Менингит у детей

На самом деле данное инфекционное заболевание не всегда проявляется в виде менингита, а свое название оно получило по вызывающим его микроорганизмам – менингококкам (Neisseria meningitidis). В свою очередь, термин «менингит» обозначает не какое-то одно определенное заболевание, а любое воспаление в оболочках головного или спинного мозга. Оно бывает вызвано бактериями, вирусами, а иногда и другими причинами.

Установить правильный диагноз и назначить эффективное лечение может только врач.

Не все менингиты одинаково опасны. Например, большинство вирусных проходят сами по себе, а некоторые бактериальные способы привести к гибели в течение нескольких часов или оставить после себя серьезные нарушения, делающие человека инвалидом. По некоторым данным, такие осложнения отмечаются у каждого пятого ребенка, перенесшего бактериальный менингит. 

Причины

Итак, причины менингита у детей бывают разными, две наиболее распространенные – это инфекции, вызываемые бактериями и вирусами.

Вирусные менингиты наиболее распространены. В группе повышенного риска, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), находятся дети младше 5 лет и люди с ослабленной иммунной системой. Также лица с иммунодефицитными состояниями и дети младше месяца склонны к более тяжелому течению заболевания.

Чаще всего возбудителями вирусных менингитов становятся неполиомиелитные энтеровирусы (особенно Коксаки и ЕСНО) – о них мы подробно рассказывали в этой статье. Другие распространенные виды вирусов:

• эпидемического паротита (свинки)
• Эпштейна-Барр, простого герпеса и ветряной оспы
• кори
• гриппа
• арбовирусы (например, вирус клещевого энцефалита, Западного Нила)
• респираторно-синцитиальный вирус

Как видно из этого списка, нет какого-то особого «вируса менингита». Поражение оболочек мозга может развиться при разных инфекциях. Аналогично обстоит дело и с бактериями.

Бактериальные менингиты встречаются реже, но протекают тяжелее по сравнению с вирусными и чаще приводят к опасным осложнениям. Дети находятся в группе повышенного риска: они подвержены развитию бактериальных менингитов сильнее, чем люди любых других возрастов. Имеет некоторые особенности в детском возрасте и спектр возбудителей:

Другие разновидности менингита встречаются редко:

• Грибковые менингиты обычно развиваются у людей с иммунодефицитными состояниями и сопутствующими заболеваниями, ослабляющими защитные силы организма, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, злокачественные опухоли и др.
• Паразитарные менингиты передаются при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения. От человека ими заразиться нельзя.
• Амебный менингит, как следует из его названия, вызывается амебой под названием Naegleria fowleri. Эта инфекция встречается очень редко, но в большинстве случаев приводит к гибели.
• Неинфекционный менингит не связан с какими-либо возбудителями. Он может развиваться при онкозаболеваниях, красной волчанке, после травм и операций, в качестве побочного эффекта при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез

Возбудители инфекционных менингитов могут попадать в организм разными путями. Заражение вирусами, как правило, происходит воздушно-капельным или фекально-оральным путем. Соответственно, первичный очаг поражения возникает в органах дыхательной системы или пищеварительного тракта. Оттуда вирусы попадают в кровь – развивается виремия. Уже из кровотока они проникают в нервную систему. Некоторые возбудители распространяются в головной и спинной мозг вдоль нервных волокон.

При бактериальных инфекциях возбудители способны попадать в центральную нервную систему двумя основными путями:

• Через кровоток. Бактерии изначально поражают носоглотку, проникают в слизистую оболочку, а из нее – в кровоток. Достигая мозга, они преодолевают гематоэнцефалический барьер (естественный барьер, отделяющий ЦНС от кровеносного русла), вызывают воспаление и иммунные реакции.
• Прямой путь. Болезнетворные микроорганизмы способны проникать в ЦНС из близко расположенных инфекционных очагов (например, при синусите, отите), с инородными предметами (во время травм), во время хирургических вмешательств.

Для того чтобы развился грибковый менингит, обычно нужно, чтобы у человека сильно снизился иммунитет. Грибковые инфекции часто сочетаются со всевозможными иммунодефицитными состояниями.

Классификация

В зависимости от вида воспаления и присутствия тех или иных видов лейкоцитов в спинномозговой жидкости, выделяют две разновидности менингитов у детей:

• Гнойные – обычно при инфекциях, вызываемых бактериями.
• Серозные – как правило, вызваны вирусами.

Разновидности менингитов в зависимости от патогенеза:

• Первичные – развиваются в качестве самостоятельного заболевания.
• Вторичные – представляют собой проявление какой-либо инфекции.

Разновидности менингитов в зависимости от того, какой тип мозговых оболочек поражен:

• Пахименингит – воспалительный процесс в твердых мозговых оболочках.
• Лептоменингит – воспалительный процесс в мягкой и паутинной оболочках мозга. Наиболее распространено воспаление в мягкой мозговой оболочке, и обычно его имеют в виду, когда произносят слово «менингит».

Классификация в зависимости от того, насколько распространен процесс:

• Генерализованные менингиты – охватывают мозговые оболочки полностью.
• Ограниченные менингиты – охватывают только определенную область. Например, если поражена нижняя поверхность головного мозга, то говорят о базальном менингите, при поражении поверхности больших полушарий – о конвекситальном менингите.

Заболевание может протекать в одной из форм:

• молниеносной
• острой
• подострой
• хронической

По тяжести течения менингиты бывают:

• легкими
• средней степени тяжести
• тяжелыми
• крайне тяжелыми

Симптомы

Проявления менингита зависят от того, какой вирус или бактерия его вызвали, возраста ребенка, состояния его иммунной системы и других факторов. К наиболее типичным симптомам относятся: 

• повышение температуры тела, лихорадка, жар
• головная боль
• судороги
• рвота
• вялость, постоянная сонливость, сложности с пробуждением
• ригидность (жесткость) мышц шеи, из-за чего не получается наклонить голову вперед, это сопровождается болью
• повышенная чувствительность к яркому свету – он причиняет болезненные ощущения
• характерна поза: когда ребенок лежит, у него запрокинута голова, выгнута спина

В грудном возрасте менингит способен проявляться раздражительностью, повышенной возбудимостью, частым громким плачем, пронзительным криком. Большой родничок на головке ребенка младше года начинает выбухать – это свидетельствует о том, что повышено внутричерепное давление.

В целом симптомы менингита у детей вирусного и бактериального происхождения схожи, но при вирусных заболеваниях они более мягкие. Выделяют четыре симптомокомплекса:

1. Общеинфекционные симптомы характерны для многих инфекционных заболеваний. Сюда относится слабость, вялость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, проявления ОРВИ, расстройство кишечника. У 10–20% детей с бактериальными гнойными менингитами на коже появляется сыпь в виде мелких кровоизлияний, пятен, возвышений. Иногда ее ошибочно принимают за аллергию на лекарственные препараты.

2. Менингеальный синдром возникает из-за поражения и раздражения оболочек мозга. У ребенка напряжены мышцы затылка, он не может наклонить голову вперед и прижать ее к груди. Характерная поза: ребенок лежит на боку с запрокинутой головой, его туловище разогнуто, а ноги согнуты и приведены к животу. Во время осмотра врач проводит дополнительные пробы, чтобы выявить так называемые менингеальные знаки:

• Симптом Кернига: если согнуть ногу больного в тазобедренном и коленном суставе, когда он лежит на спине, то разгибание в коленном суставе становится невозможным.
• Средний симптом Брудзинского: если надавить на лобок больного, когда он лежит на спине, то его ноги согнутся.
• Нижний симптом Брудзинского: если насильно разогнуть ногу, согнутую в колене и тазобедренном суставе, то вторая нога согнется в этих суставах.

Менингеальная симптоматика у грудных детей зачастую практически не заметна. Она становится отчетливой только после 6 месяцев, а практически у всех ее можно обнаружить только в возрастной группе старше года.

1. Общемозговые симптомы в целом говорят о том, что в нервной системе происходит патологический процесс. При менингитах беспокоит сильная головная боль, многократно возникает рвота (обычно по утрам и вечерам – рвет «фонтаном»), повышается чувствительность к яркому свету и громким звукам, прикосновениям, нарушается сознание. Маленькие дети становятся беспокойными, резко кричат, у них трясется подбородок и ручки, выбухает родничок. В 30–40% случаев при бактериальных менингитах возникают судороги. В одних случаях они носят характер фебрильных и быстро проходят, а в других развивается судорожный статус.

2. Очаговые симптомы возникают при поражении определенных нервных структур и нарушении их функции. Чаще всего при менингите страдают черепно-мозговые нервы, отвечающие за движения глазного яблока (глазодвигательные), мимику (лицевые), слух (слуховые) и чувство равновесия (вестибулярные). Причины очаговой симптоматики бывают разными: локальное нарушение кровоснабжения мозговой ткани, тромбоз вен, отек мозга, нарушения со стороны спинномозговой жидкости, энцефалит, непосредственное токсическое воздействие различных молекул на нервные структуры.

Когда обращаться к врачу?

Если появились симптомы, перечисленные выше, не стоит заниматься самодиагностикой и самолечением – нужно немедленно обратиться к врачу, а если ребенок чувствует себя очень плохо – вызвать «скорую помощь».

Вообще, при любых проявлениях инфекции стоит посетить педиатра. Распознать менингит у ребенка по симптоматике можно не всегда – в ряде случаев характерных проявлений нет (особенно в младшем возрасте), клиническая картина просто указывает на какую-то инфекцию.

Методы диагностики

Главный лабораторный метод диагностики менингитов – исследование спинномозговой жидкости (спинномозгового ликвора). Чтобы ее получить, нужно выполнить люмбальную пункцию.

В спинномозговом ликворе исследуют содержание клеток-лейкоцитов, глюкозы, белка, выполняют исследование под микроскопом, посев на болезнетворные микроорганизмы. Иногда, чтобы выявить возбудителя, нужно определить его генетический материал с помощью полимеразной цепной реакции – ПЦР. В зависимости от сочетания разных показателей, можно судить о причинах менингита:

Также в качестве обязательных рутинных исследований проводят развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследования крови на возбудителей (посев, микроскопия мазков, ПЦР), общий анализ мочи. При подозрении на менингококковую инфекцию показано исследование мазков из носоглотки на микроорганизмы Neisseria meningitidis. Эти исследования предоставляют дополнительную ценную информацию, но основой для точного диагноза является только исследование спинномозговой жидкости.

КТ и МРТ головы помогают оценить состояние внутричерепных структур, провести дифференциальную диагностику, выявить опухолевые образования, очаги воспаления.

Методы лечения

Вирусные менингиты обычно проходят самостоятельно в течение 7–10 дней. Этиотропного (то есть направленного против возбудителя – причины заболевания) лечения в данном случае не существует. Противовирусные препараты могут быть назначены только при менингитах, вызванных определенными видами вирусов – вирусом гриппа и герпеса.

В остальном же лечение вирусных менингитов носит исключительно симптоматический характер. Назначают:

• постельный режим
• обильное питье
• внутривенное введение растворов для снятия интоксикации – в острой фазе заболевания
• прием препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), если ребенка беспокоят боли, или у него лихорадка: детям до 6 месяцев назначают только ацетаминофен (парацетамол), а в более старшем возрасте – ацетаминофен или ибупрофен
• по показаниям проводят другие виды симптоматического лечения

Антибиотики не действуют на вирусы, поэтому они бесполезны при вирусных менингитах и даже вредны: из-за их бесконтрольного применения нарастает проблема антибиотикорезистентности.

Многие пациенты с вирусными инфекциями могут лечиться на дому. Показаниями к госпитализации являются острое начало заболевания и нарастание симптоматики, несмотря на лечение.

При бактериальных же менингитах правильно подобранная антибиотикотерапия является основой терапии. Лечение антибактериальными препаратами нужно начинать немедленно. Сначала их подбирают эмпирически: врач назначает антибиотики широкого спектра действия, в соответствии со своими предположениями о природе возбудителя. Когда готовы результаты анализов, может потребоваться смена назначений, в соответствии с разновидностью микроорганизмов, вызвавших инфекцию, и их чувствительностью к антибактериальным препаратам. Лечение проводят только парентерально: препараты применяют в виде инъекций.

В отличие от вирусных менингитов, бактериальные лечатся только в условиях стационара. С момента, когда установлен предварительный диагноз, больного нужно доставить в клинику в течение 90 минут. В течение 60 минут с момента поступления нужно начать лечение.

Лечение менингита у детей антибиотиками проводится в течение разного времени: это зависит от типа возбудителя, особенностей течения заболевания и других факторов. Например, при менингококковой инфекции курс антибактериальной терапии обычно продолжается 7 дней, при пневмококковой инфекции – 10–14 дней, а при инфекциях, вызванных листериями, стрептококками группы B и энтеробактериями – до 21 дня.

В качестве симптоматического лечения при бактериальных менингитах в ряде случаев применяют препараты глюкокортикостероидов. Их вводят для борьбы с отеком и воспалительным процессом. Однако, нет надежных научных доказательств того, что они помогают сохранить жизнь больного или предотвратить тяжелые осложнения. Было замечено, что применение глюкокортикостероидов ассоциируется с более низкой вероятностью тяжелого нарушения слуха при воспалении мозговых оболочек, вызванном гемофильными палочками.

По показаниям проводят инфузионную терапию – внутривенно вводят растворы, помогающие уменьшить интоксикацию. При судорогах применяют противосудорожные препараты. Если появляются признаки повышения внутричерепного давления, то принимают следующие меры:

• изголовье кровати приподнимают так, чтобы оно находилось под углом 30 градусов
• если пациент находится на искусственной вентиляции легких, то ее проводят так, чтобы добиться небольшой гипервентиляции (интенсивного дыхания, превышающего потребность организма в кислороде)
• проводят лечение осмотическими диуретиками (мочегонными препаратами)

Если состояние пациента значительно ухудшается, и возникает угроза для его жизни, лечение проводится в палате интенсивной терапии.

При грибковых менингитах, как и при бактериальных, существует этиотропная терапия: лечение проводят противогрибковыми препаратами.

Прогноз

Прогноз в первую очередь зависит от возбудителя инфекции. Вирусные менингиты зачастую протекают легко и проходят самостоятельно в течение 7–10 дней. При бактериальных менингитах прогноз серьезнее. Например, когда ученые из США проанализировали заболеваемость в период с 1998 по 2007 год, то получили такие показатели летальности:

• пневмококковый менингит – 17,9%
• менингококковый менингит – 10,1%
• менингит, вызванный стрептококками группы B – 11,1%
• менингит, вызванный гемофильными палочками – 7%
• менингиты, вызванные листериями – 18,1%

Что касается возможных осложнений, то о них, например, наглядно рассказывают результаты мета-анализа, опубликованного в 2010 году. Авторы оценили последствия менингита у детей, причем среди возбудителей в этой работе чаще всего фигурировали пневмококки и гемофильные палочки. Уже после выписки из стационара частота осложнений составила 19,9%, чаще всего среди них встречались следующие:

• потеря слуха – 6%
• расстройства поведения – 2,6%
• нарушения познавательных (когнитивных функций) – 2,2%
• неврологический дефицит в виде нарушений движений – 2,3%
• судорожные расстройства – 1,6%
• нарушения зрения – 0,9%
• повышение внутричерепного давления из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, эффектов воспаления, иммунных клеток и бактериальных токсинов
• гидроцефалия («водянка мозга»)
• сосудистые патологии центральной нервной системы
• очаговый неврологический дефицит – нарушение тех или иных функций нервной системы

Некоторые из этих осложнений могут привести к инвалидности. Хотя в большинстве случаев даже при бактериальном менингите происходит полное выздоровление, частота неблагоприятных исходов высока: по некоторым данным, погибает каждый десятый больной. Поэтому важно соблюдать некоторые меры профилактики и немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении первых симптомов.

Профилактика

Наиболее эффективной мерой профилактики некоторых видов менингита является вакцинация. В настоящее время существуют прививки против следующих возбудителей:

• вирус кори
• вирус эпидемического паротита (свинки)
• вирус ветряной оспы
• вирус гриппа (вакцинироваться нужно ежегодно)
• вирус клещевого энцефалита (прививают по эпидемиологическим показаниям)
• менингококк
• пневмококк
• гемофильная палочка
• микобактерии туберкулеза (вакцина БЦЖ)

В российский Национальный календарь профилактических прививок входит вакцинация против кори, эпидемического паротита, пневмококковой и гемофильной инфекции, туберкулеза. Остальные прививки включены в «Идеальный календарь профилактических прививок» Союза педиатров России.

Помимо вакцинации, важно соблюдать элементарные меры профилактики заражения инфекционными заболеваниями и научить им ребенка:

• Тщательное мытье рук с мылом в течение 20 секунд после посещения общественных мест, туалета.
• Избегание контактов с больными людьми.
• Не курите рядом с детьми. Дети, которые регулярно подвергаются воздействию сигаретного дыма, чаще заражаются многими инфекциями, в том числе вызывающими менингит.
• Не пользоваться общей посудой и предметами гигиены в коллективе.
• Старайтесь избегать людных мест во время сезонных эпидемий респираторных инфекций.

Главное

• Менингит – не какое-то одно заболевание. Этот термин обозначает воспаление мозговых оболочек, вызванное разными причинами.
• Среди инфекционных менингитов чаще всего встречаются вирусные. Реже – бактериальные. Еще реже – грибковые (обычно у людей с ослабленным иммунитетом).
• Хотя менингит в большинстве случаев и заканчивается полным выздоровлением, в ряде случаев он способен вызывать тяжелые осложнения и представлять угрозу для жизни. Поэтому при первых подозрительных симптомах нужно обратиться к врачу.
• Основной метод диагностики менингитов – люмбальная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости.
• Не существует этиотропных (направленных на причину заболевания) методов борьбы с вирусными менингитами (за редкими исключениями). Лечение носит симптоматический характер.
• Этиотропный метод лечения бактериальных менингитов – антибиотики, грибковых – противогрибковые препараты.
• В большинстве случаев больные полностью выздоравливают. Но, по некоторым данным, в 10% случаев бактериальные менингиты приводят к гибели, почти в 20% случаев – к осложнениям, и некоторые из них становятся причиной инвалидности.
• От некоторых видов менингита помогает защититься вакцинация. В остальном эффективны банальные бытовые меры профилактики инфекций.

Источники: