев может быть в несколько раз больше, потому что не все обращаются к врачам. Каждый год заболеваемость растет на 6–7%. Если в одних случаях заболевание протекает легко или вообще бессимптомно, то в других состояние ребенка сильно ухудшается, бывают осложнения, рецидивы, даже летальные исходы. Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение крайне важны.

Причины

Кишечные заболевания у детей могут вызывать разные виды вирусов, бактерий и простейших. На первом месте по частоте находятся вирусные агенты, особенно ротавирусы и норовирусы. Некоторые зарубежные исследования показывают, что вирусные инфекции могут составлять 50–80% от всех ОКИ, а некоторые – что на долю одних только ротавирусов может приходиться более 70%. Российские исследователи отводят ротавирусам 7–35%, а у маленьких детей младше трех лет – более 60%.

Одно крупное исследование, во время которого использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР – специальный метод выявления генетического материала возбудителей), показало, что на вирусы приходится 50% всех причин кишечной инфекции у детей. Это же исследование показало самых частых возбудителей и их долю:

• ротавирусы – почти 33%;
• норовирусы – почти 12%;
• аденовирусы – чуть больше 4%;
• астровирусы – чуть больше 1%;
• саповирусы – 0,2%;
• одновременно разные виды вирусов – более 9%.

Зачастую вирусные ОКИ развиваются как внутрибольничные инфекции: ребенок заражается, когда находится в клинике и контактирует с другими детьми.

На втором месте находятся бактериальные инфекции. Среди них чаще всего встречаются:

• сальмонеллезы;
• инфекции, вызванные диареегенными кишечными палочками;
• кампилобактериозы;
• иерсиниозы и шигеллезы – в настоящее время стали встречаться редко;
• стафилококковые инфекции – наиболее значимы у маленьких детей.

Регулярно регистрируются и микст-инфекции, вызванные одновременно вирусами и бактериями. Наиболее характерны сочетания ротавирусов и сальмонелл.

ОКИ передаются фекально-оральным путем. Заразиться можно от больного человека, носителя или животного разными способами:

• Через пищу: чаще всего плохо обработанное мясо, молоко и молочные продукты, немытые овощи и фрукты. В загрязнении продуктов могут поучаствовать грызуны и насекомые.
• При употреблении некипяченой воды и купании в загрязненных водоемах.
• Через немытые руки.
• Через загрязненные вещи: посуду, соски, одежду, постельное белье и пр.

Как правило, дети заболевают спорадически. Но у некоторых ОКИ прослеживается сезонность: например, заболеваемость ротавирусной инфекцией обычно на пике зимой, а дизентерией – летом и осенью.

Классификация

Одну из классификаций кишечных инфекций мы уже рассмотрели: в зависимости от причин, они бывают бактериальными, вирусными и протозойными. В зависимости от клинической картины, ОКИ делят на:

• типичные – когда заболевание сопровождается характерными симптомами и протекает как обычно;
• атипичные – когда клиническая картина отличается от характерной, например, существуют латентные, гипертоксические формы.

В зависимости от тяжести течения, выделяют:

• легкие;
• среднетяжелые;
• тяжелые;

Помимо острых кишечных инфекций, выделяют:

• носительство – когда у человека нет симптомов, но в его организме присутствуют возбудители, и он может заразить окружающих;
• хронические инфекции – когда симптомы сохраняются дольше 3–5 месяцев.

«Визитной карточкой» кишечных инфекций является диарея – неоформленный жидкий стул три раза в день и чаще. Ее делят на три типа, в зависимости от механизма возникновения: инвазивный, секреторный и осмолярный. Это довольно условная классификация, но она помогает врачу ориентировочно судить о том, какие возбудители вызвали инфекцию:

Иногда выделяют другие типы диареи, а иногда ее для удобства делят только на два основных вида: инвазивную (преимущественно бактериального происхождения) и водянистую (преимущественно вирусную). Повторимся: это очень условная классификация. Симптомы вирусных и бактериальных диарей зачастую сильно похожи, а еще не стоит забывать о микст-инфекциях.

Симптомы

Все кишечные инфекции протекают примерно с одной и той же симптоматикой:

• боль в животе;
• диарея;
• повышение температуры тела;
• тошнота и рвота;
• снижение аппетита;
• вялость;
• могут возникать проявления обезвоживания (от врачей можно услышать термины «дегидратация» и «эксикоз», – это синонимы);
• могут беспокоить тенезмы (ложные позывы к дефекации), ощущение неполного опорожнения кишечника после посещения туалета.

В большинстве случаев симптомы кишечной инфекции возникают остро. Инкубационный период (время с момента заражения до появления первых признаков заболевания) длится от нескольких часов до двух суток. Клиническая картина определяется тяжестью течения заболевания:

• При стертых формах беспокоит только кашицеобразный стул 3–4 раза в день. В целом ребенок хорошо себя чувствует, проявлений интоксикации нет. Часто в таких случаях родители вообще не обращаются к врачам и обходятся диетой, препаратами из домашней аптечки. Врач может выявить таких детей, если придет в очаг инфекции и будет осматривать всех, кто контактировал с больными.
• При легких формах частота стула 6–7 раз в сутки, но организм не теряет слишком много жидкости. Симптомы интоксикации могут быть выражены умеренно – например, поднимается температура тела в пределах 38–38,5° C. Чаще всего легкие формы ОКИ диагностируют, когда возбудитель не очень «сильный» (на врачебном языке – обладает низкой вирулентностью), если бактерий или вирусов в кишечнике мало, и если заражение произошло контактно-бытовым путем.
• Среднетяжелые формы – самые распространенные. При этом, помимо диареи 10–12 раз в сутки, беспокоит вздутие живота и боли, появляются начальные признаки обезвоживания (эксикоз 1–2 степени). Температура может повышаться до 39–39,5° C, ребенок становится вялым, может жаловаться на головные боли, головокружение. После такого заболевания лучше всего формируется иммунитет.
• При тяжелой форме диарея настолько частая, что родители затрудняются сказать, сколько раз за сутки ребенок посещал туалет, из-за этого организм теряет много жидкости. Состояние больного сильно ухудшается, и ему требуется неотложная медицинская помощь. Возможны такие опасные состояния, как инфекционный токсикоз, инфекционно-токсический шок, обезвоживание 2 и 3 степени. Такая форма заболевания развивается, если возбудитель обладает высокой вирулентностью, попадает в организм в больших количествах (при заражении через пищу), а также у детей с ослабленным иммунитетом.

Когда обращаться к врачу?

При любых симптомах, перечисленных на этой странице, нужно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и правильное лечение помогут быстрее справиться с болезнью и снизить риск опасных осложнений. Если состояние ребенка сильно ухудшилось – нужно вызывать «скорую помощь».

При кишечных инфекциях, как и при ОРВИ, часто назначают необоснованное, избыточное лечение. Врач может выдать тревожным родителям длинный список назначений, в котором будут и новомодные препараты «для укрепления иммунитета», и гомеопатические средства, и ферменты «для поддержки поджелудочной железы», и многое другое. Обычно такие препараты продаются в красивых упаковках и стоят немалых денег, но совершенно не приносят пользы при ОКИ.

Врачи в клинике «Наше время» строго придерживаются принципов доказательной медицины. Они назначают только препараты с доказанной эффективностью, которые объективно необходимы в конкретном случае. Мы опираемся на последние версии российских и международных клинических рекомендаций, результаты качественных клинических исследований. Наши доктора всегда подробно объясняют родителям смысл всех назначенных исследований, лабораторных анализов и лекарственных препаратов.

Методы диагностики

Во время первичного приема врач первым делом расспрашивает о жалобах, собирает анамнез и осматривает ребенка. Нередко требуется осмотр детского хирурга, потому что симптомы ОКИ могут напоминать проявления острой хирургической патологии.

Окончательно подтвердить диагноз и установить возбудителя помогают лабораторные исследования:

1. Бактериологическое исследование кала помогает выявить бактериальную инфекцию, но достоверные результаты можно получить, только если провести анализ до того, как ребенок начал принимать антибиотики. В России этот метод диагностики применяют у всех больных с диареей при подозрении на ОКИ. Но у бактериологического исследования есть некоторые недостатки. Оно стоит относительно дорого, его результатов нужно ждать несколько дней (а лечение нужно начинать сразу). Поэтому многие международные ассоциации предлагают использовать этот анализ только в определенных случаях, по показаниям. Например, Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) к таким показаниям относит ситуации, когда не получается разобраться, вызвано ли воспаление в кишке инфекцией или другими причинами. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) предлагают такие показания:
   • тревожные симптомы: слизь или кровь в стуле, ложные позывы к дефекации, лихорадка;
   • некоторые изменения в лабораторных показателях;
   • обезвоживание тяжелой степени;
   • недавно проведенная антибактериальная терапия;
   • симптомы, сохраняющиеся дольше недели;
   • подозрение на то, что ребенок заразился в больнице;
   • симптомы кишечной инфекции у детей с иммунодефицитными состояниями;
   • появление симптомов после поездки за границу;
   • кишечная инфекция у ребенка, который посещает детский сад или школу;
   • сомнения в диагнозе.
2. Лабораторные исследования, помогающие выявить антигены возбудителя: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохроматография, коагглютинация, латекс-агглютинация. Они помогают быстро установить, какой бактерией или вирусом вызвано заболевание, и их можно проводить прямо во время курса антибиотиков.
3. Электронная микроскопия – очень эффективный метод обнаружения вирусов, но ее используют редко, потому что она стоит дорого, и для нее нужно специальное оборудование.
4. Молекулярно-генетические тесты, например, ПЦР, – важное дополнение к другим методам диагностики.
5. Серологические исследования помогают обнаружить антитела, которые вырабатывает иммунная система организма в ответ на возбудителя ОКИ. Их используют как вспомогательные методы диагностики при подозрении на некоторых возбудителей.

Методы лечения

Лечение кишечной инфекции у детей должно быть комплексным. При этом врач должен учитывать фазу и особенности течения заболевания, возраст ребенка, общее состояние его организма, сопутствующие заболевания.

Направления лечения ОКИ у детей:

• регидратационная терапия – насыщение организма жидкостью и электролитами, борьба с обезвоживанием;
• диета;
• этиотропное лечение – направленное против причины болезни;
• патогенетическая терапия – направленная на механизмы развития заболевания;
• симптоматическая терапия – направленная на устранение симптомов.

Регидратационную терапию нужно начинать с первых часов болезни. Доказано, что это помогает снизить риск осложнений и гибели больного. Ребенка поят специальными растворами. Они не устраняют диарею, но помогают справиться с нарушениями в организме, вызванными потерей жидкости. При обезвоживании тяжелой степени и когда ребенок не может пить, например, из-за частой рвоты, проводят инфузионную терапию через капельницу.

Диету подбирают в зависимости от возраста ребенка, стадии заболевания, функциональных возможностей пищеварительной системы. Стандартным является стол №4, который исключает горячую, холодную, твердую пищу. Продукты готовят на пару, перетирают и подают теплыми.

Антибиотики применяются строго по показаниям, а их бесконтрольное применение способствует нарастанию антибиотикорезистентности: появляется всё больше устойчивых бактерий. Так, рекомендуется применять антибактериальную терапию у маленьких детей в следующих случаях:

• тяжелое и, в некоторых случаях, среднетяжелое течение инфекции;
• микст-инфекции, вызванные одновременно разными бактериями, или вирусами и бактериями;
• ОКИ с осложнениями;
• сопутствующие очаги инфекции;
• ослабленное состояние ребенка, сопутствующие заболевания, которые были до инфекции.

Энтеросорбенты – лекарственные препараты, которые связывают различные вещества и выводят их из кишечника. Они могут в том числе эффективно удалять вирусы, таким образом, это единственное этиотропное лечение вирусных ОКИ с доказанной эффективностью. Антибиотики против вирусов не работают, эффективных противовирусных препаратов нет. Сорбенты применяют с первого дня заболевания. В исследованиях доказано, что они помогают в течение нескольких дней значительно уменьшить интоксикацию и нормализовать стул.

Меры профилактики

Профилактика кишечных инфекций у детей базируется на «четырех F», по немецким названиям главных принципов:

• Finger (пальцы) – соблюдение правил личной гигиены. В первую очередь речь о частом мытье рук.
• Futter (пища). Питьевая вода должна быть чистой, кипяченой. Ребенок должен употреблять в пищу продукты, прошедшие надлежащую термическую обработку. Сырые овощи и фрукты нужно тщательно мыть. Готовые блюда нельзя хранить очень долго.
• Fliegen (мухи) – борьба с насекомыми и грызунами, являющимися переносчиками возбудителей кишечных инфекций.
• Faeces (фекалии) – поддержание чистоты, профилактика заражения через предметы.

Специфическая терапия существуют только против ротавирусов. в Российской Федерации зарегистрирована живая пероральная пентавалентная вакцина РотаТек (MSD, США), которая содержит 5 реассортантных штаммов человеческого и бычьего ротавирусов серотипов G1, G2, G3, G4 и Р1А В российский Национальный календарь профилактических прививок они пока не вошли, но их планируется включить в ближайшие годы. Специфическая профилактика ротавирусной инфекции у детей в возрасте 6-32 недели, обусловленной серотипами G1, G2, G3, G4 и серотипами G, содержащими Р1А (например, G9). Курс иммунизации состоит из введения 3-х доз вакцины РотаТек с интервалом 4 недели. Первая доза вакцины должна быть введена в возрасте 6-12 недель. Все 3 дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 недель.

Прогноз

У детей довольно часто встречается тяжелое течение ОКИ. После исчезновения симптомов ребенок всё еще может выделять патогенные бактерии и вирусы. Снизить риск неблагоприятных исходов и осложнений помогает своевременное лечение. Хотя бессимптомные и стертые формы тоже встречаются часто, лучше не рисковать и при любых проявлениях сразу показать ребенка врачу.

Некоторые факторы повышают риски:

• недостаточное питание;
• неустойчивые механизмы регуляции обмена веществ, работы нервной и эндокринной системы и других функций организма (такие состояния называются аномалиями конституции);
• хронические очаги инфекции в виде тонзиллита, бронхита, аденоидита и др.;
• органические поражения центральной нервной системы;
• анемии;
• иммунодефицитные состояния;
• нарушения кишечной микрофлоры;
• функциональные расстройства пищеварительной системы;
• аллергии.

Иммунитет после кишечных инфекций видоспецифический и нестойкий. Поэтому возможны повторные заражения.

Главное

• Кишечные инфекции у детей – большая группа заболеваний. По распространенности они стоят на втором месте после ОРВИ.
• Самые распространенные возбудители ОКИ – вирусы, особенно ротавирусы. На втором месте бактерии. Редко заболевание вызывают простейшие.
• Заболевание может протекать в стертой, легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой форме. Чаще всего встречаются среднетяжелые.
• При любых симптомах со стороны пищеварительной системы ребенка лучше сразу показать врачу.
• Диагностика ОКИ базируется на жалобах, результатах осмотра ребенка и лабораторных исследований.
• Лечение подбирают индивидуально, в зависимости от особенностей течения заболевания и состояния ребенка.
• Применяют регидратационную терапию, диету, энтеросорбенты, пробиотики. Антибиотики нужны не всегда, даже при бактериальных инфекциях. Не стоит заниматься самолечением. При появлении симптомов нужно обратиться к врачу, он назначит оптимальную терапию.
• Прогноз обычно благоприятный при своевременном лечении.
• Профилактика предусматривает соблюдение личной гигиены, употребление чистой воды и обработанной пищи.
• Специфическая профилактика – прививки, – есть только против одного из возбудителей ОКИ – ротавирусов. Но в Национальном календаре профилактических прививок России они пока не прописаны.

Источники:

1. Д.В. Усенко, А.А. Плоскирева, А.В. Горелов. Острые кишечные инфекции у детей в практике педиатра: возможности диагностики и терапии. Обзор литературы. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (3): 12–20.
2. А.А. Новокшонов, к.м.н., профессор, Н.В. Соколова, к.м.н., В.Ф. Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, РГМУ, Москва. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. Ремедиум.
3. О. Б. КОВАЛЕВ, О. В. МОЛОЧКОВА, К. С. КОНЯЕВ, Е. Ю. ПЫЛАЕВА, П. А. АНУФРИЕВА, В. В. КУРМАНОВА, А. А. КОРСУНСКИЙ, О. А. КАЩЕНКО, Е. В. ГАЛЕЕВА, Н. И. КРЫЛАТОВА. Этиология и клинические проявления острых кишечных инфекций у детей, по данным стационара г. Москвы за 2016—2018 гг. Детские инфекции. 2019; 18(2).
4. Николаева С.В., Усенко Д.В., Горелов А.В. Сочетанные острые кишечные инфекции у детей: клинические особенности, подходы к терапии. РМЖ.
5. Григорьев К.И. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ // Медицинская сестра. 2011. №4.
6. Парфенов А.И. Четыре варианта патогенеза и терапии диареи. Терапевтический архив. 2015;87(12): 5‑12.