Коклюш у детей

«Визитная карточка» коклюша – сильный отрывистый кашель, после которого следует вдох, сопровождающийся звуком, иногда напоминающим крик. Раньше это заболевание было одной из главных причин детской смертности. В настоящее время оно встречается редко, так как проводится массовая вакцинация.

В современном мире коклюш не побежден окончательно. Например, в России в 2019 году врачи выявили 14 409 больных, среди них 13 537 детей. А в 2021 году было диагностировано 6 069 случаев, среди них у детей – 5691. Возможно, заболеваемость снизилась из-за «коронавирусных» ограничений. В мире же диагностируется более 24 миллионов случаев коклюша в год, более 160 тысяч больных погибают. Сейчас большую часть больных составляют маленькие дети, не успевшие пройти курс вакцинации, а также подростки и взрослые, чей иммунитет стал «забывать» патоген после прививки из-за снижения титра антител.

Характеристика возбудителя

Итак, возбудителем коклюша является коклюшная палочка, или Bordetella pertussis. Есть еще один менее распространенный возбудитель – Bordetella parapertussis. Он вызывает заболевание в более легкой форме. Также инфекцию может вызвать бактерия Bordetella bronchiseptica.

Bordetella pertussis представляют собой бактерии в виде палочек. Они неподвижны, не образуют капсул, спор и довольно быстро погибают во внешней среде. Единственным их резервуаром является человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем: бактерии выделяются из дыхательных путей больного во время разговора, кашля. Коклюш очень заразен. Если восприимчивый (то есть невакцинированный и не перенесший ранее заболевания) человек контактирует с больным, то он заразится с вероятностью 80–90%.

Коклюшная палочка вырабатывает целый ряд токсинов. Попадая в дыхательные пути, она размножается на поверхности их слизистой оболочки, от носоглотки до бронхов и бронхиол, вырабатывает токсины. Из-за этого в дыхательных путях выделяется слизисто-гнойный и кровянистый экссудат, который приводит к кашлю и другим симптомам.

Бактериемия при коклюше не характерна – бактерии не попадают в кровь. Поэтому посевы крови при заболевании дают отрицательный результат.

Стадии развития

Патогенез заболевания делится на три стадии:

1. Адгезия – прикрепление бактерий к слизистой оболочке после того, как они попали в дыхательные пути.

2. Локальные повреждения слизистой оболочки.

3. Системные поражения – за счет того что токсины бактерий распространяются в организме.

В клинической картине коклюша у детей тоже выделяют три стадии (о симптомах подробнее поговорим ниже):

1. Катаральный период – когда в дыхательных путях выделяется экссудат, и проявления напоминают ОРВИ.

2. Пароксизмальная стадия (стадия спастического кашля) – когда появляется спазматический (судорожный) кашель.

3. Период разрешения – постепенное уменьшение симптомов и выздоровление.

Симптомы коклюша

На первой стадии (катаральный период) симптомы коклюша у детей напоминают проявления ОРВИ. Таким образом, поначалу заболевание не удается отличить от обычной простуды. В течение 1–2 недель сохраняются такие проявления, как:

• заложенность носа, выделения
• чихание
• покраснение конъюнктивы глаз
• повышение температуры – обычно не более 38° C
• кашель – лающий или просто сухой
• у детей младшего возраста могут возникать эпизоды апноэ (опасных для жизни пауз в дыхании) и цианоза (синюшности кожных покровов)

Спустя 1–2 недели с момента возникновения первых симптомов наступает пароксизмальная стадия. Ее характерное проявление – приступообразный настойчивый кашель, когда во время одного выдоха возникает серия кашлевых толчков, а потом больной резко и глубоко вдыхает. Этот шумный вдох может напоминать крик, он называется репризой. Приступ кашля может продолжаться минуту и более. Он может сопровождаться рвотой, покраснением лица, одышкой, петехиальными (точечными) кровоизлияниями на лице и верхней части туловища, под конъюнктивой глаза. У маленьких детей может возникать апноэ. В промежутках между приступами ребенок чувствует себя уставшим и испытывает страх. Со временем приступы усиливаются. Они могут сохраняться до 3 месяцев и дольше. При этом на течение заболевания уже никак нельзя повлиять.

Обычно у детей старшего возраста и взрослых заболевание протекает легче, чем у младенцев.

На стадии разрешения приступы кашля постепенно становятся слабее и реже. Они могут исчезать, а потом снова появляться, например, когда ребенок заболеет ОРВИ. Иногда они возвращаются через несколько месяцев после выздоровления.

Диагностика

Во время приема врач осматривает ребенка, оценивает его симптомы, расспрашивает родителей о течении заболевания, контактах с больными людьми, осматривает горло, выслушивает легкие с помощью фонендоскопа (проводит аускультацию). Для более точной диагностики коклюша могут быть назначены лабораторные исследования:

• общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
• определение ДНК возбудителя методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) в мазках из глотки – проводится до 4–5 недели заболевания
• определение уровня антител к возбудителю в крови – если ребенок кашляет более 2–3 недель
• бактериологическое исследование мокроты – проводят, если кашель сохраняется не более 14–21 дня
• если течение заболевания нетипичное, или если не помогает лечение, проводят исследования на возбудителей других ОРВИ

В некоторых случаях могут быть назначены инструментальные методы диагностики:

• при подозрении на пневмонию – рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия (исследование степени насыщения крови кислородом с помощью прибора, который надевают на палец)
• при тяжелом течении заболевания и риске поражения сердца – ЭКГ, эхокардиография
• при возникновении неврологической симптоматики, судорог, признаков отека головного мозга – нейросонография (ультразвуковое исследование мозга – у детей до года), электроэнцефалография
• при обширных и длительно сохраняющихся ателектазах (спадении и выпадении из дыхания участков легочной ткани) – бронхоскопия

Возможные осложнения

Коклюш – не только очень заразное, но и весьма опасное заболевание. В некоторых случаях оно может приводить к серьезным осложнениям и даже гибели пациента.

Возможные осложнения коклюша:

• Апноэ – остановка дыхания, способная привести к гибели
• Отек мозга – скопление жидкости в клетках мозга и межклеточном пространстве, сопровождающееся повышением внутричерепного давления. При этом возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, сильная головная боль, нарушение сознания
• Кровоизлияния в головной мозг.
• Коклюшная энцефалопатия – под этим термином объединяют состояния, характеризующиеся поражением головного мозга и развитием неврологической симптоматики
• Пневмония – воспаление легких
• Обезвоживание
• Судороги

Наиболее часто эти осложнения встречаются у детей младше 6 месяцев. Как показывает американская статистика, 69% детей младшего возраста нуждаются в госпитализации, а смертность в этой возрастной группе составляет 1–3%.

К какому врачу обращаться?

Диагностикой и лечением заболевания коклюш занимаются педиатры, врачи-инфекционисты. Уметь его заподозрить при наличии характерных симптомов и течения должен уметь любой детский врач. Необходимо обратиться к доктору (а если ребенок себя очень плохо чувствует – вызвать «скорую помощь») при возникновении следующих симптомов:

• ОРВИ, которая протекает с нехарактерными, необычными проявлениями
• Признаки ОРВИ у ребенка, если известно, что незадолго до этого он контактировал с больным коклюшем
• Характерные приступы навязчивого кашля с репризами
• Рвота после приступа кашля
• Покраснение, синюшность лица
• Паузы в дыхании

Лечение. Как справиться с коклюшем у ребенка дома?

Лечение коклюша преследует три цели: борьбу с возбудителем, устранение приступов судорожного кашля и профилактику осложнений (или борьбу с уже развившимися осложнениями). В первую очередь больного нужно изолировать на 25 дней с начала заболевания, чтобы он не передал инфекцию окружающим. Заболевший заразен на протяжении всей катаральной стадии и в течение 3 недель с момента начала пароксизмальной стадии. Если у больного диагностирована пневмония, гипоксия (кислородная недостаточность), поражение центральной нервной системы, или он не может самостоятельно есть/пить, то его нужно поместить в стационар. Также госпитализация показана всем больным детям младше года, потому что у них повышен риск тяжелого течения заболевания и осложнений.

Эффективность антибиотиков при коклюше не очень высока, и она есть только в случаях, когда лечение назначают в катаральной стадии. Если уже началась пароксизмальная стадия, то на тяжесть и течение заболевания повлиять нельзя. Тут антибактериальные препараты могут только помочь снизить бактериальную нагрузку и риск заражения окружающих. Людям, контактировавшим с больным, может быть назначена профилактика антибактериальным препаратом эритромицином.

Кортикостероиды – препараты коры надпочечников, подавляющие воспалительный процесс – не продемонстрировали влияния на тяжесть и течение заболевания в научных исследованиях. Но иногда их назначают младенцам с тяжелым течением заболевания.

Противокашлевые препараты, бета2-агонисты (препараты, применяемые для купирования приступов бронхиальной астмы), коклюшный иммуноглобулин и антигистаминные (противоаллергические) препараты – неэффективны.

О неэффективности препаратов интерферонов мы подробно писали в этой статье.

Таким образом, в большинстве случаев лечение носит исключительно симптоматический характер. Оно включает обильное питье, удаление слизи из дыхательных путей (например, с помощью специальных отсосов), избегание раздражителей дыхательных путей (например, табачного дыма), иногда оксигенотерапию. 

Кормление ребенка, больного коклюшем

При коклюше у детей часто возникают проблемы с кормлением. Довольно часто возникают приступы кашля после еды, и на его фоне начинается рвота всем, что ребенок съел. Поэтому порции не должны быть большими: лучше кормить ребенка понемногу, но чаще. Ни в коем случае не стоит заставлять есть. Нужно предлагать ребенку блюда, которые он любит, но не забывать о том, что питание должно быть сбалансированным и полноценным.

Более редко встречаются ситуации, когда из-за сильных и частых приступов ребенок испытывает страх перед приемами пищи. Одно только упоминание о еде может спровоцировать у него очередной приступ. В таком случае нужно проконсультироваться с врачом. Возможно, потребуется госпитализация и нутритивная поддержка в условиях стационара. 

Профилактика

Единственный эффективный способ профилактики коклюша – вакцинация.

Но сначала поговорим о некоторых других общих мерах. В первую очередь тут помогают те же способы, что применяются для профилактики ОРВИ. Это избегание людных мест во время сезонных эпидемий, ношение масок, ограничение контактов с больными людьми. Если у ребенка или взрослого диагностирован коклюш, то он должен быть немедленно изолирован, чтобы не заразить окружающих. А контактным лицам для профилактики могут быть назначены антибиотики – но их ни в коем случае нельзя принимать без назначения врача.

Вакцинация против коклюша

Вакцинация против коклюша предусмотрена в Национальном календаре профилактических прививок России и календарях других стран. Существует два варианта коклюшного компонента в составе комплексных вакцин:

• Цельноклеточный представляет собой целые убитые бактерии
• Ацеллюлярный (бесклеточный) представлен фрагментами стенок убитых бактерий

Цельноклеточный компонент вызывает наиболее стойкий и длительный ответ со стороны иммунной системы – например, он входит в состав АКДС. Врачи в клинике «Наше время» рекомендуют использовать комплексные (многокомпонентные) вакцины: они позволяют привить ребенка сразу от нескольких инфекций и исключить стресс из-за нескольких уколов.

В составе плановой вакцинации мы рекомендуем применять:

• Вакцину для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита инактивированную, гемофильной палочки типа В конъюгированную «Пентаксим» – до 6 лет.
• Вакцину для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита инактивированную, гепатита В комбинированную, гемофильной палочки типа В конъюгированную, адсорбированную «Инфанрикс-гекса» – до 36 месяцев.

Отечественные аналоги вакцин для иммунизации против коклюша:

• Вакцина адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная «АКДС» – до 4 лет.
• Вакцина дифтерийная, столбнячная, коклюшная и рекомбинантная против гепатита В (абсорбированная) «Бубо-кок» – до 4 лет.

Вакцины, которые применяются в составе догоняющей вакцинации: 

• Вакцина ацеллюлярная адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная «Инфанрикс» – до 7 лет.
• Вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (ацеллюлярная) и столбняка комбинированная адсорбированная «Адасель» – детям после 4 лет и взрослым.

По рекомендациям CDC, с целью уменьшения заболеваемости коклюшем, детям в качестве 5 бустерной дозы показана вакцинация с содержанием коклюшного компонента, вместо АДС. Также вакцинация абсолютно необходима беременным женщинам в 3 триместре каждой беременности, чтобы защитить малыша в первые 3 месяца жизни.

Главное

• Коклюш – очень заразная инфекция, поражающая дыхательные пути
• Возбудитель инфекции – бактерия Bordetella pertussis, намного реже – Bordetella parapertussis и Bordetella bronchiseptica
• В современном мире заболевание встречается редко – в основном у невакцинированных детей, а также у подростков и взрослых, у которых снизился титр антител
• Заражение происходит воздушно-капельным путем при контакте с больным человеком
• В начале заболевания симптомы обычно невозможно отличить от обычной ОРВИ
• Спустя 1–2 недели возникает характерный симптом – приступы сильного навязчивого кашля с репризами
• Коклюш диагностируют на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных тестов. При подозрении на осложнения могут быть назначены инструментальные исследования.
• Лечение носит симптоматический характер. Антибиотики помогают только в самом начале заболевания, на катаральной стадии, и их эффективность невысока. Когда появились характерные приступы – на течение заболевания повлиять уже невозможно.
• В большинстве случаев наступает полное выздоровление. Но иногда коклюш приводит к тяжелым осложнениям и может стать причиной гибели больного. Риск наиболее высок у детей младше 6 месяцев.
• Единственный эффективный метод профилактики – вакцинация. Она предусмотрена Национальным календарем профилактических прививок.

Источники: