Аденоиды у детей

Глоточная миндалина представляет собой часть защитной системы на границе между ртом, носовой полостью, глоткой и гортанью. Здесь находятся скопления лимфоидной ткани, которые называются лимфатическим глоточным кольцом, или кольцом Пирогова–Вальдейера. В него входят:

• небные миндалины – между небными дужками: их видно во время осмотра горла, и они увеличиваются во время ангины или тонзилита
• трубные миндалины – как и небные, являются парными, расположены вокруг отверстий слуховых труб в носоглотке
• глоточная миндалина (аденоиды) – непарная, находится на задней стенки носоглотки
• язычная миндалина – непарная, на корне языка

От терминов «аденоиды» и «гипертрофия аденоидов» нужно отличать такое понятие, как аденоидит у детей. Этим словосочетанием обозначают воспалительный процесс в миндалине, и он нередко сочетается с ее увеличением.

Миндалины выполняют важную функцию: в них находится лимфоидная ткань, не пускающая в дыхательные пути и пищеварительную систему болезнетворные микроорганизмы. Но если они увеличиваются слишком сильно, то сами становятся очагом инфекции, источником различных проблем. У ребенка возникают некоторые симптомы, и это состояние способно приводить к ряду осложнений.

Причины

Выделяют инфекционные и неинфекционные причины аденоидов у детей. Инфекционные причины делят на две группы:

• Вирусные инфекции. Играют самое большое значение. Среди возбудителей фигурируют: аденовирусы, коронавирусы, вирусы Коксаки, цитомегаловирусы, вирусы Эпштейна–Барр, вирусы простого герпеса, парагриппа, риновирусы. Когда вирусы поражают эпителий миндалины, на ней возникают участки «облысения». Если такой эпизод был всего один, то впоследствии эпителий полностью восстанавливается. Если же вторжения вирусов многократны и повторяются часто, то в ткани миндалин нарушаются процессы регенерации, происходит гипертрофия.
• Бактериальные инфекции также могут способствовать разрастанию тканей аденоидов. В списке возбудителей как аэробные (живущие в присутствии кислорода), так и анаэробные (обитающие в бескислородных условиях) микроорганизмы: стрептококки, гемофильные палочки, моракселлы, золотистый стафилококк, возбудитель гонореи, дифтерийные палочки, фузобактерии и др.

К неинфекционным причинам гипертрофии аденоидов относят:

• Генетические факторы. Их влияние пока еще изучено слабо. Например, известно, что увеличению глоточной миндалины способствуют полиморфизмы (определенные вариации) в генах SCGB1D4 (IIS), Ugrp2 и MBL2. Изменения в гене DEFB1 также связаны с повышенным риском возникновения гипертрофии глоточной и небных миндалин.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Роль этой патологии в увеличении аденоидов до конца не доказана, но ее нельзя полностью отрицать. Например, метаанализ, опубликованный в 2018 году, показал, что у детей с гипертрофией аденоидов чаще встречается ГЭРБ. В то же время, между двумя этими состояниями не до конца понятны причинно-следственные связи: одно исследование показало, что после удаления аденоидов уменьшаются и симптомы ГЭРБ.
• Аллергия – не основная причина гипертрофии аденоидов, но некоторые исследования показывают, что эти патологии связаны. Особое внимание в научных работах уделяют аллергическому риниту (насморку). Самые актуальные данные объединены в Международном согласительном заявлении по аллергии и ринологии от 2020 года. Там указано, что у детей с аллергическим ринитом симптомы гипертрофии аденоидов возникают чаще, чем у неаллергиков.
• Воздействие на ребенка сигаретного дыма. В частности, такая взаимосвязь была продемонстрирована в одном исследовании 2015 года.
• Неблагоприятная экологическая обстановка. Это подтверждается тем, что гипертрофия аденоидов чаще встречается у детей, проживающих в крупных городах, промышленных центрах.

Симптомы

Признаки аденоидов у детей зависят от того, насколько увеличилась глоточная миндалина, и насколько сильно она нарушает дыхание через нос. Возможны следующие симптомы:

• Постоянная заложенность носа. Из-за этого ребенок всегда дышит через рот, может жаловаться на сухость во рту
• Неприятный запах изо рта
• Ринорея – выделения из носа
• Кашель
• Носовые кровотечения
• Затрудненное дыхание и храп во время сна
• Гипоназальность голоса – недостаточный резонанс
• При длительном течении заболевания формируется так называемое аденоидное лицо: оно становится одутловатым и вытянутым, рот постоянно приоткрыт, верхняя челюсть сильно выступает вперед, а нижняя отвисает, формируется неправильный прикус, искривления зубов, такие дети чаще страдают кариесом.
• Нередко гипертрофия аденоидов сопровождается эпизодами среднего отита (воспаления в барабанной полости). Симптомы этого состояния: боль, чувство треска и хлопков в ушах, снижение слуха.
• К увеличению миндалины могут присоединяться острые синуситы – воспаление в придаточных пазухах носа. Они проявляются в виде боли, чувства давления в области лица.

Аденоидит (воспаление аденоидов) у ребенка в основном проявляется в виде кашля.

Это так называемый постназальный синдром: слизь из носа стекает по стенке глотки, раздражает ее и заставляет ребенка кашлять, преимущественно по ночам и утром. Одновременно беспокоит заложенность носа. Повышенная температура при аденоидах говорит о том, что происходит активный воспалительный процесс – это одно из проявлений острого аденоидита.

Кроме того, выделяют реактивные изменения в глоточной миндалине после перенесенной ОРВИ или на фоне аллергического ринита. Для детей 7–9 лет такая временная реакция тканей миндалин является естественной, если она не сопровождается осложнениями и не влияет на качество жизни.

По более обширному набору симптомов гипертрофию глоточной миндалины можно отличить от гипертрофии небных миндалин: во втором случае зачастую беспокоит только храп и затрудненное дыхание по ночам.

Классификация и стадии развития

Оценивая степень увеличения аденоидов у ребенка, врачи в России чаще всего используют классификацию, предложенную советским ЛОР-врачом, профессором А. Г. Лихачёвым. Он выделил три степени гипертрофии, в зависимости от того, насколько сильно увеличенная миндалина перекрывает хоаны – отверстия, соединяющие носоглотку с полостью носа:

• I степень: миндалина перекрывает хоаны на 1/3 высоты сошника;
• II степень: от 1/3 до 2/3 высоты сошника;
• III степень: более чем на 2/3 высоты сошника.

Обычно выраженные симптомы появляются не только при третьей стадии заболевания. Именно на симптомы, их тяжесть и то, насколько они снижают качество жизни ребенка, в первую очередь ориентируется врач, когда решает, нужно ли проводить хирургическое лечение.

Когда обращаться к врачу?

Если у ребенка появились симптомы, перечисленные выше, и особенно если они долго не проходят, нужно посетить врача. Обычно родители в первую очередь обращаются к педиатру, а уже он направляет к оториноларингологу (ЛОР-врачу).

Если после простуды у ребенка долго (до нескольких недель) сохраняются насморк и кашель – это может быть первым проявлением гипертрофии аденоидов.

Заниматься самодиагностикой не стоит, потому что увеличение глоточной миндалины зачастую сложно отличить по симптомам от других заболеваний. Нужно проводить дифференциальную диагностику с ОРВИ, аллергией, вазомоторным и гипертрофическим ринитом, острыми и хроническими риносинуситами, искривлением носовой перегородки, инородными телами в полости носа.

Точный диагноз поможет установить обследование, назначенное врачом.

Возможные осложнения

Гипертрофия аденоидов превращается в серьезную проблему, когда она вызывает некоторые осложнения. Возможные последствия аденоидов у детей:

• Хронические ушные инфекции развиваются из-за того, что увеличенная миндалина перекрывает глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы. В результате нарушается вентиляция и отток содержимого из барабанной полости, в ней скапливается жидкость, развивается воспаление или формируются рубцы между слуховыми косточками. В конечном счете это грозит сильным снижением или даже полной потерей слуха. Из-за тугоухости у ребенка может нарушиться развитие речи, возникают проблемы с обучением.
• Повторяющиеся синуситы – воспалительные процессы в придаточных пазухах носа.
• Синдром обструктивного апноэ сна – состояние, при котором ребенок храпит, и периодически на некоторое время у него останавливается дыхание. Из-за этого в крови падает содержание кислорода, такие дети часто просыпаются по ночам, а днем ходят сонные. В свою очередь, это может привести к поведенческим проблемам, ночному недержанию мочи, повышает риск развития синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ), депрессии. Редкие, но опасные осложнения синдрома обструктивного апноэ сна – легочная гипертензия (повышенное давление в кровеносных сосудах легких) и развитие легочного сердца (изменения в сердце из-за легочной гипертензии).
• Медленный набор веса или его потеря. Ребенок не может нормально питаться, потому что ему нужно постоянно дышать через рот или из-за болей, которые причиняет инфекционный процесс в миндалине.
• Головные боли, рассеянность, низкая успеваемость в школе, – причиной этих проявлений может стать хронический недостаток кислорода (гипоксия) в головном мозге из-за нарушения носового дыхания.
• Нарушение формирования лицевого черепа – мы говорили об этом выше, когда рассказывали про «аденоидное лицо».

Методы диагностики

Во время первого приема ЛОР-врач расспрашивает родителей о том, когда началось заболевание, чем оно могло быть спровоцировано, какими сопутствующими болезнями страдает ребенок, как со временем менялись симптомы, проводилось ли ранее лечение и приносило ли оно эффект.

Далее врач проводит осмотр полости носа (риноскопия), глотки (фарингоскопия), ушей (отоскопия) с помощью специальных инструментов.

Чтобы полноценно осмотреть глоточную миндалину и оценить ее размеры, выполняют эндоскопический осмотр (исследование носоглотки и полости носа) с помощью гибкого эндоскопа. Это наиболее эффективный метод диагностики. Современные аппараты позволяют обеспечивать высокую точность изображений и сохранять их в компьютере, проводить дифференциальную диагностику между гипертрофией аденоидов и другими заболеваниями.

В некоторых случаях при отсутствии специальной аппаратуры для проведения эндоскопии назначают компьютерную томографию придаточных носовых пазух, на которой врач может также оценить и состояние глоточной миндалины. 

Если имеется подозрение на аллергию, ребенка направляют на консультацию к иммунологу-аллергологу, при подозрении на инфекционный процесс – к врачу-инфекционисту. Если заболевание уже привело к нарушению формирования лицевого отдела черепа, необходима консультация врача-ортодонта. Чтобы выявить снижение слуха, проводят тональную пороговую аудиометрию и акустическую импедансометрию. При признаках экссудативного отита может быть проведена тимпанометрия – исследование, во время которого оценивают состояние барабанной полости и ее содержимое, а также подвижность барабанной перепонки.

Если родители говорят врачу, что ребенок периодически перестает дышать во время сна, то возникает подозрение на обструктивное апноэ сна. В таком случае врач, скорее всего, назначит исследование сна – полисомнографию. Во время этого исследования ребенок в течение ночного сна находится под наблюдением в клинике. Также может быть назначена рентгенография грудной клетки и определение уровня кислорода в крови.

Методы лечения

Консервативные (безоперационные) методы лечения применяют, когда есть признаки аденоидита. При острых и хронических бактериальных инфекциях назначают антибактериальные препараты. В настоящее время существуют специальные формы в виде спреев для носа. При аллергическом рините применяют капли или спреи для носа с глюкокортикостероидами, антигистаминные препараты. Перед тем как вводить в носовую полость лекарства, рекомендуется очищать ее препаратами морской воды или обычным физиологическим раствором в виде капель, спрея.

При неэффективности медикаментозной терапии и некоторых особых показаниях (их рассмотрим ниже) показано хирургическое лечение. Операция по удалению аденоидов называется аденотомией или аденоидэктомией. Нередко ее выполняют вместе с уменьшением небных миндалин – тонзиллотомией. Увеличение этих двух видов миндалин часто сочетается.

Подготовка к удалению аденоидов

Удаление аденоидов проводят в плановом порядке. Врач заранее назначает дату операции и выдает родителям список исследований, которые нужно пройти. Предоперационное обследование включает:

• общий анализ крови
• определение резус-фактора и группы крови
• исследование свертываемости крови
• биохимическое исследование крови
• общий анализ мочи
• рентгенографию грудной клетки
• анализы на инфекции: ВИЧ, гепатиты, сифилис
• ЭКГ
• Рентгенография органов грудной клетки

Также нужно получить консультацию у педиатра, кардиолога (при патологии со стороны сердца), посетить стоматолога и проверить зубы, залечить все больные. Родители должны заранее сообщить врачам, какими сопутствующими заболеваниями страдает ребенок, принимает ли он какие-либо лекарственные препараты, нет ли у него аллергических реакций.

Если у ребенка есть признаки ОРВИ, операцию придется отложить. Удалять аденоиды можно только после того, как полностью стихнет острый инфекционный процесс.

Так как вмешательство выполняется под общей анестезией, за несколько часов до него нельзя ничего есть и пить. Более подробные рекомендации даст лечащий врач.

Как проводят операцию?

В среднем удаление аденоидов у детей продолжается не более 30-45 минут. Его проводят под общим наркозом. Зачастую такое вмешательство можно провести одним днем: родители с утра привозят ребенка в клинику, дожидаются конца операции, а потом после пробуждения в тот же день забирают домой. Это вмешательство довольно простое и безопасное.

Существуют две основные разновидности аденоидэктомии:

• Классическая. Раньше была единственным доступным методом, сейчас применяется редко. Врач вводит в рот ребенка специальный инструмент, который называется аденотомом, и практически вслепую срезает миндалину.
• Эндоскопическая. Это современный золотой стандарт. Врач вводит в рот ребенка тонкий эндоскоп, и это обеспечивает хороший обзор. Аденоиды удаляют с помощью шейвера-микродебридера. Он позволяет аккуратно, очень точно отсекать ткань и сразу же ее отсасывать. Когда миндалина удалена, хирург еще раз осматривает результаты своей работы через эндоскоп, чтобы убедиться, что потоку воздуха больше ничего не мешает, а потом аккуратно производит гемостаз - прижигание подкравливающих областей.

Что нужно знать о восстановительном периоде?

После аденотомии ребенка могут беспокоить некоторые симптомы, не стоит их пугаться:

• Боль в горле может сохраняться от 7 до 10 дней. Обычно она несильная. Если же она доставляет дискомфорт и мешает есть, нужно обратиться к врачу, он назначит обезболивающие.
• Небольшое повышение температуры также может держаться несколько дней. К врачу нужно обратиться, если температура тела повысилась до 39° C и более, сопровождается тошнотой, рвотой, вялостью, уменьшением количества мочи, головной болью, напряжением затылочных мышц.
• Дыхание через рот и храп по ночам могут держаться еще 7 дней из-за отека тканей горла. Если дыхание сильно затруднено, нужно обратиться к врачу.
• Фибриновые налеты во рту. Они белого цвета и образуются на месте, где была отсечена миндалина. Налеты постепенно отделяются небольшими кусочками и могут выходить в течение 10 дней. При этом возможен неприятный запах изо рта. В это время ребенку нельзя позволять засовывать руки в рот и ковырять там. Если из носа или изо рта пошла ярко-красная кровь, нужно немедленно обратиться к врачу. Это говорит о том, что струпья отошли слишком рано.

Результат операции и возможные осложнения

Обычно операция проходит без осложнений, ребенок быстро восстанавливается, возвращается к привычной жизни, и его перестают беспокоить симптомы гипертрофии аденоидов. Основные риски и нежелательные явления, связанные с хирургическим лечением:

• неудовлетворительный результат операции, когда с помощью нее не получилось решить проблему заложенного носа, отита и пр.
• иногда впоследствии аденоиды снова начинают расти, и их нужно повторно удалять
• сильное кровотечение, в том числе в послеоперационном периоде из-за преждевременно отошедшего налета струпа
• стойкое изменение голоса (но в большинстве случаев этот эффект рассматривается не как осложнение, а как положительный результат – ведь прежде у ребенка был гипоназальный голос)
• инфекционные осложнения

Современные эндоскопические операции позволили существенно снизить риск некоторых осложнений.

Например, за счет хорошего обзора, высокой точности действий хирурга и применения электрокоагуляции риск серьезного кровотечения составляет всего 0,07%. 

Прогноз

Гипертрофия аденоидов относится к самокупирующимся заболеваниям. Обычно симптомы исчезают в подростковом возрасте, по мере того как лимфоидная ткань в глотке постепенно атрофируется. Однако, прежде чем ребенок вырастет, увеличенная миндалина может существенно снижать качество его жизни и привести к серьезным осложнениям. В таких случаях аденоиды лучше сразу удалить.

Профилактика

Специфической профилактики не существует: нет мер, с помощью которых можно было бы надежно предотвратить заболевание. Однако известно, что часто развитию гипертрофии аденоидов способствуют возбудители ОРВИ. Поэтому снизить риск можно, обучив ребенка банальным мерам профилактики:

• тщательно мыть руки после посещения улицы, общественных мест
• не притрагиваться к лицу грязными руками
• избегать скоплений людей во время сезонных эпидемий гриппа и простуды
• исключить контакты с больными людьми
• одним из вариантов профилактики может быть вакцинация от пневмококковой инфекции

Когда нужно удалять аденоиды?

К абсолютным показаниям к хирургическому лечению относят:

• Синдром обструктивного апноэ сна, протекающее в тяжелой или среднетяжелой форме. Степень тяжести определяют во время полисомнографии – она должна быть отражена в заключении. Если нет возможности провести исследование, то врач назначает операцию, когда родители жалуются, что ребенок храпит по ночам и постоянно вялый днем.

• Подтвержденные ортодонтические проблемы с прикусом
• Подозрение на малигнизацию (озлокачествление).

Кроме того, существуют относительные показания к операции:

• Экссудативный средний отит, который не проходит в течение трех месяцев и не поддается консервативной терапии.
• Рецидивирующие острые синуситы и острые средние отиты: возникавшие 3 раза и более в течение последних 6 месяцев или 4 раза и более в течение последних 12 месяцев. При этом с заболеванием не удается справиться с помощью медикаментозной терапии.
• Хронический синусит, который проявляется выраженными симптомами или при котором часто возникают обострения. Заболевание сильно снижает качество жизни ребенка, и оказались неэффективны 1–2 курса медикаментозной терапии.
• Стойкое выраженное нарушение дыхания через нос, которое сильно снижает качество жизни, приводит к нарушению формирования лицевого черепа.
• В некоторых случаях аденоиды нужно удалить для того, чтобы подготовить ребенка к другой, более серьезной операции.

Что нельзя после удаления аденоидов?

После выписки домой нужно придерживаться некоторых ограничений:

• в течение первых двух дней рекомендуется находиться дома
• в течение 3–4 дней: не посещать пляжи, бани, не перегреваться
• в течение 5–7 дней: есть только мягкую пищу без жестких кусков
• в течение 7 дней: не посещать людные места;
• в течение 10 дней: избегать переохлаждения
• в течение месяца: ограничить физическую активность, занятия спортом

Противопоказания к хирургическому лечению

К основным противопоказаниям к операции по удалению аденоидов относятся:

• ОРВИ и другие острые инфекционные заболевания
• серьезное нарушение свертываемости крови
• обострение аллергических состояний
• расщелины неба и губы – сперва нужно провести хирургическую коррекцию этих аномалий
• онкологические заболевания

Можно ли лечить аденоиды народными средствами?

Как мы рассказывали выше, безоперационные методы лечения вообще имеют весьма ограниченное применение при гипертрофии аденоидов. Если увеличенная глоточная миндалина превращается в реальную проблему, то ее обычно удаляют. К тому же, к области народной и альтернативной медицины по определению относят все те методы, эффективность которых не доказана ни в одном исследовании.

Пока родители применяют у ребенка с увеличенными аденоидами народные методы лечения, они в лучшем случае просто теряют время, а в худшем могут навредить. Не стоит заниматься самолечением, лучше поискать хорошего врача.

Главное

• Если глоточная миндалина увеличивается и превращается в проблему, то ее называют аденоидами. А если есть воспаление – говорят об аденоидите.
• Гипертрофия миндалин может быть вызвана как инфекционными, так и неинфекционными причинами. Специальных мер профилактики нет, нужно беречься от ОРВИ.
• Аденоиды постепенно атрофируются в подростковом возрасте, и их гипертрофия исчезает сама по себе. Но пока миндалина гипертрофирована, она снижает качество жизни и может привести к серьезным осложнениям. В таких случаях не стоит ждать, когда «пройдет само».
• Диагностикой и лечением увеличенных аденоидов занимаются ЛОР-врачи.
• Иногда применяют консервативные методы лечения: например, антибиотики при инфекциях, глюкокортикоиды и антигистаминные препараты при аллергии.
• При неэффективности консервативного лечения и наличии некоторых показаний проводят удаление аденоидов – аденотомию (аденоидэктомию). Эту операцию выполняют эндоскопическим способом, она быстрая и безопасная.
• Прогноз обычно благоприятный.

Источники:

1. Нагаева Т.А., Пономарева Д.А., Фурманова Е.А., Желев В.А., Михалев Е.В. Физическое развитие детей с патологией миндалин и аденоидов // Мать и дитя в Кузбассе, 2020
2. Алимова Н. Влияние аденоида на физическое развитие и иммунную систему детей // Общество и инновации, 2021
3. Борзов Е.В. Современные технологии хирургического лечения аденоидов у детей // Вестник Ивановской медицинской академии, 2005
4. Чучалин А.Г. Российский терапевтический справочник // ГЭОТАР-Медиа, 2005
5. Гельцер Б.И. Пропедевтика внутренних болезней // «Дальнаука», 2004
6. Борзов Е В. Аденоиды и аденоидиты у детей // ГЭОТАР-Медиа, 2011