Частый, навязчивый кашель в 90% случаев – признак острой инфекции верхних дыхательных путей. Если кашель у ребенка не проходит 4 и более недель – его называют хроническим. О нем и пойдет речь, как об одном из факторов, значительно снижающим качество жизни как пациента, так и его родителей [1,2,3].
В развитых странах детей часто приводят на повторные визиты, вплоть до исчезновения симптомов. В Австралии выяснили, что 75% родителей водили детей к педиатру 5 раз, а 14% -15 и более по поводу кашля [3]. В этом же исследовании узнали, что общая педиатрическая оценка качества жизни с использованием инструмента PedsQL у детей с длительным кашлем и детей с другими хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, была одинакова.
Хотите узнать, какие могут быть причины, к какому врачу идти и что делать? Мы вам расскажем. Цель статьи – ознакомить читателя с основными моментами, но не использовать ее для самодиагностики и лечения.
Есть разные подходы к определению хронического кашля у детей. По мнению ученых из Америки, Австралии, Новой Зеландии, Европы - у детей до 14 лет включительно возникает ежедневно в течение 4 и более недель. С 15 летнего возраста они рекомендуют применять рекомендации для взрослых, потому что причины у подростков сходны. Этот интервал выбран для относительно ранней диагностики некоторых состояний, в алгоритм допустимо вносить некоторые изменения при наличии или отсутствии определенных симптомов.
Британское торакальное общество придерживается интервала в 8 недель, как у взрослых, и в исключительных случаях рекомендует проводить диагностику раньше [4,5].
Условно кашель можно разделить на специфический и неспецифический. Первый – связан с основной физиологической причиной, чаще легочной. Но не всегда. Второй – неспецифический, не имеет ясной причины, даже после проведения первичного обследования. Он обычно не связан с большими патологиями и проходит без лечения.
Причины
Этиология у детей и взрослых разная. Это имеет значение при выборе тактики врача. Например, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее известный как синдром постназального затекания) считаются распространенными причинами у взрослых, но спорны как частые причины у детей [7,8,9].
В настоящее время выделяют более 50 различных заболеваний/патологических состояний, протекающих с возникновением кашля [10,11,12].
Выяснить основную причину хронического кашля – сложная задача даже для опытного врача.
По причине возникновения можно выделить 2 большие группы:
- Легочные
- Внелегочные
I группа включает следующие причины:
- Аспирация и микроаспирация пищи
- Астма
- Хронические гнойные заболевания легких
- Эозинофильная болезнь легких
- Инородное тело
- Неинфекционный бронхит
- Постинфекционный кашель
- Объемные образования
- Анатомические особенности
II группа включает:
- Кардиологические проблемы
- Отогенный кашель
- Психогенный кашель
- Лекарственный кашель
Легочные причины
Хроническая аспирация пищи
Как обследовать?
При подозрении на эти заболевания нужна комплексная оценка функций органов и систем, исходя из характера жалоб. Может понадобиться рентгенография, гастроскопия, КТ, МРТ, оценка функции глотания (например, видеофлюороскопия), бронхоскопия, эндоскопия гортани и полости носа, рН-метрия пищевода для подтверждения рефлюкса.
Астма
У части детей хронический кашель - наиболее заметный симптом астмы. Изолированный кашель сам по себе редко является бронхиальной астмой у детей [24].
Как заподозрить?
- Свистящее дыхание
- Свисты при аускультации легких
- Одышка
Такие симптомы бывают часто, поэтому обращайте внимание на генетические факторы: астма и аллергия у ближайших родственников, атопические заболевания у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит). Кашлевая астма может быть без одышки и свистящего дыхания.
Как обследовать?
У маленьких детей диагноз ставится клинически, на основании симптомов и данных осмотра. У детей 6 лет и старше можно сделать спирометрию (исследование функции внешнего дыхания).
Хронические гнойные заболевания легких
Муковисцидоз, туберкулез, иммунодефицит (первичный или вторичный).
Симптомы:
- выраженный влажный кашель более 4 недель
- нет насморка или заложенности носа
- нормальная спирометрия
- после курса антибиотика становится легче;
- изменение общего состояния, астения.
Как обследовать?
- при подозрении на муковисцидоз проводится потовый тест, генетический скрининг
- проводится оценка иммунной функции
- при необходимости исключить первичную цилиарную дискинезию выполняется бронхоскопия с биопсией ресничного эпителия, генетическое тестирование
- туберкулинодиагностику необходимо проводить ежегодно
- визуализация с рентгенограммой грудной клетки и КТ грудной клетки может выявить структурные изменения
Эозинофильное заболевание легких
Как заподозрить?
- повышенный уровень эозинофилов в периферической крови
- локальные или диффузные легочные инфильтраты на рентгенограмме [25].
Как обследовать?
Диагноз основывается на обнаружении повышенных эозинофилов в жидкости из бронхо-альвеоларного лаважа.
Инородное тело в дыхательных путях
Симптомы:
- возраст до 5 лет
- приступ выраженного поперхивания/сильного кашля/удушья, после приема пищи или во время игры
- свистящее дыхание
- запах изо рта
- асимметричные хрипы при аускультации
Как обследовать?
- рентгенография. Около 10% предметов, которые аспирируют дети, рентгеноконтрастны, то есть видны на рентгенограмме
- бронхоскопия
Инородное тело может оставаться не диагностированным в течение месяцев или даже лет. Это приводит к образованию очаговых бронхоэктазов. Важно учитывать этот факт при выявлении очаговых бронхоэктазов у клинически здоровых людей.
Неинфекционный бронхит
Как заподозрить?
У ребенка длительный кашель, при временной смене места жительства кашель уменьшается или прекращается.
Как обследовать?
Тщательный опрос, чтобы выяснить причину и устранить ее. Наиболее распространенные:
- табачный дым
- биологические/бытовые загрязнители (например, пылевые клещи, плесень, домашние животные)
- диоксид азота газового отопления и твердые частицы от дровяных печей и приготовления пищи в отсутствии адекватной вентиляции помещений [26]
Постинфекционный кашель
Из-за чего бывает?
Вирусные инфекции, коклюш, паракоклюш, хламидии и микоплазмы.
Этот кашель обычно проходит со временем и обычно не требует антимикробной терапии у здоровых детей.
Как заподозрить?
- характерный приступообразный кашель
Диагностика
ПЦР и/или серология (анализ крови) при подозрении на коклюш.
Объемные поражения
Причиной может оказаться образование в средостении, которое может быть видно на рентгенограмме грудной клетки. Дополнительно: обследовать с помощью КТ органов грудной клетки или магнитно-резонансной томографии и направить к специалисту-онкологу.
- расщелина гортани
- трахеоэзофагеальный свищ
- трахеобронхомаляция
- сужение трахеи сосудистым кольцом
Диагностика
- Бронхоскопия
- КТ грудной клетки с контрастированием
- МРТ
Внелегочные причины
Патология сердечно-сосудистой системы
- легочная артериальная гипертензия;
- кардиогенный отек легких.
Как обследовать?
- рентгенография грудной клетки, эхокардиограмма и электрокардиограмма.
Болезнь уха (отогенный кашель)
У части людей наружное ухо иннервируется ветвью блуждающего нерва и ее раздражители (например, ушная сера) могут вызывать хронический кашель, а удаление раздражителей может способствовать прекращению кашля [28,29]. Хотя этот рефлекс распространен среди взрослых с хроническим кашлем, его распространенность у детей с хроническим кашлем аналогична таковой у здоровых детей [30].
Психогегнный кашель
Как заподозрить?
- возраст от 4 до 18 лет, в среднем 10 лет;
- заметен во время активностей;
- отсутствует во время сна;
- появляется вскоре после заболевания верхних дыхательных путей (оно и может быть триггерным событием) [31,32]
Как диагностировать?
Он является диагнозом исключения после оценки других причин. [31].
Лекарственный кашель
Может быть побочным эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [33].
Любые ингаляционные средства, ингибиторы протонной помпы и другие лекарства могут вызывать кашель как идиосинкразический побочный эффект. При подозрении лекарство следует отменить, и кашель обычно проходит.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) редко вызывает хронический кашель у детей, за исключением лиц с неврологическими отклонениями, предрасполагающими к аспирации [34,35,36]. Временная связь между проявлениями рефлюкса и эпизодами кашля была отмечена примерно у 50 % детей с необъяснимым кашлем, что предполагает возможную ассоциацию этих явлений [37,38].
Патология верхних дыхательных путей. Заболевания верхних дыхательных путей, вероятно, не являются причиной хронического кашля у детей. Синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS) – UACS, также известный как «постназальное затекание», вероятно, является редкой причиной хронического кашля у детей, хотя по этому вопросу существуют некоторые разногласия среди медиков [39,40].
В статье описаны наиболее вероятные, но далеко не все возможные причины. Каждый диагностический случай является уникальным и требует немалых усилий от врача, пациента и его родителей. Есть ситуации, в которых можно разобраться амбулаторно, а какие-то требуют обследования в стационаре. Ясно одно, в случае сохранения длительного кашля, нарушающего общее самочувствие и качество жизни, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, необходимо обращаться к специалисту.
Источники:
- Радциг Е.Ю. Эмпирическая терапия хронического кашля у детей // Вопросы современной педиатрии, 2011
- Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Удальцова Е.В. Дифференциальная диагностика затяжного и хронического кашля у детей // Consilium Medicum, 2017
- Игнатьева А.Г., Болгова И.В., Елгина С.И., Мозес В.Г., Рудаева Е.В. Дифференциальная диагностика причин хронического кашля у детей // Мать и дитя в Кузбассе, 2020
- Мельникова И.М., Удальцова Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем у детей // Педиатрия, 2018
- Чикина С.Ю., Белевский А.С. Кашель: новая концепция и новые возможности терапии // Практическая пульмонология, 2016
- Панякина М.А. Постинфекционный кашель - современный взгляд на патогенез и возможности терапии // Вестник оториноларингологии, 2013
