Энтеровирус у детей

Для всех этих инфекций типична лихорадка, а остальные симптомы могут сильно различаться. Данная группа заболеваний весьма распространена, особенно среди детей младше 5 лет. Всплески заболеваемости приходятся на теплое время года.

Важно подчеркнуть, что в данной статье мы будем рассматривать только неполиомиелитные энтеровирусные инфекции. Полиовирус, который вызывает полиомиелит, тоже относится к этому роду возбудителей.

В 85% случаев энтеровирус у детей протекает бессимптомно.

В 12–14% случаев заболевание протекает с лихорадкой в легкой форме и по симптомам соответствует простуде, реже гастроэнтериту. В 1–3% случаев течение инфекции тяжелое. Риск сильнее всего повышен у маленьких детей и людей с иммунодефицитными состояниями. Энтеровирусы способны поражать сердце, нервную систему, печень, легкие, почки и другие органы.

Причины

Заболевание вызывают возбудители из рода энтеровирусов. На данный момент в этот род включены 15 видов, их обозначают буквами латинского алфавита: энтеровирусы A–L и риновирусы A–C. В свою очередь, внутри этих видов выделяют серотипы. Вирусы полиомиелита относятся к энтеровирусам C. Чаще всего, по данным Центров по контролю и профилактики заболевания США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), встречаются инфекции, вызванные энтеровирусами D68, A71 и вирусами Коксаки. Энтеровирус D68 обычно вызывает респираторные заболевания. Два других способны вызывать симптом «рука–нога–рот» (о нем поговорим ниже).

Чаще всего энтеровирусные инфекции распространяются как ОРВИ: воздушно-капельным путем (когда рядом разговаривает, кашляет, чихает больной человек), через немытые руки, загрязненные вирусами поверхности. Например, больной ребенок дотрагивается до лица, затем трогает игрушки, оставляет на них вирусы, а потом эти игрушки берет здоровый и заражается.

В некоторых случаях инфекция передается фекально-оральным путем, и тут тоже имеют значение немытые руки. Заразиться можно, употребляя пищу и воду, в которых находятся возбудители. Зараженный человек может распространять вирусы в течение нескольких недель, даже если у него нет симптомов.

Патогенез

Как мы упомянули выше, возбудитель попадает в организм через дыхательные пути или пищеварительный тракт. Вирусы проникают в клетки слизистой оболочки и размножаются в них. Затем они распространяются в регионарные лимфоузлы, местную лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта и продолжают размножение там, после чего возбудитель проникает в кровоток – развивается так называемая виремия. С током крови энтеровирусы распространяются в различные органы.

Инфекция может протекать по-разному. Иногда энтеровирус у ребенка размножается только в клетках слизистой оболочки пищеварительного тракта и не вызывает заболевания, а в других отмечается поражение разных органов.

Почему же так происходит? Современная наука объясняет это тремя причинами:

• у энтеровирусов довольно часто возникают мутации в генах, кодирующих белки оболочки вирусной частицы
• за счет этого существует множество генотипов вирусов, которые довольно сильно отличаются друг от друга
• разные генотипы возбудителей обладают способностью заражать клетки различных органов и тканей

Например, вирусы Коксаки часто размножаются в клетках слизистой оболочки глотки (герпетическая ангина), сердечной мышцы (миокардит), оболочках мозга (асептический менингит). Также они способны поражать надпочечники, легкие, плевру (тонкая оболочка, окружающая легкие), печень, поджелудочную железу. Эховирусы (ECHO) способны размножаться в клетках кожи (вирусная экзантема – возникает сыпь при энтеровирусе у детей), сердечной мышце, мозговых оболочках, печени (вызывают некроз – гибель ткани органа), надпочечниках, легких.

Сразу после заражения в организме срабатывают защитные механизмы. Сначала активируется неспецифический (врожденный) иммунитет. Вырабатываются различные воспалительные молекулы (цитокины), которые вызывают воспаление, приводят к гибели зараженных клеток, активируются фагоциты. Через 7–10 дней подключается адаптивный иммунитет: лимфоциты «знакомятся» с патогеном и начинают вырабатывать антитела, бороться с возбудителями. Это в конечном счете и обеспечивает выздоровление.

Симптомы

Зачастую инфекция протекает бессимптомно. Если же возникают симптомы энтеровируса у детей, то чаще всего они нетяжелые и напоминают обычную простуду:

• повышение температуры тела, жар, лихорадка
• боль в горле
• мышечные боли
• заложенность и выделения из носа
• кашель, чихание
• иногда возникает затруднение дыхания, тошнота и рвота, диарея

При таких проявлениях энтеровирусную инфекцию невозможно отличить от других ОРВИ. Обычно этого и не требуется: лечение проводится как при простуде, дополнительных мер не нужно, а выздоровление наступает самопроизвольно. Иногда возникает так называемый симптом рука–нога–рот. Появляются прозрачные беловатые волдыри и красные язвочки на слизистой оболочке ротовой полости, ладонях рук, подошвах ног. 

В зависимости от течения, выделяют несколько форм заболевания:

• Герпетическая ангина, или герпангина. Температура при энтеровирусе у детей в данном случае повышается до 39,0–40,5 °C, могут беспокоить боли в горле. Если осмотреть глотку, то ее слизистая оболочка будет красного цвета, на ней появляются мелкие папулы (возвышения) серовато-белого цвета, затем пузырьки, эрозии. При этой форме заболевания после выздоровления часто происходят рецидивы.
  
  
• Эпидемическая миалгия. В данном случае температура тела повышается до 39,0–40,5 °C. Беспокоит общая слабость, головные боли, боли в мышцах, тошнота. Боль усиливается при движениях, кашле, может быть мучительной, при этом ребенок сильно потеет. Чаще всего заболевание продолжается 3–7 дней, но может затягиваться до двух недель.
• Энтеровирусная экзантема. На фоне температуры, повышенной до 39,0–40,5 °C, возникает слабость, головные боли, боли в мышцах и горле. На теле появляется сыпь, напоминающая краснуху. Увеличиваются лимфоузлы на шее. Иногда возникает симптом рука–нога–рот.
• Малая болезнь («летний грипп»). Повышенная температура тела обычно держится меньше трех дней. Типичные проявления ОРВИ со стороны дыхательных путей возникают только у 2/3 больных. Беспокоит слабость, небольшая головная боль, могут быть боли в мышцах, животе, тошнота, рвота.
• Катаральная (респираторная) форма проявляется типичными признаками простуды: насморком, сухим кашлем, повышенной температурой тела.
• Энтеровирусная диарея протекает в виде гастроэнтерита. Ребенка рвет, его стул становится жидким, дефекации происходят 2–10 раз в сутки, ухудшается аппетит, температура тела повышается до 38,0–39,0 °C, язык становится обложенным. Живот может вздуться и стать болезненным во время ощупывания. При этом присутствуют и признаки ОРВИ.
• Эпидемический геморрагический конъюнктивит – поражение вирусом конъюнктивы глаз. Ребенок жалуется, что у него в глазах как будто что-то мешает, «засыпан песок». Повышается чувствительность глаз к свету, отмечается обильное слезотечение.
• Серозный менингит – поражение оболочек мозга. Проявляется в виде сильной головной боли. Ребенка часто рвет, но это не приносит облегчения. Повышается чувствительность к свету, звукам, прикосновениям. Иногда бывают судороги.
• Паралитическая (полиомиелитоподобная) форма чаще всего возникает у детей в возрасте 1–5 лет. Примерно в 1/3 случаев сначала беспокоят симптомы других форм ротавирусной инфекции: герпангины, «летнего гриппа», катаральной формы. Затем возникают парезы: слабость и снижение тонуса мышц ног, хромота, подгибание колен, провисание стопы. Этот симптомокомплекс называют «утренней хромотой». Обычно такие проявления проходят быстро и без последствий.
• Энцефалиты и менингоэнцефалиты по проявлениям напоминают серозный менингит. Иногда при этом нарушается сознание, возникают судороги, симптомы, связанные с нарушением работы тех или иных нервов.
• Перикардиты и миокардиты развиваются в основном после перенесенной респираторной формы и проявляется болью в области сердца. 

Особенности энтеровирусных инфекций у маленьких детей

Энтеровирус у грудничка часто протекает в более тяжелой форме, чем в более старшем возрасте. Грудным детям нередко требуется лечение в стационаре.

Особенности энтеровирусной инфекции во время беременности

Женщина может передать энтеровирусную инфекцию ребенку во время беременности. Намного чаще заражение от больной матери происходит непосредственно во время родов или сразу после появления малыша на свет. Вероятность заражения зависит от особенностей конкретного вируса (его серотипа), способа передачи возбудителя, от того, насколько хорошую защиту успели обеспечить для ребенка материнские антитела.

Если женщина перенесла инфекцию во время беременности, это грозит рождением ребенка с пороками в разных органах:

• тетрада Фалло: сужение выхода из правого желудочка сердца, легочного ствола и/или легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, отхождение аорты от правого желудочка (вместо левого в норме), утолщение стенки левого желудочка
• атрезия аорты – перекрытие просвета ее участка
• атрезия трехстворчатого клапана, который находится между правым предсердием и желудочком
• врожденные пороки мочеполовой системы
• врожденные пороки пищеварительной системы

Также из-за энтеровируса у матери у новорожденного может развиться тяжелая инфекция центральной нервной системы.

К какому врачу обращаться?

Лечением энтеровирусных инфекций у детей занимаются педиатры, инфекционисты. Так как зачастую заболевание протекает в виде ОРВИ, родители чаще всего обращаются в первую очередь к педиатру. При необходимости он назначает консультации других профильных врачей-специалистов.

Немедленно обратиться за медицинской помощью (если ребенку очень плохо – вызвать «скорую помощь») нужно в следующих случаях:

• очень высокая температура тела, сопровождающаяся сильной слабостью и вялостью, или любая повышенная температура, которая сохраняется очень долго (более нескольких дней)
• затрудненное дыхание, одышка
• проявления инфекции у ребенка младше 3 месяцев
• инфекция у ребенка с иммунодефицитным состоянием
• поражение глаз, которое сопровождается нарушением зрения
• на фоне инфекции у ребенка появились признаки обезвоживания: уменьшение количества мочи, вялость, сильная слабость, плач без слез, сухость во рту, запавшие глаза – риск такого состояния наиболее высок при длительной лихорадке, частой рвоте, диарее.

Методы диагностики

Чаще всего энтеровирусные инфекции протекают в легкой форме, и в таких случаях не предусмотрено специальной диагностики. Врач диагностирует ОРВИ и лечит ее как обычную простуду. Ограничиваются лишь общими анализами мочи и крови.

Анализы для выявления возбудителя проводят, когда заболевание протекает в тяжелой форме. Энтеровирусы можно выявить следующими способами:

• Иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) помогают обнаружить антитела к вирусам в сыворотке крови. Их выполняют на 4–5-й дни болезни и повторяют на 14-й день. Энтеровирусную инфекцию диагностируют, если титр антител нарастает в четыре раза и более.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) помогает выявить генетический материал вирусов. 

• Обычно исследуют мазки из носоглотки или кал.
• Дополнительно может быть проведен иммунохроматографический анализ кала на энтеровирусы.

Другие методы диагностики назначают по показаниям, когда есть подозрения на осложнения инфекционного процесса:

• Электрокардиография (ЭКГ) помогает выявить признаки воспаления в сердечной мышце – миокардита.
• УЗИ сердца (эхокардиография) также применяется при подозрении на поражение сердца.
• Рентгенографию грудной клетки проводят при подозрении на пневмонию.
• КТ и МРТ головы показаны при признаках менингитов, менингоэнцефалитов и энцефалитов, нарушения кровоснабжения головного мозга.
• Во время УЗИ оценивают размеры и состояние печени, почек, селезенки.

Все эти исследования сразу, «на всякий случай», проходить не стоит. Их назначает врач, если обнаруживает соответствующие симптомы.

Методы лечения

Эффективных противовирусных средств для лечения энтеровирусной инфекции не существует. Есть некоторые разработки, но все они находятся на стадии испытаний и не нашли применения в клинической практике.

При легком течении инфекции показаны лишь меры, направленные на улучшение состояния ребенка:

• обильное питье
• диета при энтеровирусе у детей предусматривает стол №15 – фактически это обычное полноценное питание, которое назначают всем пациентам, когда не показана какая-либо специальная диета
• чтобы сбить высокую температуру (38,5 °C и выше) и уменьшить боли, применяют препараты из группы НПВС: например, ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен
• глюкокортикостероиды и антигистаминные («противоаллергические») средства не применяют, потому что в исследованиях не доказана их польза при энтеровирусной инфекции
• если заболевание сопровождается заложенностью носа, то можно применять капли и спреи для носа с физраствором или препаратами из морской воды, также облегчить этот симптом помогают увлажнители воздуха

В случае возникновения бактериальных осложнений применяются антибактериальные препараты. Антибиотики нужно принимать строго по назначению врача и в соответствии с предписанным графиком.

Лечение в стационаре необходимо только в некоторых случаях:

• если заболевание протекает в тяжелой форме
• если развились осложнения
• если инфекция диагностирована у беременной женщины
• если больного невозможно изолировать дома и он с высокой вероятностью заразит других людей

Прогноз

Прогноз чаще всего благоприятный – энтеровирусные инфекции относятся к самокупирующимся заболеваниям. Неблагоприятные исходы в основном отмечаются у новорожденных детей, а также у детей более старшего возраста, у которых инфекция привела к энцефалиту, миокардиту.

В очень редких случаях энтеровирусная инфекция приводит к синдрому Гийена-Барре – заболеванию, при котором иммунная система начинает работать неправильно и поражает периферические нервы в организме. Есть также данные о том, что некоторые энтеровирусы особенно вирус Коксаки В, способствуют развитию сахарного диабета I типа. Например, во время экспериментов на мышах ученые обнаружили, что эти вирусы способны поражать клетки поджелудочной железы. Окончательно разобраться в этом вопросе пока еще не удалось.

Есть некоторые исследования, посвященные связи между перенесенными энтеровирусными инфекциями и повышенным риском инфаркта миокарда в будущем. Но и тут пока не получено достоверных результатов.

Профилактика

Единственная энтеровирусная инфекция, против которой предусмотрена специфическая профилактика – полиомиелит. Соответствующая вакцинация включена в национальные календари профилактических прививок России и других стран. Что касается других возбудителей, то профилактика энтеровируса у детей предполагает бытовые меры, как и при других ОРВИ, кишечных инфекциях:

• Тщательное мытье рук с мылом после посещения улицы и общественных мест. Намыливать руки нужно не менее 20 секунд – это помогает уничтожить вирусы
• Нельзя прикасаться к лицу немытыми руками
• Избегание контактов с людьми, у которых есть симптомы инфекции
• Кипячение воды, тщательная термическая обработка пищи
• Тщательное мытье игрушек и других предметов, которые дают маленьким детям
• Если дома находится больной, то помещения нужно тщательно проветривать и регулярно проводить в них влажную уборку

Главное

• Энтеровирусные инфекции вызывает большая группа вирусов. Они способны поражать разные органы и вызывать разные симптомы.
• Существует несколько форм заболевания. Чаще всего инфекция протекает бессимптомно или в виде ОРВИ.
• Заражение происходит примерно теми же путями, что и при ОРВИ.
• Чаще всего энтеровирусную инфекцию нельзя отличить по симптомам от других видов ОРВИ, и этого не требуется. Специальные анализы назначают только по показаниям.
• Лечение чаще всего проводится так же, как при обычной простуде. Специальной противовирусной терапии не существует. Этиотропная терапия в виде антибиотиков показана только при бактериальных осложнениях.
• Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Наиболее опасны осложнения в виде поражения головного мозга и его оболочек, сердечной мышцы.

1. Elana Pearl Ben-Joseph, MD. Enterovirus Infections. //Nemours KidsHealth, September 2022
2. Virus Taxonomy: 2022 Release
3. Диета «15 стол» - Таблица «Что можно и что нельзя» // Санатории России, 28.11.2019
4. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.