Косолапость у детей

При косолапости патологические изменения отмечаются как в костях, так и в окружающих мягких тканях. Стопа подгибается вниз и внутрь, увеличивается ее свод. В итоге нарушаются функции стопы: она перестает обеспечивать адекватную опору, амортизацию механических нагрузок.

Существует еще такое понятие, как “косолапие”, и родители часто путают его с косолапостью, потому что эти слова очень похожи. Врачи называют косолапием другие состояние, когда ребенок ходит носками внутрь. При этом от мамы и папы можно услышать фразу: “наш ребенок косолапит”. В этой статье мы будем использовать оба слова, для простоты понимания, но важно помнить, что “косолапие” в данном случае - не совсем верный медицинский термин.

Косолапость у детей в России встречается в среднем с частотой 1–2 на 1000 новорожденных, но распространенность патологии довольно существенно различается между регионами. Например, на Кавказе она составляет 3 случая на 1000 новорожденных. У мальчиков косолапость диагностируется в два раза чаще, чем у девочек. В 50% случаев деформированы обе стопы.

Если начать лечение в первые месяцы жизни, то зачастую удается исправить проблему без операции. После того как ребенку исполняется 6–7 месяцев, консервативное лечение становится малоэффективным. Основные показания к хирургической коррекции – остаточные явления после консервативного лечения или рецидивы.

Причины

Причины косолапости у детей до конца не известны. Считается, что к этой патологии приводят как генетические нарушения, так и воздействие некоторых внешних факторов.

Среди факторов, воздействующих на организм плода извне, наиболее значение имеют такие, как курение и употребление алкоголя матерью, сахарный диабет, маловодие, инфекции во время беременности (в первую очередь TORCH). Есть данные, указывающие на роль сезонных колебаний и изменений температуры тела матери во время беременности. Некоторые исследования указывают на влияние положения плода в матке.

Роль генетики в развитии деформаций стоп весьма вероятна, но пока непонятно, какие именно гены играют роль в большинстве случаев. Исследования показывают, что в 24,4% случаев косолапость у новорожденных сопровождается отягощенным семейным анамнезом, то есть такая же патология ранее встречалась у родственников. Если один из близнецов имеет косолапость, то у второго она тоже будет диагностирована с вероятностью 33%. А у родных братьев и сестер такие совпадения отмечаются только в 3% случаев. Это тоже говорит о важной роли генетики.

В 20% случаев косолапость сочетается с такими состояниями, как:

• дистальный артрогрипоз – врожденная патология опорно-двигательного аппарата, сопровождающаяся нарушением подвижности (контрактурами) в суставах;
• врожденная миотоническая дистрофия – заболевание, которое проявляется резко сниженным мышечным тонусом, нарушением дыхания, глотания;
• миеломенингоцеле – разновидность спинномозговой грыжи;
• синдром амниотических перетяжек – патология, проявляющаяся в виде кольцевых перетяжек на конечностях;
• трисомия (три хромосомы) 18, синдром делеции хромосомы 22q11 и другие хромосомные нарушения.

В 7% случаев косолапие у ребенка сочетается с другими врожденными аномалиями развития. В 7,6% случаев отмечаются нарушения развития центральной нервной системы различной степени выраженности.

Если же говорить о механизмах и непосредственных причинах деформации стопы, то на этот счет есть разные теории. Косолапость может возникать, потому что:

• у плода произошла задержка развития малоберцовой кости и прикрепляющихся к ней мышц
• возник дефект в хрящевом зачатке таранной кости стопы
• произошли те или иные нарушения в работе нервной системы
• произошло разрастание фиброзной ткани, и она стянула конечность
• не совсем правильно прикрепляются сухожилия, и за счет этого мышцы придают неправильное положение стопе
• укорочено ахиллово сухожилие, которое прикрепляется к пяточной кости
• в ряде случаев косолапие рассматривается как полиоподобное (напоминающее полиомиелит) состояние, возникшее во время внутриутробного развития

Классификация

Существуют разные системы классификации косолапия, некоторые из них до сих пор обсуждаются и дорабатываются. Мы приведем основные. В первую очередь важно знать, что бывает врожденное косолапие у детей (ему и посвящена большая часть нашей статьи) и приобретенное.

В зависимости от характера деформации, выделяют:

• Постуральное, или позиционное косолапие – технически косолапием не является. Внешне стопа выглядит деформированной, но она способна свободно двигаться в любом направлении. Данная патология чаще всего возникает на 14–16 неделе внутриутробного развития. Одна из ее возможных причин – дефект белка миозина в мышцах, из-за чего нарушается их тонус и работа. Впоследствии после рождения этот «неправильный» миозин заменяется на нормальный.
• Фиксированное («настоящее») косолапие – истинная форма патологии. Оно может быть «мягким» (поддающимся коррекции консервативными методами) и резистентным (когда исправить проблему можно только с помощью операции.

Существуют различные классификации, основанные на степени деформации стопы и прогнозе результатов лечения. Они достаточно сложны и используются врачами. Для родителей ребенка достаточно знать такую упрощенную классификацию, она позволяет судить о степени выраженности проблемы:

• Легкая степень – когда движения в голеностопном суставе сохранены в полном объеме. Зачастую речь идет о постуральной косолапости.
• Средняя степень тяжести – имеется ограничение движений. Когда врач пытается вывести стопу в правильное положение, он ощущает некоторое сопротивление, сустав как будто пружинит.
• Тяжелая – когда имеется деформация голеностопного сустава, костей, и стопу совсем не удается вывести в правильное положение вручную.

Деформирована может быть одна или обе стопы. В зависимости от этого косолапие бывает:

• Односторонним – при этом одна нога за счет деформации становится немного короче другой.
• Двухстороннее – встречается примерно в половине случаев.

В зависимости от причин деформации, выделяют два типа косолапия:

• Первичное, или идиопатическое, или типичное – возникает как самостоятельная патология, не связано с другими заболеваниями.
• Вторичное – развивается как следствие патологии мышц или нервной системы, на фоне системных заболеваний и синдромов, например, артрогрипоза, синдрома Ларсена.

В зависимости от клинической картины выделяют две формы косолапости:

• Типичная – характеризуется типичными симптомами, описанными ниже.
• Атипичная – отличается от типичной некоторыми признаками: пухлые и короткие стопы, выраженная поперечная складка на подошве, заметное сгибание всех костей в подошвенную сторону.

Симптомы

Деформированная стопа при косолапии может выглядеть пугающе, но сама по себе оно не вызывает у ребенка боли и дискомфорта. Однако, в будущем из-за него нарушаются функции стопы, и это становится заметно, когда малыш начинает ходить.

Характерные признаки патологии:

• стопа согнута вниз и повернута внутрь
• свод стопы увеличен
• пятка повернута внутрь
• в некоторых случаях стопа может быть повернута настолько сильно, что кажется, будто она совсем перевернута
• если деформация односторонняя, то нога на стороне поражения может быть немного короче по сравнению со здоровой
• зачастую икроножная мышца на стороне поражения недоразвита и уменьшена в объеме

Когда обращаться к врачу?

Зачастую патологию выявляют еще до рождения ребенка с помощью УЗИ во время беременности. Нередко врачи замечают деформацию в родильном доме или во время патронажных осмотров в первый месяц жизни. Если родители заметили вышеперечисленные признаки косолапия самостоятельно, то следует обратиться к детскому ортопеду. Он проведет осмотр, назначит обследование и составит оптимальную программу коррекции.

Врожденная косолапость

Врожденную косолапость диагностируют с помощью УЗИ во время беременности, обычно между 18 и 21 неделями, либо сразу после рождения. Это наиболее распространенная форма патологии, ее причины мы описали выше. Впрочем, конкретную причину заболевания удается выявить далеко не всегда – лишь примерно в 20 случаях из 100. 

Приобретенная косолапость

Приобретенное косолапие – намного менее распространенная форма патологии по сравнению с врожденной. Ее симптомы могут проявиться в разных возрастных группах. Например, может даже впервые быть диагностировано косолапие у подростка, которого не было ранее (или, по крайней мере, ранее родители и врачи не замечали его признаков).

К наиболее распространенным причинам приобретенной формы заболевания относятся:

• параличи и другие патологии нервной системы, мышц
• перенесенный полиомиелит
• перенесенные травмы ног: повреждения связочного аппарата, переломы, ожоги, рубцы
• воспалительные процессы в тканях
• наследственность

Формирование стопы завершается только к 13–14 годам, и заболевания, которые развиваются до этого возраста, способны привести к деформациям стоп. Причем зачастую симптомы нарастают постепенно, поначалу незаметны. Поэтому при любом подозрении лучше сразу обратиться к врачу – это поможет своевременно диагностировать и устранить проблему.

Методы диагностики

Во время внутриутробного развития косолапость диагностируют с помощью УЗИ, которое проводят на 18–21 неделе. Это скрининговое исследование выполняют всем беременным женщинам.

Часто родителям самим несложно заметить, что у ребенка развернуты стопы. Это патология, которая видна. В большинстве случаев, не требует специальных дообледований для постановки диагноза. После рождения заболевание диагностируют во время осмотра. Этим занимается детский ортопед. При необходимости ребенок может быть направлен на консультации к другим врачам-специалистам, например, детскому неврологу, клиническому генетику.

Врачи используют специальные шкалы, чтобы оценить степень тяжести косолапости и перспективы коррекции. Наиболее популярна система Пирани (Pirani). Она предусматривает оценку шести параметров стопы, а общее количество баллов может составлять от 0 до 6:

В некоторых случаях, чтобы уточнить характер и степень деформации стопы, назначают рентгенографию. Электронейромиографию – исследование функций нервов и мышц нижних конечностей назначают для верификации диагноза, когда врожденная косолапость развивается в составе какого-нибудь нейро-мышечного заболевания, для уточнения этого самого заболевания.

Методы лечения

Чтобы исправить косолапие у ребенка, лечение обычно начинают в течение 1–2 недель после рождения. Можно начинать лечить ребенка и сразу после рождения, если нет противопоказаний, пупочная ранка зажила без проблем и нет соматической патологии. В раннем возрасте проблему зачастую удается устранить без операции.

Единственный хорошо работающий способ консервативного лечения – методика Понсети, разработанная доктором из Айовского университета в США.

Метод предполагает наложение этапных гипсовых повязок на нижние конечности от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении коррекции, аккуратное мануальное исправление деформации и вытягивание стопы с последующим наложением фиксирующей гипсовой повязки. Повязки накладываются в положении коррекции со сменой раз в неделю в течение 5–8 недель. После того, как стопа выведена в положение коррекции, многим детям требуется завершающий этап лечения – небольшое хирургическое вмешательство – ахиллотомия. Во время данной операции происходит полное рассечение ахиллова сухожилия и устраняется последний компонент косолапости. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией. Затем накладывают последнюю гипсовую повязку в положении гиперкоррекции сроком на 4 недели.

После завершения основного этапа лечения гипсовыми повязками ребенку назначают специальные ботиночки на планке, даже тому, который не ходит. Эти ботиночки на планке называются брэйсы. Малыши, обычно. носят такие ботиночки до 3–4-х лет, начиная с 23 часов в сутки. Последовательно время ношения уменьшается. Ношение брэйсов – необходимый этап лечения, они нужны, чтобы избежать рецидивов косолапости. К сожалению, большинство рецидивов и последующих хирургических лечений косолапости связано именно с нарушением режима ношения брэйсов.

Необходимость в хирургическом лечении возникает при рецидиве, при атипичной, плохо поддающейся консервативному лечению косолапости. 

Техника и тактика хирургического лечения зависит от возраста пациента. Но основной этап в виде этапных гипсовых повязок, как и при консервативных методах сохраняется. Гипсовые повязки необходимы для подготовки мягких тканей к хирургической коррекции деформации. 

Прогноз в большинстве случаев благоприятный: обычно удается вылечить косолапие у ребенка консервативными методами. При односторонней косолапости зачастую пораженная нога остается немного короче здоровой. Это практически не заметно, но может немного ограничивать физическую активность ребенка. Хорошим исходом косолапости является плоскостопие. Наличие плоской стопы у ребенка с косолапостью говорит о том, что все этапы лечения были проведены правильно и имели успех.

Возможные осложнения

Если не лечить косолапие, то со временем оно может приводить к некоторым осложнениям:

• Нарушение походки. Ребенок неправильно опирается на стопу, хромает.
• В свою очередь, неправильная походка приводит к появлению мозолей и язв на коже стоп, нарушению развития икроножных мышц.
• Отсутствие опорной функции стопы, невозможность вертикальной ходьбы. Ходьба с деформированными стопами в принципе очень затруднительна.
• Остеоартрит – заболевание, при котором в суставах развивается дегенеративный процесс, и постепенно происходит их разрушение. Причиной этого при косолапости становится неправильное распределение нагрузок на суставные поверхности.
• Психологические комплексы и низкая самооценка. Ребенок комплексует из-за деформации и неуклюжей походки. Это может стать поводом для буллинга (травли) со стороны сверстников.

Профилактика

Поскольку причины врожденного косолапия до конца не известны, нет надежных способов профилактики этого состояния. Женщина может лишь принять некоторые меры во время беременности, чтобы снизить риск развития проблемы:

• не курить и не находиться рядом с курящими людьми
• не употреблять алкоголь
• не принимать лекарственные препараты без разрешения врача

Массаж

После лечения косолапости важно проводить растяжку икроножных мышц. Это важно для того, чтобы предотвратить рецидив в будущем. Существуют специальные комплексы физических упражнений, тренажеры в виде платформ. Перед тем как приступать к растяжки, можно размять икроножные мышцы с помощью массажа. Сам по себе массаж не применяется в качестве метода лечения косолапости.

Главное

• Косолапость (иногда можно услышать "косолапие") – это разновидность деформации стопы. Чаще всего оно бывает врожденным.
• Точную причину патологии удается установить только в 20% случаев. Играет роль генетика и воздействие различных факторов во время внутриутробного развития.
• Обычно заболевание выявляют по результатам УЗИ во время беременности или во время осмотра вскоре после рождения.
• Если родители самостоятельно заметили у ребенка признаки косолапия, следует обратиться к детскому ортопеду.
• Диагностика обычно основана на визуальном осмотре. Врач оценивает тяжесть косолапия по специальной шкале.
• Лечение нужно начинать в максимально ранние сроки – при этом в большинстве случаев удается исправить проблему без операции.
• Золотым и главным стандартом консервативного лечения косолапости является метод Понсети - наложение этапных гипсовых повязок.
• Если своевременное лечение не было проведено, или после него сохраняется деформация стопы, то лечение необходимо продолжить, нередко требуется хирургическое лечение деформации стопы.
• В большинстве случаев прогноз благоприятный. Но если не лечить косолапие, то стопа перестает быть опорной. Вертикальная ходьба становится затруднительной.
• Эффективных методов профилактики не существует. Риск врожденного косолапия можно снизить, если во время беременности женщина не будет курить, употреблять алкоголь и принимать лекарственные препараты без назначения врача.
• Хорошим исходом косолапости является плоскостопие. Наличие плоской стопы у ребенка с косолапостью говорит о том, что все этапы лечения были проведены правильно и имели успех.

Источники:

1. Кенис В.М., Клычкова И.Ю., Степанова Ю.А. Лечение детей с врожденной косолапостью по методике Понсети // Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России», 2013
2. Тимаев М.Х., Сертакова А.В., Куркин С.А., Рубашкин С.А., Анисимова Е.А., Анисимов Д.И. Косолапость у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2017
3. Омаров Г.Г., Румянцев Н.Ю., Круглов И.Ю., Оценка стоп с врожденной косолапостью в первые сутки жизни:статистический анализ 300 случаев // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста, 2015
4. Афанасьев И.В. Комплексное хирургическое лечение деформации стоп у больных с рецидивной врожденной косолапостью с использованием метода дистракционного удлинения I плюсневой кости // Новосибирск, 2007
5. Бландинский, В.Ф. Оперативное лечение тяжелой косолапости у детей // Травматология и ортопедия России, 2007