Острый бронхит у детей

Это заболевание чаще всего представляет собой проявление острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Бактериальные острые бронхиты встречаются редко.

Заболеваемость данной патологией в России составляет 75–250 случаев на тысячу детей в год. Чаще всего болеют дети младше 6 лет. В большинстве случаев острый бронхит протекает в легкой форме и является самокупирующимся заболеванием. Лечение обычно ограничивается симптоматической и поддерживающей терапией.

Причины

Наиболее частые возбудители острого бронхита у детей – вирусы, вызывающие ОРВИ. Они ответственны примерно за 90% случаев заболевания. Особенно распространены риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус. Также встречаются:

• вирусы парагриппа
• коронавирусы, в том числе новый SARS-CoV-2
• метапневмавирусы
• бокавирусы
• аденовирусы
• вирусы гриппа
• вирусы Коксаки
• вирусы простого герпеса

Остальные 10% случаев приходятся на бактериальные инфекции. Их могут вызывать такие микроорганизмы, как:

• стрептококки (streptococcus pneumoniae)
• моракселлы (moraxella catarrhalis)
• гемофильные палочки (haemophilus influenzae)
• хламидии (chlamydia pneumoniae)
• микоплазмы (mycoplasma species)

Существуют и другие причины развития острого бронхита у детей:

• Пассивное курение – когда на ребенка регулярно воздействует табачный дым
• Загрязнения воздуха, пребывание в задымленных, запыленных помещениях
• Аллергические реакции
• Генетические особенности. Существует такое понятие, как однонуклеотидные полиморфизмы (SNP). Это варианты генов, которые считаются нормальными, но некоторые из них способны повышать предрасположенность к развитию тех или иных заболеваний. Научные исследования продемонстрировали, что некоторые SNP повышают риск развития бронхита при присутствии загрязняющих веществ в воздухе.
• Аспирация – состояние, при котором содержимое пищеварительного тракта попадает в дыхательные пути
• Гастроэзофагеальный рефлюкс – состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод и может попадать в дыхательные пути.
• Грибковая инфекция

Развитию заболевания способствуют частые переохлаждения и ОРВИ, хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные состояния, нарушение дыхания через нос (например, из-за аденоидов). Как и в случае с ОРВИ, распространенность острых бронхитов растет в холодное время года.

Патогенез

Когда патогенный вирус попадает в бронхи, он вызывает воспаление. Возникает отек слизистой оболочки, бокаловидные клетки вырабатывают много слизи. В бронхиальную стенку мигрируют разные виды лейкоцитов, они вырабатывают воспалительные молекулы – цитокины. Воспаление приводит к сокращению мышечных волокон в стенке бронхов – бронхоспазму. В результате всех этих процессов нарушается проходимость дыхательных путей.

В норме в бронхах работает защитный механизм, который называется мукоцилиарным клиренсом. Особые бокаловидные клетки в слизистой оболочке вырабатывают слизь, в которой «вязнут» бактерии, вирусы и другие патогены. Другие клетки – реснитчатые – совершают движения своими ресничками и выводят слизь вместе с патогенами наружу. При остром бронхите работа этой системы нарушается, что приводит к застою слизи. Возникают благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов.

Спустя некоторое время к неспецифическим механизмам защиты подсоединяется адаптивный иммунитет. Иммунные клетки «распознают» патоген и начинают вырабатывать против него антитела, уничтожают его и пораженные клетки. Постепенно наступает выздоровление.

Классификация

Для начала рассмотрим общую классификацию бронхитов в зависимости от длительности течения:

• Острый бронхит – когда заболевание длится менее 20–30 дней. Его симптомы сильно напоминают проявления гриппа и других ОРВИ, поэтому англоязычные врачи часто называют его «грудной простудой» (chest cold).
• Рецидивирующий бронхит диагностируют, когда происходят повторные эпизоды 2–3 раза в год на фоне ОРВИ.
• Хронический бронхит характеризуется не менее чем двумя–тремя обострениями за год на протяжении двух лет.

Классификация острого бронхита у детей в зависимости от причин:

• Инфекционный. Делится на вирусный (встречается в большинстве случаев), бактериальный (намного реже) и грибковый (крайне редко).
• Неинфекционный – вызван другими причинами (табачный дым, загрязнения воздуха, аллергия и др.)

В зависимости от калибра пораженных бронхов, бронхит бывает:

• Проксимальный – в самых крупных бронхах, наиболее близких к трахее.
• Дистальный – в бронхах меньшего диаметра, расположенных ниже.
• Бронхиолит – в самых мелких бронхах (бронхиолах).

Классификация в зависимости от клинической картины:

• Острый обструктивный бронхит у детей – сопровождающийся сужением бронхов, вызывающий затрудненное и учащенное дыхание, одышку.
• Необструктивный – не приводит к нарушению дыхания и протекает более легко.

В зависимости от характера воспаления:

• Катаральный – встречается в подавляющем большинстве случаев и характерен для вирусных инфекций. Мокрота представляет собой прозрачную слизь.
• Гнойный – больше характерен для бактериальных инфекций. В мокроте присутствует гной, из-за этого она более вязкая, имеет желто-зеленый цвет.

Симптомы

Заболевание начинается остро. Симптомы острого бронхита у детей обычно напоминают ОРВИ. В первые дни отмечается повышение температуры тела, недомогание, могут беспокоить боли в мышцах, головная боль, боль в горле.

Со второго–третьего дня болезни появляется кашель. Поначалу он сухой, может быть резким, хриплым, а затем ослабевает и становится продуктивным: во время него выделяется мокрота. Впрочем, дети младше 5 лет редко хорошо ее отхаркивают. У них мокрота нередко выходит вместе с рвотными массами во время так называемой послекашлевой рвоты.

Кашлю обычно сопутствует насморк и выделения из носа. В первые дни они водянистые и прозрачные, затем могут стать непрозрачными, желто-зелеными, а спустя некоторое время снова приобретают слизисто-водянистую консистенцию. Когда выделения из носа приобретают гнойный характер, то многие родители начинают паниковать, но в целом такая картина характерна для вирусных инфекций и сама по себе не говорит о том, что присоединились патогенные бактерии.

При бронхиальной обструкции возникают следующие симптомы:

• свистящие хрипы – родители могут услышать их, находясь рядом с ребенком
• удлинение выдоха
• учащенное дыхание
• малопродуктивный кашель – во время него практически не отходит мокрота
• беспокойство ребенка
• ребенок старается найти позу, в которой ему будет легче дышать

В тяжелых случаях отмечается чувство жжения и дискомфорт в груди, выраженная одышка, кровохарканье (прожилки крови в мокроте).

Перечисленные выше симптомы характерны для инфекции, вызванной вирусами. Они проходят самостоятельно в среднем в течение недели.

Для острых бронхитов, вызванных бактериями, характерны некоторые особенности клинической картины:

Методы диагностики

По большей части диагностика острого бронхита у детей проводится по результатам осмотра. Дополнительных исследований практически не требуется. Диагностикой и лечением заболевания занимаются врачи-педиатры. Во время приема доктор собирает анамнез, расспрашивает о симптомах, осматривает ребенка, выслушивает его грудную клетку с помощью фонендоскопа, измеряет температуру тела, оценивает частоту сердечных сокращений и дыхательных движений. При остром вирусном бронхите во время аускультации легких слышны рассеянные влажные и сухие хрипы.

Общие анализы крови и мочи назначают всегда, на всякий случай, чтобы не пропустить пневмонию и бактериальные инфекции. При остром вирусном бронхите изменения в общем анализе крови незначительны и мало о чем говорят. Уровень лейкоцитов обычно не повышается более 15х109/л.

Если клиническая картина не вызывает сомнений, то искать возбудителя с помощью вирусологических и бактериологических исследований не имеет смысла. Даже если есть предположение, что заболевание вызвано микоплазмами, лабораторное подтверждение этого факта мало что даст: результаты ПЦР положительные не только у больных, но и у носителей, антитела класса IgM можно обнаружить только к концу второй недели болезни, а рост уровня антител класса IgG отмечается после уже перенесенной инфекции.

А вот при подозрении на инфекцию, вызванную C. trachomatis, имеет смысл определить титр антител IgM. При подозрении на грипп также показана лабораторная диагностика – ПЦР мазков из носа и глотки, серологические тесты (определение антител в крови).

Рентгенография грудной клетки в большинстве случаев не нужна, потому что при бронхите она мало что покажет. Врач может назначить снимки только в определенных случаях:

• При подозрении на пневмонию:

1. во время аускультации легких ослаблено дыхание, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы на вдохе, возможен характерный звук - крепитация
2. температура более 38° С держится дольше трех дней
3. одышка, сопровождающаяся втяжением податливых мест на грудной стенке
4. значительное увеличение частоты дыхательных движений

• При подозрении на инородное тело в дыхательных путях.
• При упорном «металлическом» кашле. Он может свидетельствовать о патологическом процессе в средостении – тканях, расположенных между легкими.

При обструктивном синдроме и выраженной одышке может быть проведена пульсоксиметрия (оценка насыщения крови кислородом), спирометрия (изучение функции внешнего дыхания).

Многие родители воспринимают диагноз «бронхит» как более «тяжелую» форму простуды («инфекция спустилась в бронхи!») и что-то, от чего полшага до пневмонии.

Это вызывает панику и стремление срочно «спасать» ребенка. Некоторые требуют от педиатра немедленно провести не просто рентгенографию, а компьютерную томографию – чтобы наверняка ничего не пропустить. У доктора, столкнувшегося с такими тревожными родителями, есть выбор из двух вариантов. Можно создать имитацию бурной деятельности и назначить как можно больше анализов, исследований, а потом выдать длинный список лекарств. Всё это успокоит маму и папу, вызовет хвалебные отзывы о враче, но доставит лишний стресс ребенку. Второй вариант: действовать строго в рамках доказательной медицины, а родительским страхам противопоставить подробные разъяснения со ссылками на достоверные источники, упомянуть научные исследования. Именно так работают доктора в клинике «Наше время». Мы действуем исключительно в интересах ребенка и назначаем только те исследования, те методы лечения, которые объективно необходимы в настоящий момент  и принесут пользу.

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Некоторые патологии проявляются симптомами, напоминающими признаки острого бронхита:

• Бронхиальная астма. Тут путаница возникает чаще всего. По некоторым данным, примерно у трети детей с острым кашлем врачи ошибочно диагностируют бронхит вместо астмы
• Острые синуситы – воспалительные процессы в придаточных пазухах носа
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод. Оно не только является фактором риска развития бронхита, но и может сопровождаться похожей симптоматикой
• Вирусный фарингит

Методы лечения

В первую очередь стоит поговорить о том, как острый бронхит лечить не надо, и развеять распространенные мифы о некоторых распространенных методиках.

Еще с советских времен популярны всевозможные тепловые процедуры в виде согревающих пластырей, горчичников, банок, компрессов, ингаляций горячим паром. На самом деле польза от таких методик сомнительна, а вред они могут причинить немалый – например, в виде ожогов или генерализации инфекции. Не говоря уже о том, что детям подобные процедуры зачастую причиняют сильный стресс.

Антибиотики при остром вирусном бронхите бесполезны. Их применение лишь способствует появлению резистентных бактерий – они уже стали большой проблемой для современного здравоохранения. В следующий раз, когда антибактериальные препараты действительно потребуются, они могут оказаться неэффективны.

Противовирусных препаратов с доказанной эффективностью для лечения ОРВИ не существует.

Исключение составляет лишь грипп. При подтвержденном диагнозе у детей применяют амантадин, осельтамивир, занамивир, перамивир и балоксавир – строго по назначению врача!

Антигистаминные (противоаллергические) препараты не обладают при данном заболевании доказанной эффективностью. Они могут только навредить: на фоне их приема «подсушиваются» выделения в бронхах, и из-за этого усиливается кашель.

При вирусных инфекциях лечение носит симптоматический характер:

• Обильное теплое питье
• При температуре более 38° C и плохом самочувствии ребенка – препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). У детей применяют парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен. Аспирин ребенку давать нельзя.
• Если мокрота густая и отходит с трудом – отхаркивающие средства и муколитики (препараты, разжижающие мокроту) – с учетом возраста ребенка.
• При сухом, болезненном, мучительном кашле – может быть показан короткий курс противокашлевыми препаратами.
• При бронхообструкции – бронходилятаторы (лекарственные средства, расширяющие просвет бронхов): бета 2-агонисты или комбинированные препараты.
• В комнате, где находится ребенок, можно установить увлажнитель воздуха.

Обычно у детей заболевание протекает в легкой форме, и госпитализации не требуется – лечение проводится амбулаторно, в домашних условиях.

Если установлено, что воспаление в бронхах вызвано микоплазмами или хламидиями, могут быть назначены антибиотики из группы макролидов. Причем не всегда нужно лабораторное подтверждение: если симптомы типичны для микоплазменной инфекции, то врач, скорее всего, сразу назначит антибактериальную терапию. Обычно ребенку становится лучше в течение 1–2 дней с начала лечения. При других диагностированных бактериальных инфекциях подбирают препараты, к которым чувствительны вызвавшие их микроорганизмы.

Если врач прописал антибиотики, то важно принимать их строго по времени, в соответствии с назначениями. Самолечение недопустимо.

Возможные осложнения

В редких случаях острый бронхит у ребенка приводит к осложнениям:

• Гнойный бронхит – если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная.
• Пневмония – воспаление легких.
• Затяжное течение, переход заболевания в хроническую форму.
• В свою очередь, длительно протекающий бронхит приводит к изменениям в слизистой оболочке дыхательных путей, которые создают предпосылки для развития бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) во взрослом возрасте.
• Дыхательная недостаточность и апноэ. Риск развития этих состояний наиболее высок у недоношенных детей в первые два месяца жизни.

Прогноз

В большинстве случаев острый бронхит у детей – самокупирующееся заболевание. Оно проходит самостоятельно, обычно за неделю. Течение может затягиваться, если у ребенка есть хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитное состояние, серьезные сопутствующие заболевания.

Профилактика

Специфическая профилактика острого бронхита у детей предусмотрена только против определенных возбудителей. Ежегодно всему населению, в том числе детям, рекомендуется прививаться против гриппа – это отражено в Национальном календаре профилактических прививок России. Существуют вакцины против коронавируса SARS-CoV-2 для подростков, например, отечественный препарат Гам-КОВИД-Вак-M (от 12 до 17 лет включительно).

Другие меры профилактики включают:

• Избегание людных мест во время сезонных эпидемий гриппа и ОРВИ.
• Своевременное лечение хронических очагов инфекций ЛОР-органов.
• Тщательное мытье рук с мылом после посещения улицы и общественных мест – не менее 20 секунд.
• Избегание контактов с больными людьми.
• Ношение маски в общественных местах во время эпидемического сезона.
• Если дома есть больной ОРВИ или гриппом, то необходимо отвести ему отдельную комнату, регулярно проводить влажные уборки и проветривания, не пользоваться общей посудой и другими предметами.

Главное

• Острый бронхит – клинический синдром, характеризующийся воспалением слизистой оболочки бронхов.
• Чаще всего заболевание имеет вирусную природу и развивается как проявление ОРВИ.
• Проявления заболевания напоминают симптомы ОРВИ. Повышается температура тела, беспокоит заложенность носа, кашель.
• Диагностика в основном проводится по результатам осмотра ребенка врачом. Инструментальные и лабораторные методы диагностики проводятся по показаниям. Врач может назначить общие анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, другие диагностические процедуры.
• При вирусных бронхитах лечение носит симптоматический характер. Банки, горчичники, горячие ингаляции, антигистаминные препараты не имеют доказанной эффективности.
• Обычно прогноз благоприятный. Чаще всего заболевание протекает у детей в легкой форме и проходит через несколько дней.
• Пневмония и другие осложнения развиваются редко.

Источники: