Системная красная волчанка у детей

Системная красная волчанка у детей до 18 лет возникает в 1 из 6-7 случаев и характеризуется более агрессивным течением. Нарушения связаны с гормональным дисбалансом в период полового созревания и детородный период и крайне редко встречается у пациентов дошкольного возраста.

Почему развивается аутоиммунное заболевание?

Патогенез системной красной волчанки связан с влиянием внешних факторов у предрасположенных юношей и девушек на иммунитет. Причины системной красной волчанки связаны с генетическими особенностями, и с влиянием среды.

Организм перестает распознавать родные клетки как безопасные, воспринимает их как чужие и производит специальные молекулы для уничтожения. Предрасположенность к развитию СКВ передается по наследству от родителей к детям, повышая риск заболеть. Об этом свидетельствует более высокая частота болезни среди близнецов. Также выявлены гены, носительство которых повышает риск заболеть. Обнаружено, что у ближайших родственников больных системной красной волчанкой могут обнаруживаться положительные антитела, как при волчанке. Однако, вероятность заболевания не 100%: среди близнецов риск заболеть не выше 50% в случае, если один из них страдает СКВ. 

Начало патологического процесса провоцируют изменение гормонального фона в пубертатный период, во время беременности и родов, сильные эмоциональные переживания, инсоляция, воздействие вирусов и некоторых медикаментов. 

Известно, что женские половые гормоны – эстрогены, стимулируют производство аутоантител – белков, направленных против собственных клеток.

Ультрафиолетовое излучение способно изменять свойства ДНК клеток кожи и вызывать аутоиммунные реакции у предрасположенных людей. В результате развивается сильнейшая реакция организма, направленная против компонентов ядра клетки. Производимые белки – аутоантитела в виде комплексов с антигенами откладываются в стенках сосудов и вызывают повреждение и нарушение кровотока.

Такое воздействие проявляется воспалительным процессом в органах и нарушением их работы.

Каковы основные проявления?

Симптомы системной красной волчанки появляются внезапно и ярко или медленно, в течение месяцев. Первые общие жалобы -  утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, снижение аппетита, лихорадка, раздражительность. Со временем у детей определяются нарушения состояния и работы органов. 

У 8 из 10 детей на коже возникает сыпь, чувствительная к воздействию солнца. У каждого второго пациента в самом начале болезни на скулах и переносице отмечается симметричное покраснение в форме бабочки. 

Краснота может распространяться на кожу лба, ушей, подбородка, зону декольте. Покраснение может быть от нежно-розового до ярко-красных плотных элементов, но всегда усиливается при воздействии ультрафиолетового излучения. Одним из вариантов сыпи являются плотные красноватые чешуйчатые элементы, с яркими красными краями и светлые в центре,  оставляющие после себя рубцы. 

На коже рук и ног может возникать точечная сыпь, не исчезающая при надавливании - кровоизлияния.  Это связано как с нарушением свертывания крови, снижением числа тромбоцитов, так и с воспалением стенок сосудов. Характерным признаком становятся носовые кровотечения носовые или обильные менструации у девочек. 

Алопеция – истончение и выпадение волос, что приводит к гнездному и диффузному облысению, очень типично для СКВ. Может наблюдаться выпадение волос и ресниц.

У 1 из 3 детей встречается поражение слизистых оболочек: красные отечные пятна, иногда с ранкой посередине, в полости рта: на щеках, деснах, небе. Воспаление губ – хейлит – выглядит как отек, покраснение, трещины губ, иногда с ранками-язвочками, наличие яркого ободка каймы.

Васкулит – воспаление стенок сосудов приводит к нарушению кровотока, кровотечениям и тромбозам. 

Васкулит сосудов кожи определяется как сетчатая синеватая сеть на голенях и бедрах, усиливающаяся на холоде и при волнении – ливедо. О нарушении кровотока в мелких сосудах, их спазмировании свидетельствует синдром Рейно: изменение цвета кончиков пальцев при воздействии холода, от красного до синеватого, часто в сочетании с болью.

К другим симптомам патологии относят отек и болезненность суставов. Чаще беспокоят мелкие суставы кистей и стоп, реже – коленные, локтевые, плечевые сочленения. В большинстве случаев артрит не приводит к разрушению хряща или кости, образующих сустав, и проходит бесследно в самом начале лечения.

Боль в мышцах в покое и при нажатии встречается у 30-40% больных детей.

У каждого второго пациента возникает воспаление оболочек, покрывающих внутренние органы – серозит. Воспаление оболочки, покрывающей легкие, называется плевритом и приводит к боли в груди при дыхании, сухому кашлю.

Повреждение сердца при СКВ сопровождается болью в груди, одышкой, нарушением ритма и затрагивает любой из трех слоев: перикард, миокард, эндокард.

Наиболее опасным и трудным для диагностики является повреждение легких.

Острый волчаночный пневмонит наблюдается при высокой активности болезни, проявляется сухим кашлем и затруднением дыхания. Легочное кровотечение и тромбоэмболия легочных артерий встречаются крайне редко, развиваются быстро, начинаются с сухого кашля и за считанные часы могут привести к летальному исходу.

Для подростков характерны изменения со стороны центральной нервной системы: от головной боли, нарушений поведения и настроения, до инсультов. Первым симптомом болезни может стать депрессия. Острые психотические состояния сопровождаются слуховыми и зрительными галлюцинациями. 

Нарушение работы почек проявляется отеками стоп, лодыжек, мягких тканей вокруг глаз, артериальной гипертензией, изменениями в анализах мочи. Начальные проявления незаметны и выявляются только при обследовании: увеличение уровня белка и эритроцитов в моче. 

Как диагностируют СКВ?

Для постановки диагноза системной красной волчанки врачу необходимо подробно изучить историю болезни, осмотреть пациента, провести анализ и оценку имеющихся признаков и исключить похожие болезни. Доктор учитывает как клинические, например, сыпь или отеки, так и лабораторные параметры.

К симптомам, которые оценивают, относятся:

• Лихорадка выше 38С
• Изменение числа клеток крови. Для этой болезни характерно уменьшение количества, тромбоцитов, эритроцитов. Разрушение красных кровяных клеток – эритроцитов - называется гемолизом и приводит к анемии. Это состояние опасно уменьшением способности крови доставлять кислород к клеткам. Снижение количества лейкоцитов называется лейкопенией и чревато развитием тяжелых инфекций. Уменьшение числа кровяных пластинок, тромбоцитов, называют тромбоцитопенией. Тромбоциты участвуют в свертывании крови. При падении уровня тромбоцитов у пациентов на коже возникают синяки и кровоизлияния. Опасными осложнениями являются кровотечения из желудка, кишечника, инсульты, инфаркты сердца, легких и почек.
• Судороги, депрессия, острое психотическое состояние
• Сыпь на скулах и спинке носа, по виду напоминающая крылья бабочки.
• Чрезмерная чувствительность кожи к солнцу (фотосенсибилизация)
• Округлая плотная сыпь с чешуйками на поверхности, которая возвышается над кожей (дискоидная). Элементы образуются на лице, коже под волосами, груди, сопровождается облысением и заживлением с образованием рубчиков.
• Язвы в полости рта и носа.
• Облысение, выпадение волос и ресниц

• Поражения суставов (артрит)
• Воспаление оболочек легких или сердца (плеврит, перикардит)
• Поражение почек (нефрит)
• Иммунологические нарушения. 

Положительные тесты на антитела указывают на то, что иммунитет создает специальные белки против структур собственных клеток. О течении аутоиммунного процесса свидетельствует наличие антифосфолипидных антител, антител к двуспиральной ДНК, к Sm-антигену, антинуклеарного фактора. Антинуклеарный фактор – группа белков, которые направлены против ядра клетки. Положительный антинуклеарный фактор встречается у большей части пациентов, однако, положителен и при других болезнях, и даже у 5-10% здоровых людей. Снижение уровня С3 и С4 белков комплемента говорит об их расходовании из-за аутоиммунного процесса.

Когда врачу неясен диагноз или нужно определить тип и степень поражения органа, применяют биопсию. Это метод взятия небольшого кусочка тканей и изучения его под микроскопом. Обычно исследуют участок кожи или почки. Биопсия помогает определиться с характером поражения и наиболее эффективным методом лечения.

Исследования, которые направлены на оценку состояния внутренних органов, включают биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. Поскольку мишенью иммунитета становится любой орган, объем обследований бывает достаточно большим.

Активность болезни определяет дальнейшую тактику лечения.

• Высокая активность: выраженная лихорадка, повреждение внутренних органов (нефрит с  нарушением функции, перикардит, плеврит, поражение нервной системы), СОЭ более 45 мм/ч, высокий титр антител
• "Волчаночный криз" – недостаточность функции какого-либо органа на фоне высокой активности процесса
• Умеренная активность: лихорадка невысокая, поражение суставов, кожи или почек без нарушения функции, СОЭ 25-44 мм/ч, антитела в умеренном титре.
• Низкая активность: общее состояние не нарушено, неяркие проявления кожного и суставного синдромов, изменения в работе внутренних органов определяются только инструментально, лабораторные показатели мало изменены.

Как лечат заболевание?

На сегодняшний день целью лечения системной красной волчанки является прекращение воспаления и предотвращения осложнений, в том числе необратимых.

Поскольку невозможно повлиять на причину системной красной волчанки, терапия направлена на то, чтобы остановить воспалительный процесс.

Существует несколько групп лекарств, которые используют, чтобы помочь ребенку. В начале болезнь обычно очень активна и требуется назначение сразу нескольких медикаментов в высоких дозах, чтобы остановить повреждение В дальнейшем, при условии успешного лечения, число препаратов и дозы уменьшаются.

Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, мелоксикам, нимесулид, применяют при боли в суставах.

Противомалярийные препараты, гидроксихлорохин и хлорохин, показаны всем пациентам с системной красной волчанкой и особенно эффективны при поражении кожи и низкой активности болезни. Гидроксихлорохин уменьшает число рецидивов и защищает внутренние органы от повреждений в дальнейшем.

Кортикостероиды, такие как преднизолон или метилпреднизолон, - основные медикаменты для лечения СКВ, их используют, чтобы остановить патологический процесс и подавить воспаление. Доза препарата зависит от агрессивности течения системной красной волчанки и повреждения жизненно важных органов. В первые недели или месяцы обычно необходим ежедневный прием больших доз глюкокортикоидов, в дальнейшем число таблеток уменьшают. Длительность применения и скорость снижения дозы зависят от тяжести течения болезни и поражения жизненно важных органов. Высокие дозы преднизолона или метилпреднизолона используют для лечения тяжелой гемолитической анемии, поражения центральной нервной системы и почек. Общее самочувствие и состояние улучшается уже через несколько дней лечения. После того как патологический процесс взят под контроль, начинают постепенное снижение дозы глюкокортикоидов – до минимальной, которая останавливает воспаление. Чрезвычайно важно, чтобы снижение дозы происходило под строгим контролем врача в связи с высоким риском обострения и развития осложнений. При легком течении болезни для поддержания ремиссии достаточно противомалярийных препаратов и глюкокортикоидов в низких дозах. Когда болезнь протекает в тяжелой форме, назначают иммунодепрессанты.

К иммуносупрессантам относят метотрексат, микофенолата мофетил и циклофосфамид. Их эффект связан с подавлением патологической иммунной реакции и, соответственно, воспаления. Выбор препарата определяется тем, какие органы поражены и насколько агрессивно протекает болезнь. Микофенолата мофетил применяют при поражении почек, метотрексат – при воспалении суставов и кожи.

Для усиления эффекта терапии применяют плазмаферез в сочетании с терапией циклофосфамидом или внутривенным введением высоких доз глюкокортикоидов. Суть этого метод лечения заключается в очистке крови от аутоантител – белков, вызывающих воспаление.

Генно-инженерные биологические препараты назначает в случаях тяжелого течения болезни, когда другие методы неэффективны либо не могут быть применены. Эти лекарства блокируют действие только одной молекулы или клетки, играющей важнейшее значение в механизме болезни. Лекарствами, которые направлены против В-лимфоцитов, являются ритуксимаб и белимумаб. Их вводят только в специализированном стационаре.

Поскольку при системной красной волчанке возникает нарушение кровотока в сосудах, врач назначает лекарства, разжижающие кровь или улучшающие движение крови по мелким сосудам.

Прогноз

В детском возрасте исход определяется нарушением функции жизненноважных органов, последовательностью выполнения врачебных рекомендаций. У мальчиков, как правило, течение агрессивнее, и прогноз хуже.

Результат лечения значительно улучшается, если препараты назначены рано и в достаточной дозе, а терапия проводится последовательно, без необоснованных отмен и перерывов.

При ранней диагностике и длительном лечении 5-летняя выживаемость составляет 95-100%.

Болезнь может оставаться активной в течение длительного периода или обостряться под влиянием провоцирующих факторов, в периоды гормональной перестройки.

Патологический процесс с поражением только кожи или низкой активностью можно длительно контролировать без прогрессирования.

Профилактика

Предотвратить начало болезни невозможно. К мерам общей профилактики относят ограничение пребывания под открытыми солнечными лучами, отказ от использования иммуностимуляторов, раннее выявление и лечение инфекций. Заболевший ребенок должен соблюдать рекомендации, чтобы не спровоцировать обострение и прогрессирование болезни. Важными факторами профилактики обострения являются длительное непрерывное индивидуально подобранное лечение,  защита от ультрафиолетового излучения, физических и психоэмоциональных перегрузок, инфекций.

Для сохранения высокого качества жизни и достижения лучшего результата при появлении у ребенка симптомов красной волчанки необходима немедленная консультация ревматолога.

Литература