Когда вводить прикорм у детей? Как сформировать пищевой интерес?

Педиатры Врачинская Людмила Юрьевна и Мирощенко Оксана Александровна расскажут нам как и когда вводить прикорм у детей.
 
Прикорм грудного ребенка – тема, окутанная многочисленными мифами. Что мы только ни слышали на эту тему в своей жизни. Какие только советы ни получали от бабушек, подруг, мам с детской площадки и из социальных сетей. Как родителям не запутаться в этом потоке информации и правильно, с легкостью и без страха ступить на путь формирования пищевого интереса своего ребенка?

Введение прикорма – это тонкий момент, в котором идет формирование будущих пищевых предпочтений и одновременно удовлетворяются высокие пищевые потребности малыша. Если знать главный принцип разделения ответственности в питании, то кормление будет успешным. Родители в ответе за то, где, что и когда должен есть их ребенок. Малыши ответственны за то, как много съесть за раз и есть ли вообще [3].  Если каждая сторона выполняет свои обязанности, то проблем в питании можно не ждать. Но как только родители пытаются взять на себя ответственность ребенка (например, настаивают на своем количестве пищи), взаимопонимание нарушено и возникают претензии у обеих сторон. Это самый главный этап в закладке фундамента отношений ребенка с едой. Отнеситесь к этому серьезно, вводя первый прикорм ребенка.

Что такое прикорм? Почему нельзя допаивать водой младенцев?

Прикорм – все продукты, плотные и жидкие, кроме грудного молока или адаптированных смесей (Европейское общество педиатрических гастроэнтерологии, гепатологии и питания - ESPGHAN).

Другими словами, если допаивать ребенка водой, то это тоже будет считаться прикормом. Ребенка не стоит допаивать водой при грудном или искусственном виде вскармливания. Грудное молоко на 88% состоит из воды, а смеси разводятся водой согласно инструкции, которую нельзя нарушать. Избыточное потребление жидкости может привести к интоксикации (гипонатриемии) у малыша. Это достаточно опасное состояние в первые месяцы жизни.

Типы прикорма

•  Педиатрический прикорм рекомендован Национальной программой оптимизации питания детей младше года РФ, в которой предлагается ориентировочная последовательность введения продуктов при первых прикормах. 
• BLW (baby-led weaning- самопроизвольное отлучение от груди) или самоприкорм позволяет развить способности самостоятельного пищевого поведения малыша. Требует определенных моторных навыков у ребенка. Первый кусочек длиной с указательный палец мамы, который можно размять в руке, с переходом на мелкие кусочки при освоении пинцетного захвата. Главный здесь ребенок, мама предлагает, а малыш выбирает. 
• Педагогический прикорм помогает познакомить малыша с пищей с общего стола, развить интерес и обучить основным правилам за столом, предлагают начать с “микродоз” не пюрированной пищи. 

Когда вводить прикорм?

Национальная программа оптимизации питания детей до года РФ, ВОЗ, Американская академия педиатрии (ААР), ESPGHAN сходятся в своих рекомендациях, что начало прикорма ребенка должно прийтись на возраст не позднее 6 мес., но не раньше 4 мес. жизни.

Почему не стоит торопиться?

Исследования показывают, что, если вводить прикорм малышу до 3-4 месяцев, то повышается риск ожирения, сахарного диабета, аспирации, пневмонии, отитов, желудочно-кишечных заболеваний. В дальнейшем отмечается неофобия, избирательность в еде. Слишком рано введенный прикорм ребенка на грудном вскармливании может вытеснить кормления грудью, а значит малыш с большей вероятностью будет недополучать ценные нутриенты и калории.

Последствия позднего введения прикорма

Если же с прикормом припоздниться, то это может вызвать потерю пищевого интереса, нехватку питательных веществ и микронутриентов, угасание жевательных навыков, нарушение пищевого поведения в дальнейшем.

У детей выделяют чувствительный и критический периоды. В чувствительный период малыш готов воспринять широкий спектр вкусов и способен более легко освоить новые навыки. А в критический период ребенку уже тяжело учиться чему-то новому, мозг не хочет работать в новом ключе, а некоторые нейронные связи вообще могут отключиться за ненадобностью. Исходя из этого, прикорм должен быть введен не раньше 4 месяцев и не позже 6 мес.

Какими навыками должен обладать малыш?

Вводить прикорм ребенку стоит, когда у него сформированы определенные навыки:

1. Ребенок может сидеть с поддержкой или самостоятельно. Кормить лежачего ребенка опасно, так как повышается риск аспирации (попадания пищи в дыхательные пути). Нельзя использовать для кормления шезлонг и автокресло, потому что малыш в нем находится в положении полулежа, а не сидит.
2. Ребенок может держать голову вертикально и устойчиво, сидя во время еды.
3. Проявляет пищевой интерес: 

• открывает рот, когда подносят ложку с едой, и расстраивается, если ложка оказывается не у него во рту;
• тянет ручки к еде;
• пытается выхватить еду из маминых рук.

С каких продуктов начать прикорм?

В настоящее время прикорм можно начать традиционно, предлагая пюрированную пищу и постепенно переходить на мягкие кусочки. Или можно пойти более модным путем и начать прикорм в виде мягких кусочков сразу. Развею очередной миф о том, что начинать можно только с определенных продуктов. Нет исследований, которые бы подтверждали преимущество введения тех или иных продуктов в определенной последовательности. В прикорме допустимо использовать любые продукты в пригодном для младенца виде.

Перед тем как делать первый прикорм грудному ребенку, желательно посетить педиатра, чтобы уточнить готов ли малыш к введению новой пищи. Врач посоветует с каких продукт начать прикорм. Например, при жидком стуле рекомендуют начать с рисовой каши, при запоре - с овощей или фруктов. К каждому ребенку, в любом случае, нужен индивидуальный подход, все абсолютно разные.  

Поначалу в каши и смеси можно добавлять грудное молоко.

Постепенно вводят все более разнообразные по вкусу, консистенции, аромату, внешнему виду продукты. Параллельно продолжают кормления грудью в том же режиме. Не нужно стараться быстро заменить грудное или искусственное вскармливание на новую пищу. Тем более, в материнском молоке присутствуют ферменты, которые будут помогать в переваривании новых продуктов. Главная задача-познакомить ребенка с разнообразным гастрономическим миром, сформировать устойчивый интерес к еде и правильное пищевое поведение.

Используйте продукты, которые свойственны вашему семейному рациону. Например, если в семье не едят брокколи, то и малышу не стоит ее предлагать.  

 Первые продукты прикорма:

• Обогащенные железом безмолочные каши + сливочное масло
• Пюре или фарш из красного или белого мяса, включая рыбу
• Вареные, пареные или запеченные в духовке монокомпонентные овощи + растительное масло. Стремитесь к тому, чтобы они были в ежедневном рационе, всех цветов радуги
• Зеленые бобовые (зеленый горошек, спаржевая фасоль)
• Фрукты печеные или протертые
• Вареное яйцо или омлет
• Молочные продукты — например, творог, йогурт, ряженка
• Цельнозерновой хлеб, крупы и макаронные изделия
• Вода по желанию.

Схема введения прикорма

Провоцируйте пищевой интерес перед началом введения прикорма. Кушайте с удовольствием разнообразную и яркую еду при ребенке. Дайте ребенку составить вам компанию за ужином.

Начать прикорм допустимо с 1 чайной ложки многокомпонентной, не жидкой, пюрированной или размятой вилкой пищи в утренние часы и постепенно увеличивая ее количество. 

Прикорм ребенку на грудном вскармливании можно предложить после прикладывания к груди или наоборот.

Новый продукт вводим за 3-4 дня, при этом наблюдаем за реакцией организма ребенка (аллергия, запор, рвота, кровь в стуле, диарея, сыпь). 

Сохраняем до 9-10 месяцев грудное или искусственное вскармливание в те кормления, когда даем прикорм. 

В возрасте 8 месяцев ребенок уже должен получать пищу кусочками, даже если не прорезались зубки. Кусочки должны быть мягкими и их можно легко размять пальцами. Диаметр кусочка не должен быть больше 7-9 мм. Начинается время «пальчиковой еды», грязных стен и полов. Не нервничайте и продолжайте спокойно тренировать пинцетный захват. “Кусочковая” еда развивает мелкую моторику и координацию рук.

Педиатры развитых стран рекомендуют избегать твердых, скользких и гладких кусочков: яблок, груш, моркови, сухарей, зерен кукурузы, попкорна, целого винограда, орехов, целых бобов, семечек.

У большинства родителей введение кусочков в прикорм вызывает тревогу и переживания. Как можно снизить уровень тревоги, которую, кстати, чувствуют малыши? Можно посетить курсы по оказанию первой помощи или самостоятельно изучить приемы, которые используют у малышей первых лет жизни. Эти знания на порядок снизят тревогу. Помните, что диаметр пищевода у ребенка до года до 0,8 см.  Следовательно, кусочки должны быть чуть меньше.  Малыш может поперхнуться при введении прикорма, будьте к этому готовы.

Когда вводить аллергенные продукты?

Не откладывайте введение в прикорм «аллергенных» продуктов. Чем позже они будут введены, тем больше рисков развития аллергии. Американская ассоциация педиатров (ААР) на основании исследований рекомендуют введение аллергенных продуктов в 4-6 месяцев. 

Аллергенные продукты стоит вводить осторожно. Дайте облизнуть, понюхать, а затем пробовать кушать. Если аллергическая реакция подтвердилась у малыша, то не спешите убирать из рациона все продукты и не бойтесь вводить новые. Исключите этот продукт на время. Начните вести пищевой дневник. Не вводите в один день несколько новых продуктов.  

Помните про продукты гистаминолибераторы или псевдоаллергены (цитрусовые, клубника, ярко окрашенные ягоды и фрукты, шоколад). Их нужно вводить по чуть-чуть. Проявления симптомов на коже напрямую зависит от количества съеденных продуктов.

Связь пищевого интереса с микроэлементами.

Проконсультируйтесь с педиатром насчет рекомендаций по добавкам витамина D и железа в течение первого года жизни. Чаще всего у деток первого года жизни, которые находятся на грудном вскармливании, выше риски развития железодефицитной анемии.

Согласно клиническим рекомендациям, доношенным детям на грудном и искусственном вскармливании, начиная с 4 месячного возраста и до введения прикорма, рекомендован дополнительный прием препарата железа из расчета 1 мг на кг в сутки. Недоношенным торопыжкам, находящимся на грудном вскармливании, начиная с 1 месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения первого прикорма, рекомендуется на 1 кг массы тела 2 мг препаратов железа в сутки.

Порой родители сталкиваются с тем, что ребенок отказывается от прикорма. Мамы включают все силы, песни, пляски, но ничего не помогает. Данная ситуация может возникнуть при дефиците железа. Один из маркеров отсутствия интереса к пище - недостаток этого микроэлемента. Если вы столкнулись с такой проблемой, обсудите этот момент со своим врачом. Доктор оценит уровень гемоглобина и эритроцитарные индексы, уровень которых отличается в разных возрастных категориях.

Как не подавить пищевой интерес?

 Избегайте провоцирующих факторов снижения пищевого интереса:

• быстрый прикорм большими порциями
• пищевое насилие (кормление силой, под мультики, через плач и крики, длительное удержание за столиком)
• очень продолжительное время знакомства с 1 продуктом (7-10 дней)        

Продукты, которые не стоит давать в прикорм?

• Цельное молоко до 12 месяцев (мешает усваиваться железу, в результате чего у ребенка может развиться железодефицитная анемия)
• Мед (может содержать споры ботулизма)
• Сахар, соль (если добавлять соль в первый прикорм, то пристрастие к соли останется и в будущем, что является нездоровой привычкой)
• Цельные орехи (риск удушья)
• Рисовые напитки (из-за повышенной концентрации мышьяка)
• Лесные грибы
• Сырые яйца, сырое мясо
• Красная икра
• Акула, тунец, марлин (высокое содержание ртути)
• Чай, кофе, энергетические напитки
• Сок нежелательно вводить в рацион ребенка до 1 года, так как он не пригоден для детского питания, потому что часто вызывает диарею и кариес у малышей. 

Как продолжать введение прикорма?

Приблизительно к 12-15 месяцам малыши могут кушать с общего стола. Большую часть энергии и питательных веществ малыш старше года должен получать из готовой пищи, а продолжение грудного вскармливания будет дополнительным бонусом. В рационе у малыша к этому времени около 40 продуктов. При этом стоит отметить, что Американская ассоциация педиатров (ААР) рекомендует продолжать грудное вскармливание после введения прикорма столько, сколько пожелаете вы и ваш ребенок.   

Выводы

• Кормите в стульчике, обязательно пристегивайте ребенка (можно посадить к себе на колени).
• Кушайте вместе с малышом за одним столом.
• Давайте ребенку разноцветную пищу, чтобы в дальнейшем он не был слишком избирательным.
• После введения монокомпонентных продуктов переходите к более сложным блюдам.
• Не затягивайте с переходом от жидкой консистенции еды к кусочковой пище.
• Старайтесь кормить с ложки или предлагайте кусочки.
• Кормите ребенка не спеша, ждите, пока он покажет, что готов.
• Предлагайте воду из чашки. 
• Предлагайте еду (даже ту, от которой ребенок ранее отказывался), но не настаивайте.
• Съеденный объем прикорма контролирует сам ребенок, а не мама, бабушка или педиатр.
• Учитесь реагировать на сигналы голода (сосание, плач, раздражительность, возбуждающие движения конечностей) и насыщения (отворачивает голову от еды, отталкивает посуду, не открывает рот, качает головой, плач, рвота)
• Не кормите ребенка под мультики и планшеты.

Развитие здорового пищевого поведения зависит от здоровой пищи и чуткого поведения родителей.

Источники:  

1. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской П78 Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. — М.: б. и., 2019. С 31-34.

2. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. WHO, 2003.

3. Эллин Сэттер «Кормление и питание ребенка от 0 до 5 лет с любовью и здравым смыслом» Настольная книга для родителей Перевод с англ. - М.: Мартин, 2012. 384с.

4. Мария Кардакова «Сначала суп, потом десерт» ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2020. 191с.

5. А.В. Ситнова «Pro Питание детей без слез и уговоров» -Москва: Издательство АСТ, 2020. 240с., С 53-145.

6. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». (09.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ.

7. Fewtrell, Mary; Bronsky, Jiri; Campoy, Cristina; Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Journal of Pediatrics Gastroenterology and Nutrition.  January 2017.

8. When, What, and How to Introduce Solid Foods.

9. Питание детей грудного и раннего возраста. / Всемирная организация здравоохранения. 2018.

10. Prevention of Food Allergy: The Significance of Early Introduction. Pasquale Comberiati et al. Medicina (Kaunas). 2019.

11. Joan Younger Meek, Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics. 2022.

12. Здоровье младенцев и детей.  / www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/infant-and-toddler-health/in-depth/healthy-baby/art-20046200

13. Американская академия педиатрии.

14. Jessica M White, France Bégin, Richard Kumapley, Colleen Murray, Julia Krasevec.  Complementary feeding practices: Current global and regional estimates - Matern Child Nutr., 2017.

15. Fangupo, L. J., Heath, A. L. M., Williams, S. M., Erickson Williams, L. W., Morison, B. J., Fleming, E. A.. A Baby-Led Approach to Eating Solids and Risk of Choking, Pediatrics. 2016.

16. Harris, G., & Mason, S. Are There Sensitive Periods for Food Acceptance in Infancy? Current nutrition repost, 190–196, 2017.

17. Green, J. R., Simione, M., le Révérend, B., Wilson, E. M. Advancement in Texture in Early Complementary Feeding and the Relevance to Developmental Outcomes. / Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2017./ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28315885/

18. Cesar G Victora, Rajiv Bahl, Aluísio J D Barros, Giovanny V A França, Susan Horton, Julia Krasevec, Simon Murch, Mari Jeeva Sankar, Neff Walker, Nigel C Rollins; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. / Lancet. 2016.

19.  British Nutrition Foundation. / https://www.nutrition.org.uk

20. A Baby Food Revolution. How to Introduce Real Food to Babies. / SOLID STARTS / https://solidstarts.com/